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文檔簡介
1、中小學(xué)生心理健康水平調(diào)查問卷后測親愛的同學(xué):您好! 歡迎參加我們的調(diào)研。今天我們將有一項調(diào)查問卷需要你完成,共需約20分鐘。這份調(diào)查是想了解你在平時生活、學(xué)習(xí)中的一些情況,以及你自己對這些事的看法,以促進你自己和我們對你們的了解。這次調(diào)查是自愿參與的,你可以隨時在中途退出。我們保證所獲得的數(shù)據(jù)僅用于研究本身,并對你的個人信息完全保密。請在填寫問卷前認真閱讀如下注意事項:1. 你的回答沒有正確或錯誤之分。2. 請你嚴格按照自己的實際情況和真實想法回答。3. 出生日期、進城打工時間等所有涉及時間的地方全部按照公歷填寫; 4. 請回答所有的問題,不要遺漏。知情同意我自愿參與本次調(diào)查,我知道我不愿意可
2、以隨時退出簽名:_ 填空題 *基本信息學(xué)校:_年級_班出生日期:_年_月_日 填空題 *性別 單選題 *男女戶口類型 單選題 *農(nóng)村城鎮(zhèn)不知道第一部分 這個部分想了解您是怎樣看待自己的。請仔細閱讀下面的句子,選擇最符合您情況的選項。請注意,這里要回答的是您實際上認為您自己怎樣,而不是回答您認為您應(yīng)該怎樣。答案無正確與錯誤或好與壞之分,請按照您的真實情況來描述您自己。您的回答絕對不會向外泄漏,因此您完全不必要有這方面的顧慮。請您注意要保證每個問題都做了回答,且只選一個答案。矩陣量表題 *非常符合很符合有些符合不符合1、我感到我是一個有價值的人,至少與其他人在同一水平上。2、我感到我有許多好的品質(zhì)
3、。3、歸根結(jié)底,我傾向于覺得自己是一個失敗者。4、我能像大多數(shù)人一樣把事情做好。5、我感到自己值得自豪的地方不多。6、我對自己持肯定態(tài)度。7、總的來說,我對自己是滿意的。8、我希望我能為自己贏得更多尊重。9、我確實時常感到自己毫無用處。10、我時常認為自己一無是處。第二部分 指導(dǎo)語:有些事情會隨著時間的流逝而發(fā)生變化,而有的事情則不是。例如,你生活中的有些事情就與疫情發(fā)生以前有很大的不同了,而有些事情則沒有發(fā)生變化。我想聽你談一談疫情之后你的生活發(fā)生了什么樣的變化? 有些孩子告訴我:在疫情之后,他們對自己的認識以及自己感受和思考周圍世界的方式發(fā)生了變化。你感受到自己的變化嗎?你發(fā)現(xiàn)疫情之后你有
4、了哪些變化?矩陣量表題 *沒有變化變化很小有些變化變化很大我更加認識到人們是多么友好。我發(fā)現(xiàn)自己能夠更好地應(yīng)對一些生活中的大問題。我知道了什么對自己來說是重要的。我能更好地了解生活的意義等精神方面的事物。我與其他人(家人、朋友、同學(xué))更加親近了。我能夠更好地欣賞和享受每一天的生活。我有機會做我以前不可能做的事情了。我的精神信念或信仰變得更加堅定了。我能夠處理或應(yīng)對更多的事情了。我對自己長大之后想要過的生活有了更多的想法。第三部分請仔細閱讀下面的句子,根據(jù)最近兩周的實際感覺,選擇最符合您情況的選項1 單選題 *我偶爾感到不高興我經(jīng)常感到不高興我總是感到不高興2 單選題 *我不能解決任何問題我能解
5、決遇到的部分問題我能解決遇到的任何問題3 單選題 *我做任何事情都不會出錯我做事情偶爾出錯我做事情經(jīng)常出錯4 單選題 *我做許多事情都有樂趣我做事情偶爾有樂趣我做任何事情都沒有樂趣5 單選題 *我的表現(xiàn)一直都像個壞孩子我的表現(xiàn)經(jīng)常像個壞孩子我的表現(xiàn)偶爾像個壞孩子6 單選題 *我偶爾擔(dān)心不好事情發(fā)生我經(jīng)常擔(dān)心不好事情發(fā)生我總是擔(dān)心不好事情發(fā)生7 單選題 *我恨我自己我不喜歡我自己我喜歡我自己8 單選題 *所有不好事情都是我的錯許多不好的事情都是我的錯僅有少數(shù)不好的事情是我的錯9 單選題 *我沒有自殺想法我想過自殺但我不會去做我可能會自殺10 單選題 *我每大都感覺想哭我經(jīng)常感覺想哭我偶爾感覺想哭
