十二、麻醉手術(shù)期間病人的監(jiān)測課件

1、第十五章 麻醉手術(shù)期間病人的監(jiān)測山西醫(yī)科大學麻醉學系臨床麻醉教研室第一臨床醫(yī)學院麻醉教研室第一醫(yī)院麻醉科王麗麗全身麻醉過程簡介（剖宮產(chǎn)）病人安全是麻醉永恒的主題呼吸循環(huán)腦功能 凝血 肌松應激肝腎功能體溫保證病人麻醉安全的基本條件麻醉監(jiān)測第一節(jié) 基本監(jiān)測一.循環(huán)功能監(jiān)測1733年，Stephen Hales英國人，發(fā)明了監(jiān)測血壓的方法1828年，Jeanl Poisenille發(fā)明了血壓計國外發(fā)展史 1896年意大利Riva Rocci首先采用袖袋法實現(xiàn)了間接血壓測定。所以測量血壓的袖袋稱為Riva Rocci袖袋。 Cushing將Riva Rocci袖袋引進美國，1902年開始在麻醉記錄單上

2、記錄血壓。從此，動脈血壓便成了麻醉基本監(jiān)測的重要內(nèi)容。在世界各國逐漸形成了每 5分鐘測量一次血壓的麻醉常規(guī)。 1905年Korotkoff（俄國的一位實習外科醫(yī)生）在Riva Rocci 袖袋間接血壓測量法的原理上，創(chuàng)建了柯氏音聽診血壓測量法，沿用至今。（一）血壓（blood pressure,BP）1.無創(chuàng)性（間接法） 搏動顯示法 聽診法 觸診法人工血壓計弊（一）血壓（blood pressure,BP）1.無創(chuàng)性（間接法） 人工血壓計利 設(shè)備簡單費用低便于攜帶不能連續(xù)監(jiān)測受袖套，病人本身及放氣速度影響必須定時校對 自動間斷測壓法（NIBP） 自動連續(xù)測壓法（一）血壓（blood press

3、ure,BP）電子血壓計無創(chuàng)傷性，重復性好自動確定充氣量定時自動報警（一）血壓（blood pressure,BP）電子血壓計利 弊疼痛上臂瘀斑水腫靜脈淤血靜脈炎等無創(chuàng)血壓護理1、選擇合適的袖帶：大人、小孩2、常用的測量部位，左右不同、上下肢不同3、注意連續(xù)測量的時間，間歇短或漏氣連續(xù)測量，引起肢體缺血壞死。4、有問題應及時更換5、定期校正。 1733 年英國生理學家 Hales 在馬的動脈內(nèi)插管，首次完成了直接血壓測定。 1828 年法國生理學家 Toiseuille 將動脈導管與 U 型管水銀壓力計相連，用水銀柱高度表示動脈血壓。從此，mmHg被確認為動脈血壓的計量單位。mmHg（一）血壓

4、（blood pressure,BP）2.有創(chuàng)性（直接法）穿刺部位2.有創(chuàng)性（直接法）改良Allen實驗股動脈足背動脈橈動脈 壓力計測定 換能器測壓 測定方法2.有創(chuàng)性（直接法）2.有創(chuàng)性（直接法） 適應癥出血多手術(shù)時間長血壓波動大危重病人重大手術(shù)優(yōu)點并發(fā)癥2.有創(chuàng)性（直接法）直接準確連續(xù)監(jiān)測血壓血栓栓塞出血感染有創(chuàng)血壓護理1、穿刺要戴手套，穿刺部位要消毒。2、穿刺前要預先準備好各種器械、物品。3、穿刺前Allen實驗4、監(jiān)測要調(diào)0點，換能器的安放位置。5、不定時的沖洗。6、穿刺成功要固定好，防止脫開，出血7、拔除導管后要求壓迫，用繃帶加壓包扎。 通過觸摸指脈搏血氧圖心電圖監(jiān)測儀（二）脈搏（p

5、ulse, P）（三）心電圖（electrocardiogram，ECG）（三）心電圖（ECG）方法意義標準導聯(lián)和胸導聯(lián)V5，CM5導聯(lián)各種心律失常和心肌缺血不能反映心排血功能和血流動力學改變排除干擾因素（1）ECG導線松動或連接不當。（2）電極旋轉(zhuǎn)或粘帖不當。（3）體動，如寒戰(zhàn)、顫抖，膈肌運動及外科手術(shù)操作。（4）手術(shù)室設(shè)備，電刀，激光設(shè)備，體外循環(huán)機，沖洗或吸引設(shè)備及電鉆，電鋸等。 注意事項：（1）正確使用監(jiān)護儀，電源，功能及色彩（2）電極與皮膚的接觸要好，涂抹導電糊，用砂紙或酒精輕擦皮膚油脂。（3）接好各種接頭，導線。（4）暫時可拔除各種設(shè)備的電源接頭。（5）接好地線。二呼吸功能監(jiān)測（一

