急性心肌梗死的救治與護理

1、急性心肌梗死的救治與護理一、定義心肌梗塞是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌持久而嚴(yán)重的缺血導(dǎo)致心肌壞死, 臨床上表現(xiàn)為胸卅后劇烈疼痛、心肌酶增高、特異性的心肌缺血損害的心電圖改變 二、癥狀：（1）疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀（2）全身癥狀發(fā)熱、心動過速或過緩、白細胞及血沉增高，體溫升高，疼痛劇烈時可伴有惡 心、嘔吐和上腹脹痛（3）胃腸道癥狀（4）心律失常：極常見，多發(fā)生在24小時以內(nèi)，以室性心律失常最多，（5）休克：占20%,病后的數(shù)小時-1周內(nèi)主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，心排血量 急劇下降所致.表現(xiàn)為皮膚蒼白、四肢濕冷、脈壓減小、紫維、嚴(yán)重可出現(xiàn)昏迷。（6）心力衰竭：體征（1

2、）心臟體征（2）血壓除急性心梗早期血壓可增高外，幾乎所有病人都有血壓降低。（3）其他：心律失常、休克、心力衰竭的體征三、并發(fā)癥:心律失常心力衰竭休克四、輔助檢查.ECG.實驗室檢查a,血液檢查：b.血心肌壞死標(biāo)記物增高：肌紅蛋白：肌鈣蛋白心肌酶CPK-MB t ：病后4h內(nèi)t , 16-24h達高峰五、診斷要點診斷一般不難急性心肌梗死相同.但可在較低位置或上腹部 相似。但更劇烈 不常有長，數(shù)小時或1-2天不頻繁 作用較差 常有 常降低，甚至休克心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點鑒別診斷項目 心絞痛痛質(zhì)因限率疼性誘時頻1 Z3.4.5位 胸骨上、中段之后壓榨性或窒息性勞力、激動、受寒、飽食等 短，1

3、/5分或15分以內(nèi) 頻繁發(fā)作6 ,硝酸甘油療效 顯著緩解氣喘或肺水腫極少血壓升高或無顯著改變心心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收的表無無無無有有有常常常有.發(fā)熱.血白細咆增加.血沉增快.血清心肌酶增高心電圖變化無變化或暫時ST段變和T波變化有特征性和動態(tài)性變化治療要點1 . 一般治療（1）休息（2）吸氧間斷或持續(xù)吸氧2-3d（3）監(jiān)測：監(jiān)護室：心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測3-5d：嚴(yán)重泵衰監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓2.解除疼痛:嗎啡或度冷丁硝酸甘油應(yīng)用3.再灌注心?。?）溶栓療法溶栓的時間發(fā)病W6小時內(nèi)常用的溶栓劑尿激酶（UK）IOO150萬單位鏈激酶（SK）重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）4.經(jīng)皮腔內(nèi)

4、冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）溶栓藥物的用法:即刻嚼服阿司匹林300mg,阿司匹林過敏者可用波利維300mg尿激酶150-300萬單位+生理鹽水100ml, 30min泵入4-6h后監(jiān)測APTT降至50-70sec時，始用低分子肝素鏈激酶T50萬單位+生理鹽水100mL 30n】in泵入溶栓療法適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1）持續(xù)胸痛30分鐘以上，含服硝酸甘油癥狀不緩解2）相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段肢體導(dǎo)聯(lián)抬高大于0.1 mv或胸導(dǎo)抬高大于0.2mv,3）發(fā)病W6小時內(nèi)者，4）發(fā)病后612小時,心電圖ST段抬高明顯且仍有嚴(yán)重胸痛者，5）年齡W70歲,70歲以上者應(yīng)慎重.溶栓療法禁忌癥禁忌癥：1）兩周內(nèi)有活動性出

5、血，手術(shù)，活體組織檢查，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇，不能實施壓迫的 血管穿刺及外傷史，2）高血壓治療后血壓仍高于160/100mmhg者，3 ）疑有主動脈夾層剝離者，4）對擴容和升壓藥無反應(yīng)的休克病人，5）有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，半年內(nèi)有缺血性腦卒中史，6）有出血性視網(wǎng)膜病史，7）各種血液病，出血性疾病，或有出血傾向者，8）嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤病人。4.消除心律失常：室性-利多卡因室璇-非同步直流電復(fù)律二度二型或三度AVB心室慢-右室臨時起搏5.控制休克：在用藥同時有條件醫(yī)院主張用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)進行輔助循環(huán)即可進行急診介入治療或手術(shù)治療，可挽救一些患者生命6,治療心力衰竭：應(yīng)用：嗎啡、利尿

