最新：PET技術(shù)與卵巢癌的診治策略（全文）

1、最新：PET技術(shù)與卵巢癌的診治策略(全文)FDG-PET已經(jīng)是腫瘤診治中一個(gè)相當(dāng)完善的非侵入性影像學(xué)工具。PET/CT將PET和CT組合，與CT和MRI等常規(guī)檢查相比，有顯著的優(yōu) 勢；因?yàn)樗瓤梢燥@示解剖結(jié)構(gòu)以精確定位腫瘤，又能同時(shí)顯示腫瘤的功 能和治療過程中狀態(tài)的改變。PET/CT可顯著提高多種腫瘤的診斷精確率， 并對患者的治療策略有較大影響，包括：診斷、分期、治療方案的調(diào)節(jié)和 再分期等。在這篇文章中，我們對PE在卵巢癌中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。一、PET/CT用于盆腔腫物的初步檢查目前盆腔腫物的診斷主要依靠婦科檢查、腫瘤標(biāo)志物、B超、CT和MRI 等影像學(xué)檢查。B超是卵巢癌最初的篩查手段，但是

2、準(zhǔn)確度有欠缺。CA125 經(jīng)常被用作早期檢測。但CA125不是卵巢癌特異性的標(biāo)志物，對體積小 的病變也并不敏感。許多作者比擬了 FDG-PET/CT在卵巢癌的初篩和盆腔 良惡性腫物中的鑒別作用1-3,顯示PET/CT對盆腔良惡性腫瘤的鑒別有 一定優(yōu)勢。Nam等4回顧性分析了 133例盆腔腫瘤患者中PET/CT、CT、 MRI和B超的影像表現(xiàn)。其發(fā)現(xiàn)PET/CT鑒別良惡性腫瘤的準(zhǔn)確度(92.1%) 顯著高于盆腔B超(83.0%)和CT或者磁共振(74.9% 1Castellucci等1發(fā)現(xiàn)：PET/CT鑒別盆腔腫物良惡性的敏感度、特異度、 陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為87%, 100%,

3、 81%, 100%和92% ,對于B超初篩和CT分期都有良好的輔助價(jià)值。但是，F(xiàn)DG-PET/CT并未被推薦應(yīng)用于卵巢惡性腫瘤的篩查或者診斷。 PET/CT在診斷惡性程度低的腫瘤或早期腺癌、小腫瘤或細(xì)胞密度較小的 交界性腫瘤方面并不敏感。而且其在診斷膿腫、輸卵管積水、成熟性囊性 畸胎瘤和纖維瘤等良性腫物方面有假陽性。FDG攝取也可見于子宮內(nèi)膜異 位癥，而卵巢是子宮內(nèi)膜異位癥最主要的累及器官5。PET-CT如果結(jié)合絕經(jīng)病史或者血漿CA125的升高，其診斷特異度可相應(yīng) 提高。在Risum等3的回顧性研究中,101名CA125升高并B超發(fā)現(xiàn) 卵巢腫物的婦女進(jìn)行PET-CT檢查；PET/CT的敏感度

4、和特異度分別為100% 和92%0因此，PET/CT在確認(rèn)臨床高度可疑或者高危的手術(shù)病例可能扮 演更重要的作用1。二、PET-CT用于卵巢癌的分期初次診斷時(shí)準(zhǔn)確分期有助于給予患者適當(dāng)?shù)闹委?，其對預(yù)后的重要性不言 而喻。對于婦科惡性腫瘤的初次分期，MRI和CT被認(rèn)為是評估盆腹腔病 灶的最有效的診斷工具；高分辨率的MRI,可以很好顯示腫瘤局部侵犯及 與臨近組織的關(guān)系，可能仍然是初次腫瘤分期最好的影像學(xué)工具。盡管有 數(shù)篇報(bào)道顯示了 FDG-PET/CT對卵巢癌分期的作用6,7,但是其對卵巢 癌臨床分期的作用仍存在爭議。一般認(rèn)為，PET/CT對沒有淋巴結(jié)或者遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移的早期卵巢癌的分期價(jià)值有限；其對常

