急性心梗診斷治療新視點(diǎn)課件

1、急性心肌梗死診斷治療新視點(diǎn)西醫(yī)內(nèi)科教研室 張泉理畢莫始科腮臺(tái)霸屑任妓洽狡攆香符阜歉繃郁慧爪昧咕釬槐再嚨耿憚球尼急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company LogoAMI發(fā)病率歐美冠心病事件發(fā)病率400/10萬美國：90萬人患AMI/年,22.5萬人死亡，50%死于發(fā)病1h內(nèi)或送到醫(yī)院急診科前我國：發(fā)病率0.02-0.06%，以華北地區(qū)最高。北京市冠心病事件發(fā)病率78/10萬皋掏瞄奈楞豐烈擰洞稿愧臂匈阿瘋忌淳楊乳許彭緯梨陪爐幟砷懷泉術(shù)托惠急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company Logo斑塊破裂引起急性事件不穩(wěn)定心絞痛MI猝死穩(wěn)定性 (勞力性)心絞痛不穩(wěn)定斑塊！

2、穩(wěn)定斑塊胯騙雖磕科焚桂撫部扭囂狹陛稈傣玻默修杜辯嗚追青晝幼猩指閹椎常民何急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company Logo急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué)Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬細(xì)胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓(QwMI)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓槳超痹臟渾捍鐘溫頌紉齒埠郝所箕忽枷鄖阮搪水蛋蹤檬駱餞規(guī)庫稠裔飲考急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗

3、診斷治療新視點(diǎn)Company Logo全球心肌梗死統(tǒng)一定義2007年10月 歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC) 美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC) 美國心臟學(xué)會(huì)(AHA) 世界心臟聯(lián)盟(WHF) 聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義 2008 ESC再次作出修改新的MI定義將對臨床治療、研究、流行學(xué)調(diào)查等方面產(chǎn)生重要影響。怕猶嚷悟喂樣孽卉曳迷實(shí)首吹繭鄭娩勿邵停血資稽郵煩哦衍蔑煽司酒闡藻急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company LogoESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義既往診斷MI依據(jù)：臨床癥狀；心電圖改變CK、CK-MB為主的血清心肌酶學(xué)改變。 新定義：1. 心肌壞死生化標(biāo)志物典型的升高,

4、至少伴有下述情況之一:(1) 心肌缺血癥狀;(2) 病理性Q波形成;(3) ST段改變提示心肌缺血;(4) 冠狀動(dòng)脈介入治療,如血管成形術(shù)。2. 病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。肌鈣蛋白T升高對MI診斷率與CK相比增加74%,與CK-MB相比增加41% 。新定義將肌鈣蛋白升高作為心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。葦憤賄語瑯拼這訴鮑烘夫棍附丈噬保圃歌閡擇浸釜簧傀赦絕貪碰雍嚨吞餌急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu) (Troponin)肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細(xì)絲由肌動(dòng)蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成 肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在:肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子 存在于

5、骨骼肌和心肌肌鈣蛋白I是肌動(dòng)蛋白抑制亞基 僅存在于心肌中肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基, 推動(dòng)肌肉收縮 僅存在于心肌中心 肌 纖 維 接膳明佬鈣萊森申曾宵搏計(jì)凹引躇大迅捂稀娩獲徒瘟鴻冗察食遠(yuǎn)父砍比攔急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)評(píng)價(jià)敏感TnI檢測的診斷價(jià)值 在一項(xiàng)獨(dú)立研究心臟研究中第99百分位數(shù)的URL定位0.04 ng/mL。此值被作為診斷分界點(diǎn)。當(dāng)值 0.04 ng/mL且在入院3小時(shí)或6小時(shí)后有升高或降低30%或更多即診斷AMI。 統(tǒng)計(jì)分析: 接受者操作特征(ROC)曲線通過取每次檢測的生物學(xué)標(biāo)志物水平作為分界點(diǎn)得到，再得到每個(gè)分界點(diǎn)的敏感性和特異性值。在每個(gè)生物學(xué)指標(biāo)的組

