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陜西省*市高齡老人補(bǔ)貼申請(qǐng)登記表老人姓名身份證號(hào)照片粘貼處（二寸）籍 貫民族居住地址竹林關(guān)鎮(zhèn)村組聯(lián)系電話受托人姓名與老人關(guān)系身份證號(hào)居住地址聯(lián)系電話社區(qū)（村委會(huì)）意 見聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話街道辦（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）縣區(qū)老齡辦設(shè)區(qū)市老齡辦高齡老人身份證復(fù)印件粘貼處備注此表作為建立基本信息臺(tái)賬的依據(jù)，應(yīng)存檔備案。陜西省老年人信息采集表您的姓名年齡籍貫民族戶籍性質(zhì)口非農(nóng)業(yè)農(nóng)業(yè)聯(lián)系電話文化程度口大學(xué)及以上口|高中初中小學(xué)未上過學(xué)原工作單位口無 黨政機(jī)關(guān) 事業(yè)單位 國有企業(yè)口集體企業(yè) 三資企業(yè) 部隊(duì)其他職稱口無 初級(jí) 中級(jí) 高級(jí)不適用居住狀況口獨(dú)居 口雙老居住 口子女同住 農(nóng)村互助幸福院其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)其他住房情況口自有產(chǎn)權(quán)房 口子女房產(chǎn) 租房 其他勞動(dòng)狀況口不工作/不干農(nóng)活口仍在工作/干農(nóng)活健康狀況口自理半失能 口失能有否慢性病口無口有慢性病種類 （可多選）口高血壓口心腦血管疾病 口糖尿病口呼吸系統(tǒng)疾病其他慢性病主要生活來源口養(yǎng)老金口子女贍養(yǎng)口社會(huì)救助力動(dòng)收入 口資產(chǎn)收入其他

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