6、）脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）方法脈搏氧飽和度儀 二呼吸功能監(jiān)測（一）脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）臨床意義與動脈血氧分壓有一定相關(guān)性： PaO2 80mmHg = SpO2 95% SpO2 90% = PaO2 57mmHg反映組織氧合和循環(huán)功能改變 （一）脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）影響因素二呼吸功能監(jiān)測低溫手指顏色接觸不良脈搏血氧飽和度儀監(jiān)測護理 定義：通過動脈脈搏波動的分析，測定出血液在一定的氧分壓下，氧合血紅蛋白占全部血紅蛋白的百分比值。正常值95

7、%，90%為低氧血癥去除影響因素 臨床意義麻醉期間通氣情況，特別單肺通氣和氣管手術(shù)。特殊體位，診斷性操作拔管期，監(jiān)測新生兒監(jiān)測運送病人機械通氣的調(diào)節(jié)。 方法 （二）呼氣末二氧化碳分壓（pressure of end-tidal carbon dioxide, PETCO2）（二）呼氣末二氧化碳分壓（pressure of end-tidal carbon dioxide, PETCO2）正常值及臨床意義PETCO2： 3540 mmHgPETCO2 PaCO2麻醉狀態(tài)下控制呼吸PETCO2增高通氣不足上呼吸道梗阻麻醉過淺PETCO2降低過度通氣麻醉過深通氣系統(tǒng)漏氣（二）呼氣末二氧化碳分壓（pr

8、essure of end-tidal carbon dioxide, PETCO2）二氧化碳曲線圖呼末二氧化碳分壓監(jiān)測護理 定義：指呼氣終末期呼出的混合肺泡氣含有的二氧化碳分壓（PETCO2）或二氧化碳濃度（CETCO2）值 氣體采樣方法的類型1、旁流型（side stream）2、主流型 測定方法1、紅外線法2、質(zhì)譜儀法3、比色法 臨床應用1、各種原因引起的呼吸功能不全2、ICU中施行機械通氣的病人（三）呼吸頻率及潮氣量控制呼吸應根據(jù)病人的體重及情況設(shè)定呼吸頻率及潮氣量成人一般呼吸頻率1215次/分，潮氣量810ml/kg麻醉狀態(tài)下監(jiān)測（三）呼吸頻率及潮氣量 麻醉恢復及清醒狀態(tài)下監(jiān)測方法：

9、留置導尿管臨床意義：了解腎臟的灌注，反映內(nèi)臟器官的灌注情況 少尿：0.5ml/kg/h三尿量監(jiān)測部位 監(jiān)測儀四體溫監(jiān)測鼻咽部鼓膜食管直腸皮膚水銀計電子計紅外線計液晶計臨床意義 體溫監(jiān)測的重要性：術(shù)中麻醉藥物、呼吸機、輸血輸液等因素降低體溫；惡性高熱引起高體溫 調(diào)控病人體溫的方法四體溫監(jiān)測 調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度應用輸血輸液加溫器病人用暖身設(shè)備麻醉機呼吸回路安裝氣體加溫器ASA標準： 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會1986年制定，1995年修訂 基本監(jiān)測要求：（1）使用麻醉藥物者，需麻醉醫(yī)師監(jiān)測（2）有情況必須嚴密監(jiān)測和積極處理（3）儀器不能使用，需更換其他監(jiān)測設(shè)備 五基本監(jiān)測標準 五基本監(jiān)測標準 FiO2 SpO

10、2 PETCO2 ECG BP P T CVP MAPASA標準中國常規(guī)特殊 * *第二節(jié) 特殊監(jiān)測嚴重創(chuàng)傷、休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人需接受大量、快速輸血補液的病人重大手術(shù)全胃腸外營養(yǎng)治療及長期輸液者經(jīng)導管安置心臟臨時起搏器一心功能監(jiān)測（一）中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）1.插管指證頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈2.插管途徑 3.測壓方法 水壓力計測壓換能器測壓 3.測壓方法 水壓力計測壓換能器測壓 3.測壓方法 3.測壓方法 測定值影響因素 1）導管位置 2）標準零點 3）胸內(nèi)壓 4）測壓系統(tǒng)通暢度 心包填塞 氣胸 血胸、水胸 空氣栓塞 血腫 感染