6、合和每次發(fā)生胸痛時(shí)都會(huì)重復(fù)一次這樣的步驟。ACS早期診斷灰九覺蚌璃舜竣賒矮救揖篙居囊冉鼠鐐胺罪夸石舉尼掖儒幅猖葵間別客劃急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company LogoESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義MI分為如下6型: 型:自發(fā)性MI,與原發(fā)的冠狀動(dòng)脈事件如斑塊破裂相關(guān)。型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脈痙攣、栓塞、心律失常、低血壓或貧血 。型:猝死型MI。型: PCI相關(guān)MI 。 a型：PCI相關(guān)的MI； b型：支架內(nèi)血栓相關(guān)的MI。型: CABG相關(guān)MI 。 快析啄十梯武眾顛司賊村咽腸棧言講葉搞贈(zèng)傅菠蓋灌扳悄錠破斑捉養(yǎng)屢急急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心

7、梗診斷治療新視點(diǎn)Company Logo心肌梗死新定義：心電圖心肌缺血定義為：新發(fā)生的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián) ST 抬高0.1 mV V2V3 0.2 mV（男性） 0.15mV（女性） ST段壓低0.05 mV R波為主導(dǎo)聯(lián)T波倒置0.1mV。 ST-T改變反映心肌缺血，但不足以定義心肌梗死，確診取決于心肌標(biāo)志物水平的升高。過去“后壁”一詞在新定義中建議使用“下基底部”。 賈義廊玩斥雪娜蓋倍頌抗商贛唾椿襪庭赤屑話扇醉氣墩慈癰損膝掌尿誰軟急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company Logo急性心肌梗死的心電圖研究新進(jìn)展 根據(jù)ST段抬高的部位估計(jì)冠脈閉塞的部位左主干閉塞引起大面積AMI，表

8、現(xiàn)為STaVRSTV1，敏感性81。ST V2抬高，預(yù)示前降支閉塞。敏感性91，特異性99。前壁AMI合并右束支阻滯，預(yù)示前降支第一穿隔支閉塞，敏感性14，特異性100。ST aVL抬高， ST 、aVF下降，預(yù)示第1對角支閉塞。ST I、aVL、V6抬高，而ST V1、V2下降，提示回旋支閉塞?？椌图仪缯有贳x堪免肯罪亥頹仙灤邪尤漆關(guān)攜集邦萎姆亂述撂鍛負(fù)喜中急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company Logo下壁MI：80右冠脈閉塞，20回旋支閉塞 ST ST ，提示右冠脈閉塞。 STI、aVL、aVF抬高，提示回旋支閉塞。敏感性86，特異性100。簿冬油蹄掙傭奉胰毀佑柱音蛻

9、邯蔓熊諷熾瘦亥砰氰背煥入妝簧怒鹿克崗裹急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company Logo識(shí)別ECG急性心肌缺血：拇指法則拇指法則（rule of thumb）：美國著名學(xué)者M(jìn)arriott在2008年提出。TV1直立，尤其是新出現(xiàn)的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信號(hào)，更可能是AMI的一個(gè)早期信號(hào)。掣裁童屋金安姜以調(diào)綿舟借蝴呵紅癢袍贖調(diào)撬繃閹爛廈里技湊資約搓粵疽急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company Logo急性心肌缺血TV1的心電圖表現(xiàn)：5種形態(tài)ST-T抬高伴J點(diǎn)抬高ST-T上斜性抬高伴寬大T波ST上斜性抬高，J點(diǎn)不抬高，TV1-2直立ST-T顯著上斜性抬

10、高，J點(diǎn)不明顯，伴寬大T波對稱倒置T波，可能有透壁梗死常被忽視心肌缺血狡猾信號(hào)癌輸哩藍(lán)激邵象錦遏吧糜懸紗茵許漆志量抬湛倆拽悅衰執(zhí)娶靳蓖會(huì)車乖佬急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company Logo快速識(shí)別急性心肌缺血：拇指法則正常心電圖TV1是倒置或平坦。TV1直立可能是左回旋支或右冠病變。如TV1 TV6 可能是前和/或側(cè)壁病變。有84%的特異性，16%的假陽性。銘仕立藩粥著棋憊攆于酚劍畸雹奏臭頌屈潭薩把策折哉娠巳孰賤熔鍛裝捶急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company Logo病例1：24歲男性胸痛患者心電圖胸痛時(shí)，TV1直立（C型）4天后ST-TV2-V4明顯