5、規(guī)分期方式是重要的補(bǔ)充, 但是起不了替代作用2。PET/CT對有進(jìn)展期疾病的卵巢癌患者分期有良好的診斷價(jià)值，可以為盆 腔外病灶的性質(zhì)判斷上提供有效信息，如腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鎖骨上 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和肌肉轉(zhuǎn)移等。Nam等4 回顧性研究了 91例術(shù)前分期的患者；16%的患者PET/CT可發(fā)現(xiàn)超出盆 腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；另外，他們在5例患者中發(fā)現(xiàn)第二腫瘤（包括甲狀腺癌、 乳腺癌和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 這顯示了 PET/CT對卵巢癌患者的輔助診 斷價(jià)值。FDG-PET/CT在判斷腫瘤患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面優(yōu)勢較明顯。CT和MRI 也廣泛應(yīng)用于評估淋巴結(jié)，但是它們無法精確充分評估淋巴結(jié)

6、轉(zhuǎn)移；而且 由于可評估淋巴結(jié)的直徑一般小于10mm，它們的敏感度較低。而PET/CT 可診斷5-9mm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。Yuan等9的Meta分析匯總了 18個(gè) 臨床研究的882例卵巢癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)。PET/CT或者PET診斷 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為73.2%，特異度為96.7% ;相應(yīng)的CT分別為43% 和95% , MRI分另！為55%和88%O可見,PET/CT用于判斷淋巴結(jié)性質(zhì) 優(yōu)于傳統(tǒng)的影像診斷技術(shù)。三、PET-CT用于卵巢癌的復(fù)發(fā)監(jiān)測復(fù)發(fā)病灶的檢測和精確定位是卵巢癌治療的關(guān)鍵問題之一。PET/CT在檢 測復(fù)發(fā)或殘留病灶方面與CT或MRI比照具有高敏感度和高特異性。但是PET/CT

7、在囊性、粘液性、低惡性或者小腫瘤的檢測中可能有假陰性結(jié)果。 放化療后的病灶由于FDG攝取降低，也可能導(dǎo)致假陰性。同時(shí)，在治療 后的患者淡癥和感染可能導(dǎo)致假陽性的PET/CT結(jié)果。雖然有這些缺乏, 但是PET/CT在檢測復(fù)發(fā)時(shí)還是優(yōu)于MRI或者CT的。PET/CT在一次檢 查中可以顯示除腦部外的全身的病變；在腫瘤標(biāo)志物上升而其他影像學(xué)檢 測顯示陰性或者可疑時(shí)，其診斷價(jià)值更大。許多研究都指出了 PET/CT對診斷卵巢癌復(fù)發(fā)的價(jià)值10-12。當(dāng)金標(biāo)準(zhǔn)為 包括影像學(xué)在內(nèi)的臨床隨訪時(shí),PET/CT的診斷價(jià)值非常高，敏感度為 79-97% ,特異度為 80-97%,準(zhǔn)確度為 85-95%llz13-150

8、 Gu 等12行 Meta分析發(fā)現(xiàn):PET/CT診斷卵巢癌復(fù)發(fā)的敏感度為91%特異度為88% , 均優(yōu)于CT（敏感度79% ,特異度84% ）或MRI （敏感度75%，特異度 78%四、PET-CT用于卵巢癌的治療目前，常規(guī)影像檢查通常通過分析腫瘤尺寸的變化而評估腫瘤對治療的反 應(yīng)。但是，CT和MRI對于初次治療效果的評估只有有限的診斷價(jià)值，因 為需要時(shí)間而使解剖形態(tài)變得顯著。但是代謝變化常先于腫瘤形態(tài)學(xué)變化, 因此PET/CT能夠更早反映治療反響。PET能夠早期發(fā)現(xiàn)腫瘤對治療的無 反響狀態(tài)，從而顯著減少無效治療。Avril等16發(fā)現(xiàn)：卵巢癌行新輔助化 療3周期后，病灶SUV(standard