6、劑、血管張劑外，目前廣泛使用ACEI,降低心衰發(fā)生率 和死亡率24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑7 .其他：（1）抗凝療法：溶栓后為防止梗死面積擴大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝血時間維持在正常的1.5-2倍，同時或其后應(yīng)用阿斯匹林（2） B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑i，早期使用防止梗死范圍擴大，改善預(yù)后，尤其前壁梗死伴交感N功能亢進者。常用：阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓（3）極化液療法用氯化鉀L5g普通胰島素8T2“加入10%葡萄糖500ml靜滴qd 7-14天 為一療程，此法可恢復(fù)心肌細胞膜極化狀態(tài)，改善心肌收縮功能，較少心律失常有益。常用護理診斷.疼痛與心肌缺血壞死有關(guān).活動無耐力與氧的供需失

7、調(diào)有關(guān).有便秘的危險與進食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)，.潛在并發(fā)癥心律失常。.潛在并發(fā)癥心力衰竭。護理措施1 .疼痛休息i痛時絕對臥床，環(huán)境安靜，限制探視給氧間斷或持續(xù)吸氧心理護理痛劇烈時盡量保持有一名護士陪伴，病人表達出內(nèi)心感受，接受病人的行為反應(yīng) 如呻吟、易激怒等。介紹CCU環(huán)境、監(jiān)護儀的作用等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護人員應(yīng) 有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。（4）止痛治療的護理 遵醫(yī)堀給嗎啡或哌替呢止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌注地西泮：注意有無呼吸抑制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時監(jiān)測血壓（5）溶栓治療的護理i a1,溶栓前先詢

8、問有無溶栓禁忌，檢查血常規(guī)出凝血時間和血型，配血備用迅速建立靜脈通道，心梗6h內(nèi)，遵醫(yī)囑溶栓治療詢問近期有無溶栓禁忌證溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間和血型，配血備用；準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物用藥后觀察副反應(yīng)，詢問胸痛減輕程度，觀察用藥后有無寒戰(zhàn)發(fā)熱皮疹等過敏反應(yīng)皮膚粘膜 及內(nèi)臟出血等情況溶栓前應(yīng)作ECG,溶栓開始3小時內(nèi)每半小時復(fù)查一次ECGo 3小時后每2小時復(fù)查一 次至24小時。心肌標(biāo)記物 每2小時復(fù)查一次，并記錄峰值溶栓后判斷溶栓是否成功指標(biāo)：胸痛2h內(nèi)基本消失：抬高的ST段于2h內(nèi)回降50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失 常：血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)），或根據(jù)

9、冠狀動脈造影直接判斷冠脈是否再通。 具備上述4項中2項或以上者考慮再通，但第2項與第3項組合不能判定為再通溶栓后24小時 內(nèi)血壓的監(jiān)測溶栓開始的30分鐘內(nèi)10分鐘測一次 3次溶栓開始的30分鐘后30分鐘測一次 11次溶栓開始的6h后lh測一次18次.活動無耐力評估康復(fù)治療的適應(yīng)證 生命體征平穩(wěn)，無心絞痛，安靜心率低于110次/分，無嚴(yán)重心律 失常、心衰和休克解釋合理活動的意義指導(dǎo)病人進行康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)病情和活動中反應(yīng)，逐漸增加活動量、活動持續(xù)時間和次數(shù)1周內(nèi)：前3天絕對臥床，第4天起進行關(guān)節(jié)主動運動，坐位洗漱、進餐，床上靜坐，床邊使 用坐便器第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行

10、、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療 體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮出院，或考慮行冠狀動脈造影檢查，進一步行PTCA 及支架治療或冠脈搭橋術(shù)訓(xùn)練時的監(jiān)測開始必在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測下,最好有心電監(jiān)護以不引起任何不適力度心率增加10.20次/分鐘為 正常反應(yīng)，心率增加小于10次/分可加大運動量，進入高一階段的訓(xùn)練。若心率增加超過20 次/分，收縮壓降低超過15mmHg,出現(xiàn)心律失常，則應(yīng)退回到前一運動水平，若仍不能糾正 應(yīng)停止活動。有便秘的危險評估排便狀況排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應(yīng)上排便 心理硫?qū)е笇?dǎo)病人采取通便

11、措施進食清淡易消化含纖維素豐富的食物，每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開水同飲：適當(dāng)腹部 按摩（按順時針方向）：遵醫(yī)囑通便藥物如麻仁丸、果導(dǎo)等，必要時含服硝酸甘油，使用開塞露,潛在并發(fā)癥心律失常急性期持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，多源性的、成對的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴(yán) 重的房室傳導(dǎo)阻滯時，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用利多卡因等警惕室顫或心贓停搏的發(fā)生監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等，隨時準(zhǔn)備搶救。5 ,潛在并發(fā)癥心力衰竭心衰多發(fā)生病初幾天內(nèi)，嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難i-避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔(dān)的因素一旦發(fā)生，則按心力衰竭進行護理保健指導(dǎo)I.調(diào)整生活方式.c注意飲食、戒煙酒、保持樂觀、平和的心情：避免飽餐；防止便秘，：堅 持服藥，定期復(fù)查等2.告訴家屬-家人要積極配合與支持，給