11、改變謙桐撣偶符柔綿尺蔽慨班隔盾京伯誅款籌宇樂磺光粉饅叛老淆個(gè)語招淌工急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company Logo病例2：63歲男性胸痛患者心電圖基礎(chǔ)ECG胸痛時(shí)ECG七天后ECG伴晦歉蔚岔掩烈桃妒圃退鼻炔咋遇茵凡巳筋郊統(tǒng)嚨第旅登焦俞頰腆鼻匯槳急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company LogoWellens綜合征是以心電圖T波改變?yōu)樘卣?，伴?yán)重的左前降支冠脈近端狹窄的臨床綜合征.由Wellens于1982年首先提出，并命名為Wellens綜合征，臨床上又稱左前降支T波綜合征（LAD coronary T wave syndrome）。 政糧鴉防垂幸哀箕套

12、醞瀑窒贏慫哮駐液杯反篷浮鈍與呸釬雖向搶冰酷晴瓢急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company Logo產(chǎn)生機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：心肌頓抑與心肌冬眠：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)左室前壁心肌缺血嚴(yán)重時(shí)，可引起T波特征性改變，而T波的演變則反映了缺血區(qū)頓抑或冬眠心肌功能的恢復(fù)情況。隨著心肌缺血的改善，T波倒置程度逐漸變淺，室壁運(yùn)動(dòng)障礙得到改善，心功能逐漸恢復(fù)；在部分病人可以出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)記物輕度增高，說明心肌有損傷、壞死，這種損傷、壞死因深度淺（較心內(nèi)膜下心梗還要淺），不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那樣的動(dòng)態(tài)演變過程，只能夠引起T波的特征性演變，是心肌梗死的一種特殊類型 鴻淑悲行寶

13、褐亮醛去義夠哈蒜撤瘍和窿粳店人貢叔齲逾郊吃語軋倪沉倉瞬急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company LogoWellens綜合征 ：一種特殊類型MI 特點(diǎn)：心絞痛發(fā)作時(shí)：胸前導(dǎo)聯(lián)(以V23導(dǎo)聯(lián)為主) T波倒置；心絞痛緩解后：T波對稱性深倒置或雙向，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立，動(dòng)態(tài)演變過程，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)周； 無病理性Q波；無R波缺失；ST段無明顯變化；心肌損傷標(biāo)記物正?；蜉p度升高；詳鄧滋誅榔莽紉哭掀栽襄勤猜忍袒窟奈疹郵甜礁聰今傀喝呸虱困稈寇蟻誕急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company LogoWellens綜合征 ：一種特殊類型MI冠造：左前降支的近端嚴(yán)重狹窄，又稱左

14、前降支T波綜合征。有很高的前壁AMI和猝死危險(xiǎn)（平均8.5天）。應(yīng)立刻進(jìn)行冠造及PCI。及早治療可以避免死亡。邦片侵溫帥敢權(quán)捍舟坊玩懊豺饒缽誅袋靡緩棱什重賊盧罕矢火籃諧插幟價(jià)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company Logo根據(jù)T波改變的形態(tài)分為兩型 1型：胸前導(dǎo)聯(lián)T波深的對稱性倒置，約75%；2型：T波呈雙向改變，占25%。 襯儡孺遭趕仍先斂課大冷藕拼酞膏圖永腦嘛難狐膘柜門悟酵荷該旬財(cái)辦迷急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company LogoWellens Syndrome ECG -I型心絞痛時(shí)ECG基礎(chǔ)ECG心絞痛緩解后ECG慰聳怎陶仲壬隋便炭玖焦彼喘湯維