9、 uptake value ,SUV)值降低55%以上的 患者生存時(shí)間為38.3月，無反響患者為19.7月；PET SUV值的變化與患 者預(yù)后顯著相關(guān)。PET/CT可通過監(jiān)測治療反響，改進(jìn)患者的治療策略。Risum等17分析 了 152例IHC/IV期卵巢癌患者的預(yù)后因素，單因素分析顯示：不完全減 瘤、胸腔積液、已絕經(jīng)、WHO狀態(tài)評分2、PET/CT分期IV期和大腸系 膜種植是顯著的預(yù)后因素。因此，作者建議：行PET/CT檢查的卵巢癌患 者,具以下指證可轉(zhuǎn)而接受新輔助化療，包括：PET / CT IV期，胸腔積 液,和PET陽性的大腸腸系膜種植。Chung等18發(fā)現(xiàn)：可疑復(fù)發(fā)而接 受PET/C

10、T檢查的卵巢癌患者中，依靠PET/CT檢查結(jié)果而導(dǎo)致臨床決策 改變的比例約為24.7%。PET/CT也被用于指導(dǎo)復(fù)發(fā)卵巢癌的手術(shù)切除或放射治療。Bristow等13 報(bào)道：22名CA125升高，而CT診斷陰性或者可疑的卵巢癌患者，行 PET/CT檢查并手術(shù)探查。18例患者最終發(fā)現(xiàn)有21cm的復(fù)發(fā)病灶，其中 13名患者到達(dá)滿意減滅PET/CT在預(yù)測有21cm病灶的敏感度為81.8% , 陽性預(yù)測值為93.8%。作者指出PET/CT在腫瘤標(biāo)志物升高而CT檢查陰 性或者可疑的患者中具有高靈敏度和高陽性預(yù)測值，可以用于篩選潛在可 切除的病例。Ebina等19指出：PET或PET/CT有助于篩選之12月

11、的復(fù) 發(fā)患者進(jìn)行適宜的卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，可有效防止開腹后發(fā)現(xiàn)腫瘤為 粟粒狀播散的情況。杜雪蓮等20應(yīng)用PET/CT指引58例復(fù)發(fā)卵巢癌放療 靶區(qū)的勾畫，發(fā)現(xiàn)：于CT相比，PET/CT可發(fā)現(xiàn)隱匿的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和更廣 泛的腫瘤轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致1。%的患者靶區(qū)改變依靠PET/CT進(jìn)行靶區(qū)勾畫， 可改善患者的治療反響率(CR: 64.3% vs. 46.7%;PR: 25.0% vs. 13.3% ), 并可有效改善患者的3年生存率(34.1% vs. 13.2%)0五、PET/MRI與卵巢癌不同示蹤劑已應(yīng)用于提高PET的診斷準(zhǔn)確性，但多處于實(shí)驗(yàn)階段或者效果 待明確，如18F-C-SNAT和18F-FLT21,22O PET/MRI已在婦科腫瘤初 步應(yīng)用。MRI可以提供更高的軟組織分辨率，可以提供功能MRI成像等 選擇，并減少受輻射劑量等，有可能成為PET成像的重要補(bǔ)充23。 Beiderwellen等24對19例女性患者盆腔復(fù)發(fā)腫瘤行PET/MRI檢查發(fā) 現(xiàn)：PET/CT和PET/MRI對盆腔復(fù)發(fā)腫瘤具有類似的高診斷價(jià)值；在良惡 性腫物的鑒別中，PET/MRI可以提供更高的診斷信心。鑒于MRI具有更 小的受照射劑量和更好的良惡性腫物鑒別，PET/MRI可能替代PET/CTO Queiroz等25通過對26例進(jìn)展