6、11 單選題 *總是有事情干擾我經(jīng)常有事情干擾我偶爾有事情干擾我12 單選題 *我喜歡和別人在一起我經(jīng)常不喜歡和別人在一起我總是不喜歡和別人在一起13 單選題 *我遇到事情總是拿不定主意我遇到事情經(jīng)常拿不定主意我遇到事情很容從拿定主意14 單選題 *我長得很好看我在長相上有些不如意我長得很丑15 單選題 *我總是強迫自己去做作業(yè)我經(jīng)常強迫自己去做作業(yè)我很容易完成作業(yè)16 單選題 *我每天晚上很難睡著覺我經(jīng)常晚上睡不著覺我睡覺很好17 單選題 *我偶爾感到疲倦我經(jīng)常感到疲倦我總是感到疲倦18 單選題 *我總是感到不想吃東西我經(jīng)常感到不想吃東西我胃口很好19 單選題 *我不擔(dān)心身體會疼痛我經(jīng)常擔(dān)心
7、身體會疼痛我總是擔(dān)心身體會疼痛20 單選題 *我感到不孤獨我經(jīng)常感到孤獨我總是感到孤獨21 單選題 *我總是感到上學(xué)沒有趣我偶爾感到上學(xué)有趣我經(jīng)常感到上學(xué)有趣22 單選題 *我有許多朋友我有一些朋友,但是我希望有更多朋友我沒有任何朋友23 單選題 *我在學(xué)校的學(xué)習(xí)還不錯我的學(xué)習(xí)比以前稍差我以前很好的功課現(xiàn)在很差24 單選題 *我永遠也不會像其他孩子那樣棒如果我努力,我會像其他孩子一樣棒我像其他孩子一樣棒25 單選題 *沒有人真正地愛我我不確定是否有人愛我我確定有人愛我26 單選題 *別人要我做的事,我通常會做別人要我做的事,我有時會做別人要我做的事,我從來不做27 單選題 *我和別人相處很好我
8、有時和別人發(fā)生矛盾我經(jīng)常和別人發(fā)生矛盾第四部分指導(dǎo)語:本學(xué)期從開學(xué)后到現(xiàn)在這段時間里, 在學(xué)校里你受到過下列任何一種方式的欺負嗎? 請在適當(dāng)?shù)臄?shù)字上劃“”。矩陣量表題 *本學(xué)期沒有發(fā)生過只發(fā)生過一兩次一個月發(fā)生兩三次約一周一次一周好幾次1別人給我起難聽的外號,罵我,或者取笑和諷刺我2.其他同學(xué)不讓我參加某些活動,把我排斥在他們的朋友之外,或者讓他們的朋友完全不理睬我3.某些同學(xué)打、踢、推、撞或者威脅我4.某些同學(xué)散布關(guān)于我的一些謠言,并試圖使其他人不喜歡我5.別人強迫向我要錢,或者拿走、 損壞我的東西6.某些同學(xué)因為我說話口音和他們不同而給我起難聽外號指導(dǎo)語:本學(xué)期從開學(xué)后到現(xiàn)在這段時間里,
9、你在學(xué)校里曾經(jīng)以下列其中任何一種方式欺負過其他同學(xué)嗎? 在適當(dāng)?shù)臄?shù)字上劃“”。矩陣量表題 *本學(xué)期沒有發(fā)生過只發(fā)生過一兩次一個月發(fā)生兩三次約一周一次一周好幾次1.給某個同學(xué)起難聽的外號罵他(她)或取笑諷刺他(她)2.故意不讓某個同學(xué)參加某些活動,把他(她) 排斥在我的朋友之外,或者讓我朋友完全不理睬他(她)3.打、踢、推、撞或者威脅過某個同學(xué)4.散布某個同學(xué)的一些謠言,并試圖使其人不喜歡他(她)5.強迫某個同學(xué)給我錢,或者拿走、損壞(她)的東西6.給有口音的同學(xué)起難聽的外號罵他(她)第五部分指導(dǎo)語:以下有12個句子,每個句子后面各有7個答案。請您根據(jù)自己的實際情況選擇最合適的選項。矩陣量表題