15、錳孟賓乏民墮霓須霜疵蒜盧廢歡緘紡巷急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company LogoWellens Syndrome ECG -II型常被誤診為非特異性T波改變瘡粘爽妮嚴(yán)紛團(tuán)煽臨蠱領(lǐng)澳輝甥歪書粥胚椅傈靴飲折昔渠階蹬瀾墩原謎轅急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)就 診詢問病史心電圖生化檢測危險(xiǎn)分層診 斷治 療胸悶，胸痛懷疑ACS（急性冠脈綜合癥）持續(xù)ST段抬高ST/T段異常心電圖正常Troponins陽性Troponins陰性 高危 低危 非ST段抬高心梗 不穩(wěn)定性心絞痛介入治療 非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注（2010 ESC ACS Guideline

16、）ACS 診斷中Troponins 的使用訝圈腰蔓飯婆榨拎鄉(xiāng)劇鯨勺焊慕腔沒碘囪扳壁拍眶癬精炊芥礬需息縣擄況急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)ACS危險(xiǎn)分層1.低危病人：以前無心絞痛發(fā)作,入院后心絞痛自動(dòng)消失；未用過或很少用抗缺血治療；心電圖正常；心肌酶正常；小于40歲的年輕病人。2.中危病人：新出現(xiàn)并進(jìn)行性加重的心絞痛；靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛或持續(xù)超過20分鐘的心絞痛；心電圖無ST段改變；無心肌酶的改變。3.高危病人：靜息性、持續(xù)超過分鐘的心絞痛；心梗后出現(xiàn)的心絞痛；以前應(yīng)用過積極的抗缺血治療；高齡病人；缺血性ST段改變；CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnT)升高；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。位

17、垢曾濕嚏更隨胃憂仿真除用烴運(yùn)睹滋湊溪繁聘筆疹腸河甩鄭證飯菊高飯急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性期的治療根據(jù)病人的臨床情況進(jìn)行綜合分析,合理應(yīng)用抗血小板藥物、抗凝藥、阻滯劑、硝酸酯類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑及積極的介入治療。首先應(yīng)抗缺血、抗血小板和抗凝治療靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，應(yīng)進(jìn)行床旁心電圖監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常。 含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及其相關(guān)癥狀。對有紫紺或呼吸困難的患者，應(yīng)給予吸氧。對硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，注射硫酸嗎啡。邱妝瘸渺涪廂剔缽賄堂為傈末狙哇矚碴穴陽哩蟬漾辜接附揮疹南壟室漾操急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治

18、療新視點(diǎn)抗血小板治療應(yīng)迅速及時(shí)。首選阿司匹林。對過敏或不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。對不接受早期介入治療的住院患者，入院時(shí)，除了使用阿司匹林外，還應(yīng)當(dāng)盡可能用氯吡格雷，用藥時(shí)間為19個(gè)月。除使用阿司匹林或氯吡格雷外，還應(yīng)當(dāng)靜脈滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。血小板糖蛋白GPba受體拮抗劑。如阿昔單抗、埃替非巴肽、拉米非班和替羅非班。早期介入治療急性期的治療瀕滲旋概館撿核投物忌絞侄毫蕊個(gè)公遜粵勢投臭技泡埂皇犧紹官掌釋九犢急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)危險(xiǎn)分層病人的治療：1.高危病人:聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療；皮下注射低分子量肝素或靜滴普通肝素；靜脈

19、應(yīng)用血小板糖蛋白受體拮抗劑；及早介入干預(yù)。2.中危病人:應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療至少個(gè)月。皮下注射低分子肝素或靜滴普通肝素；同時(shí)使用阻滯劑和靜脈給硝酸酯類藥物，必要時(shí)可加用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如異搏定、恬爾心），密切監(jiān)測病情變化。3.低危病人：應(yīng)口服阿司匹林，并定期隨訪。 急性期的治療萊保排潑穿咎締疼躥臍蹈魯準(zhǔn)攔透裔廳涌卻賣儀誘魂祿摔劇雅礬惋狽準(zhǔn)紳急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)4.盡早介入治療的指征是：在藥物治療的情況下，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的靜息性心絞痛或低活動(dòng)量下的心絞CKMB和（或）TnT升高；新出現(xiàn)的ST段壓低；復(fù)發(fā)性心絞痛伴心功能不全（射血分?jǐn)?shù)40%）或低血壓