11、4.常見并發(fā)癥5.正常值及臨床意義正常值： 512cmH2O 血壓、CVP變化的原因及處理CVP BP 原因 處理原則低 低 血容量嚴重不足 充分補液低 正常 血容量相對不足 適當補液高 低 心功能不全或 強心，糾正酸中毒 血容量相對過多 舒張血管高 正常 容量血管過度收縮 舒張血管正常 低 心功能不全或血容量不足 補液實驗補液實驗：將250ml等滲鹽水于510分鐘內(nèi)靜脈注入，BP升高，CVP不變血容量不足BP不變，CVP升高35cmH2O心功能不全中心靜脈壓監(jiān)測護理（CVP）1、穿刺前病人的體位，頭低肩下墊枕。2、穿刺要戴手套，穿刺部位要消毒鋪無菌單。3、穿刺前準備好各種器械物品，連接管、三

12、通接頭，換能器，肝素液體，輸液系統(tǒng)，監(jiān)護儀等。4、穿刺前導管內(nèi)打肝素水，穿刺盤內(nèi)準備一定量的肝素水。5、穿刺成功連接管，注意不要進氣。6、監(jiān)測要調(diào)0點，換能器的安放位置。7、固定導管、縫合、防止脫開。8、CVP正常值及臨床意義。（二）肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedged pressure, PCWP）1.插管技術(shù)漂浮導管（Swan-Ganz導管）1234（二）肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedged pressure, PCWP） 正常值515mmHg 1820 mmHg肺充血 2125mmHg輕度充血 2630 mmHg重度充血 3

13、0mmHg出現(xiàn)肺水腫2.正常值及臨床意義5 15 20 25 30正常值肺充血輕度充血重度充血肺水腫（二）肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedged pressure, PCWP）2.正常值及臨床意義mmHg（三）連續(xù)心排量 (CCO) 混合靜脈血氧飽和度（SvO2）Illustration of small transducer passed down throat , lying close to heart（四）經(jīng)食道超聲心動圖（Transesophageal Echocardiogram,TEE）超聲探頭Left atrial appendage thromb

14、us by TEETEE所示左房附壁血栓（一）頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測（STVO2）二、腦功能監(jiān)測 應用非線性相位鎖定原理對原始EEG波形進行一種回歸分析的處理方法 （二）雙頻譜指數(shù)（bispectral index, BIS）1.原理 BIS是麻醉深度監(jiān)測儀中敏感度和特異度最好的監(jiān)測指標之一 BIS值0100，數(shù)值越小，麻醉越深 BIS50意識消失 58對指令無反應 40對語言無反應2.臨床應用（三）誘發(fā)電位（evoked potential, EP） 是指于神經(jīng)系統(tǒng)某一特定部位施加適宜刺激，在CNS相應部位檢出的與刺激有鎖定關(guān)系的電位變化（三）誘發(fā)電位（evoked potential, E

15、P）（1）軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential, SSEP）（2）聽覺誘發(fā)電位（auditory evoked potential, AEP）（3）視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential, VEP）1.按刺激類型分類2.按潛伏期分三類 （1）短潛伏期 （2）中潛伏期 （3）長潛伏期3.臨床應用研究測定麻醉藥物的作用和麻醉深度（三）誘發(fā)電位（evoked potential, EP）（四）經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測腦血流（TCD）指逐次心跳間期的微小差異（五）心率變異性（heart rate variability,HRV） 它部分反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對心血管的調(diào)節(jié)反映自主神經(jīng)系統(tǒng)的張力和均衡性用來評估麻醉深度變化目前認為HRV是全麻期間反映病人疼痛狀況的指標（五）心率變異性（heart rate variability,HRV） （一）肌松監(jiān)測的意義三肌松監(jiān)測意識消失鎮(zhèn) 痛肌肉松弛 1.測定隨意肌的肌力 （二）肌松監(jiān)測的方法2.應用神經(jīng)刺激器（1）神經(jīng)刺激的種類 單次刺激強直刺激四個成串刺激強直刺激后單刺激肌顫計數(shù)雙短強直刺激2.應用神經(jīng)刺激器（2）各種不同的刺