10、*極不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意極同意1在我遇到問題時有些人(老師、親友、同學(xué))會出現(xiàn)在我的身旁。2我能夠與有些人(老師、親友、同學(xué))共同分享快樂與憂傷。3. 我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?在需要時我能夠從家庭獲得情感上的幫助和支持。5當(dāng)我有困難時有些人(老師、親友、同學(xué))是安慰我的真正源泉。6我的朋友們能真正的幫助我。7在遇到困難時我可以依靠我的朋友們。8我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題。9我的朋友們能與我分享快樂和憂傷。10在我的生活中有些人(老師、親友、同學(xué))關(guān)心著我的感情。11我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定。12我能與朋友們討論自己的難題。第六部分請根據(jù)過去一個月您的情
11、況,對下面每個闡述,選出最符合你的一項。注意回答這些問題沒有對錯之分。矩陣量表題 *從來沒有很少有時經(jīng)??偸?.我能適應(yīng)變化2.我有親密安全的關(guān)系3.有時,命運能幫忙4.無論發(fā)生什么我都能應(yīng)付5.過去的成功讓我有信心面對挑戰(zhàn)6.我能看到事情幽默的一面7.應(yīng)對壓力使我感到有力量8.經(jīng)歷艱難或疾病后,我往往會很快恢復(fù)9.事情發(fā)生總是有原因的10.無論結(jié)果怎樣,我都會盡自己最大努力11.我能實現(xiàn)自己的目標12.當(dāng)事情看起來沒什么希望時,我不會輕易放棄13.我知道去哪里尋求幫助14.在壓力下,我能夠集中注意力并清晰思考15.我喜歡在解決問題時起帶頭作用16.我不會因失敗而氣餒17.我認為自己是個強有力
12、的人18.我能做出不尋常的或艱難的決定19.我能處理不快樂的情緒20.我不得不按照預(yù)感行事21.我有強烈的目的感22.我感覺能掌控自己的生活23.我喜歡挑戰(zhàn)24.我努力工作以達到目標25.我對自己的成績感到驕傲第七部分以下是您對心理課堂的一些反饋,請如實填寫上次做完心理測評后上過多少次心理健康課? 單選題 *沒有上過1次2次3次4次及以上你上的心理健康課程主題分別是:1、_ 2、_3、_4、_ 填空題 *你認為開展心理健康課想要達成的目的是什么? 多選題 *A.提高學(xué)生的心理素質(zhì)B.培養(yǎng)學(xué)生積極樂觀、健康向上的心理品質(zhì)C.開發(fā)學(xué)生的心理潛能,促進學(xué)生身心和諧可持續(xù)發(fā)展D.不清楚E.其他(請注明
13、: )根據(jù)你的實際感受,參加心理健康課后,你在以下方面的改善程度如何?在對應(yīng)的表格中打勾。矩陣單選題 *非常明顯比較明顯一般不太明顯非常不明顯1.更加關(guān)注自己和他人的心理健康2.掌握了更多心理健康方面的知識3.解決或緩解了自己一直以來的心理困惑4.能夠更好地應(yīng)對重大突發(fā)事件(比如疫情)帶來的心理困惑5.能夠通過重大突發(fā)事件(比如疫情)看到自己身邊更多的社會支持6.能夠更好的調(diào)節(jié)和表達自己受到重大突發(fā)事件(比如疫情)影響的情緒7.能夠通過重大突發(fā)事件(比如疫情)更加的珍惜生命8.能夠啟發(fā)自己更多的思考生命的意義9.更相信未來會變得更好除以上方面,通過參與心理健康課你是否有其他方面的改善?如果有請補充說明,沒有請?zhí)睢盁o”。 填空題 *_你覺得心理健康課是你實際需要的嗎? 單選題 *A.非常需要B.比較需要C.一般D.不太需要E.完全不需要你認為心理健康課開展的必要性大嗎? 單選題 *A.非常必要B.比較必要C.一般D.不太必要E.完全沒必要若上題選擇了“一般”“不太必要”“完全沒必要”,原因是什么? 單選題 *A. 我沒有心理健康方面的困惑B. 學(xué)習(xí)任務(wù)重,沒有精力關(guān)注心理健康問題C. 學(xué)校/班級已經(jīng)有了其他心理健康教育活動,沒必要重復(fù)開展了D. 我自己能夠找到解決心理困惑的其他途徑E. 心理課堂的內(nèi)容無法解決我們的心理健康問題F. 其他原因(請注
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