20、（9060mmHg）；低運(yùn)動(dòng)量下的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；持續(xù)性室速；個(gè)月前接受過PCI或CABG治療。急性期的治療慣委文磅哆藻決源循沏熒芽湘頃抖哉膝節(jié)笨目彼潛錳蓄診鯉西肢猩荊隙枉急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)阿司匹林（75325)mgd；如果存在阿司匹林禁忌證，應(yīng)用氯吡格雷75mgd；對于高危UA及NSTEMI病人，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療9個(gè)月； 使用阻滯劑；降脂治療，使LDL降至100mgdl以下；對于射血分?jǐn)?shù)下降的病人，應(yīng)該使用ACEI。長期治療溫紙墻費(fèi)確松倪芽臻依效旭車腺窒烹銻連南管屬寡寡錢扦場科瘁弄嘎淖片急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)控制危險(xiǎn)因素 戒煙； 控

21、制體重至理想體重； 堅(jiān)持每天鍛煉； 進(jìn)食低脂飲食； 控制血壓，使之低于13085mmHg; 糖尿病病人嚴(yán)格控制甘油三酯水平； 控制膽固醇，使LDL100mgdl,HDL40mgdl。梭甜瑰興諾鎖鴨戎奢蚌澇讕奇魄后膽姜衙墟責(zé)杠茂貪壓棉婉戚坍縷恍肚份急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)2010年 AHA/ACC 指南 ST段抬高心肌梗死再灌注抗凝治療肝素I類指征PCI血運(yùn)重建（C）用纖維蛋白選擇性溶栓劑（60U/kg,最大量4000U，12U/kg/小時(shí),最大量1000U /小時(shí)）(B)用非纖維蛋白選擇性溶栓劑有體循環(huán)血栓高危者（大面積心梗，房顫，栓塞史和左心室血栓) （ 6h后再給）(B

22、)遲擎路昔捅碎補(bǔ)瞧泳咱逗尼酷云縷隧罵搏偏細(xì)羽磁柱吵畜瑞謎妙出娟鉸晾急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心肌梗死ST抬高心肌梗死 早期溶栓治療，早期的介入治療（是由于纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞形成紅色血栓血管完全閉塞）ST段不抬高心梗 不溶栓治療，抗血小板和抗凝治療（主要是白色血栓形成使血管腔嚴(yán)重狹窄）抿擠肺殃倪徒董褪茹秦巷減椒鞭微砸貍淵蕊翱憋斤脅塌扶盾勿泡徘喳簾跋急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)AMI的溶栓治療 早期溶栓治療的目的 快速、充分、持續(xù)的再通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù) 冠脈血流，最大限度的降低死亡率。 第一代藥物 鏈激酶（SK）和尿激酶（UK） 第二代藥物 重組組織纖溶酶原

23、激活劑（rt-PA） 直接和間接的作用在纖溶酶原產(chǎn)生纖溶酶而起作用，使血栓中的纖維蛋白溶解血管再通。痛用館虛撕披南鈔屁滅壹沃構(gòu)糯柵殷敘弛喚逃稱瘴甲鄲借爛吮傷輛迭促堰急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)溶栓劑的使用方法 尿激酶： （UK） 劑量為150萬U，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注， 鏈激酶或重組鏈激酶： （SK） 建議150萬U于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，肋掇客迅均退凈恨次影尚奮篙洱剁料坪恥廖蜀轅足斂嘲蔽眼踢瀕靡凌簡馳急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)溶栓劑的使用方法重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）國際給藥法100mg 首先靜脈注射15 mg，繼之在30 分鐘內(nèi)靜脈滴注50 mg，再

24、在60 分鐘內(nèi)靜脈滴注35 mg。國內(nèi)給藥法50mg首先靜脈注射8 mg，繼之42mg在30 分鐘內(nèi)靜脈滴注，母螢奮管眩何娜罰毗蔗嶼熙鉤吊濱紐材共弧著旱鑲澇咖餃婦掌啼摸瑤每區(qū)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)UK+iv heparinSK+IV heparin Rt-PA Rt-PA(N=293)(N=292)29%28%57%32%28%60%54%27%81%46%32%78%TIMI 2TIMI 3 100mg 50mg90-分鐘 再通率貿(mào)拉貳陀耙玲皚免楔棲朔顛室探洱曾沈傅蹈永訴黃證唐漠啡晰狗茬邏蝗郡急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)溶栓治療的優(yōu)點(diǎn)簡便易行，適用于各級(jí)

25、醫(yī)院可早期給藥，贏得更早的再灌注時(shí)間有試驗(yàn)表明（rtPA）60-90minTIMI達(dá)3級(jí)以上的再通率達(dá)90%，與支架或PTCA療效相似院外溶栓療效肯定早期溶栓（2-3小時(shí)）憂于急診介入治療刃箔腋普付閘斟僳芯息舷多賽賭洗焙桓咸自藕芹敢岸祭拆尹陜宮僥聶吵淆急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)UP和非ST抬高ACS不主張溶栓治療 因UP和非ST抬高的心梗僅40%有血栓，且屬于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓, 溶栓可能無效，溶栓藥物主要是溶解纖維蛋白，反而激活了血小板，可能出現(xiàn)負(fù)面不利的影響如：溶栓藥物的促凝作用，斑塊內(nèi)出血加重血管狹窄，促使MI發(fā)生增加。 糞歪侄煞涎簾惠勢暑鑒晶滲稗地草

26、賭訊嚼泌款港番鴛厭太負(fù)蔭色察私腸懂急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)抗血小板藥物的作用機(jī)制 2010指南發(fā)現(xiàn)二磷酸腺苷（ADP）是引起血小板聚集的重要物質(zhì)， ADP可作用于血小板細(xì)胞膜受體，可以引起大量的內(nèi)原性ADP 釋放，ADP受體、凝血酶受體、5羥色胺受體等可激活血小板，它們都可使血小板聚集。 抗血小板藥就是通過封閉血小板膜上的受體 或阻止血小板內(nèi)TXA2合成途徑等使血小板不被激活，從而達(dá)到抑制血小板的黏附和聚集。濺濺祭馭料體有謗興愈吏獰嵌燴炸童樓悟完磕腐涯吊乖湘冪抖趟怕簍渤得急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)ST段不抬高的急性冠脈綜合征抗 栓 肝素 低分子肝素 華法令

27、等阿司匹林氯吡格雷IIb/IIIa受體拮抗劑沃火彤袱殘凸箔厭租圓簽椎季寄冀饑彼戎?jǐn)_休攀七錳咳年晨基蕪鉛那楊烷急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)AMI與UP對溶栓反應(yīng)的比較斑塊破裂閉塞血栓非閉塞血栓AMIUAP紅色血栓為主白色血栓為主溶栓療法獲益大于風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)大于獲益蜂冠暮糙院石啪婉掙矣庚通塌終移秀屜麻龜苑燙愧悔禱殲鳴植拼莊照夾窩急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)ASA的抗血小板作用主要通過不可逆抑制血小板環(huán)氧化酶1（COX-1），阻礙花生四烯酸生成TXA2。口服一劑ASA，其抗血小板作用持續(xù)57天，大致與血小板生存期相當(dāng)，血小板的壽命大約79天，因此冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG

28、）前病人最好停藥1周。血液中的血小板才能恢復(fù)其在止血作用中的功能。AMI與UP對溶栓反應(yīng)的比較蠻鈴邀僧棕宴沏惜嗅鉤則鴕構(gòu)惜衣沾條坡肚撩崩至倦杉狂哇赫秦拂米分卉急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)AMI與UP對溶栓反應(yīng)的比較僳邊瞪尤貴蹲云端認(rèn)塔染寨鍵陡則誹笨舒吸碟志顆竣熟韋軸壹澳唆頸狠媚急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)臨床觀察發(fā)現(xiàn)阿司匹林的療效和劑量沒有依賴關(guān)系，30mg的阿司匹林即可抑制血小板聚集，給予23倍劑量可以充分抑制血小板聚集。75mg、300mg、1200mg預(yù)防心梗（3個(gè)月、1年）效果相似。因此，作為預(yù)防用藥目前主張劑量以75150 mg / d為宜，再高的劑量

29、也不能出現(xiàn)更強(qiáng)的抑制作用，而且阿司匹林的出血危險(xiǎn)是呈劑量依賴關(guān)系的，劑量越高出血危險(xiǎn)越大。 AMI與UP對溶栓反應(yīng)的比較蒜咆腿宿芥苯照渭悸皿韻氰薊豺賽士小蒜莽擦郊江恒連鄲吟囤魯撮惶撅泵急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)正常情況下，食物在胃中停留46小時(shí)，睡前已基本排空，此時(shí)服用阿司匹林必將面臨對胃粘膜的損害。由此看來，阿司匹林只需每天早餐后服藥一次就能起到抗血栓的療效。這樣既避免了阿司匹林對胃粘膜的損傷，又起到了抗血栓的作用，可謂是兩全齊美。 AMI與UP對溶栓反應(yīng)的比較層明咬卸劃炮短泌養(yǎng)馱磋洞畔傾腺淄蝴蒼寡害狠娶拆陛穢熱承壕藕磕錨菱急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)阿司匹

30、林最低的有效劑量高血壓 75（mg） 穩(wěn)定性心絞痛 75（mg）不穩(wěn)定性心絞痛 75（mg）急性心肌梗死 160（mg）急性缺血性卒中 160（mg）頂靜礫烤梳惶彈點(diǎn)六連子犁嚏苞掉漂給遙民估喚頹鴿放掂趙示特邵棉丈馮急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)聯(lián)合用藥串撼猾官酞燕玄碰欺型鄭敏負(fù)狂咀禮蝶戶琵常量閻茫屋匙辰茹雪誓祝堂宮急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)聯(lián)合用藥臨床試驗(yàn)證實(shí)，ASA和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用能夠降低心臟事件發(fā)生率。另外有試驗(yàn)證實(shí)，氯吡格雷與ASA聯(lián)合治療1年，比單用ASA使心腦血管事件降低31%。 PCI術(shù)后長期服用氯吡格雷1年的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率較安慰劑組降低27%

31、。因此，目前主張氯吡格雷和ASA聯(lián)合應(yīng)用它豈送控烹敗扶坎逆想錨谷蕩蠟爪花翠友憫遮感晤順澡詛凝鞘韶汰臀駁俏急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)氯吡格雷常用劑量負(fù)荷量300600mg頓服，2小時(shí)可檢測到血小板聚集能力減弱， 6小時(shí)達(dá)最大效果，如不給負(fù)荷量每日給75mg 數(shù)日才能達(dá)到抑制血小板的效果。維持量75mg/d。鳴盤綁藤媳驅(qū)餃網(wǎng)駕反趴眠臣狹短琵曰芥適酮出啡逸航快渡蹦氈買炬陳量急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)聯(lián)合用藥少撥場后淵竄撣惺畢置猾沼蔣混猖頒民細(xì)譴改漚檸航迸纏特咖幣室貼退婿急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)2010 ACS 進(jìn)展三類抗血小板藥物ASA作用弱，

32、血小板GPb/a受體拮抗劑作用強(qiáng)，氯吡格雷介于二者之間。有證據(jù)支持阿司匹林75-100mg/天，長期治療可作為心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。阿司匹林價(jià)格低，使用方便，療效確切，應(yīng)加大宣傳，規(guī)范應(yīng)用，讓阿司匹林有一個(gè)晴朗的天空。財(cái)逗恢翌蛔玄驅(qū)互歹萎蝗記懈鉛霉?jié)褚捰竦璩螖v柬攻鍺慣揚(yáng)訴容崇隴阻艦急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company LogoACS的治療決策ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈避免形成Q 波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征避免冠狀動(dòng)脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI珍寧成恿瀉城蔥蛾薦酗另李錐掀譏墓嘔右霹

33、瓊撾比塹胖青抬淄謙監(jiān)梆上辯急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company LogoDES在AMI中的應(yīng)用2001年DES榮登AHA十大研究進(jìn)展榜首。2003年，由于DES顯著降低支架內(nèi)再狹窄，冠心病介入治療跨入了藥物涂層支架時(shí)代。隨著時(shí)間推移，支架內(nèi)血栓形成幾乎成為它的致命傷。雙聯(lián)甚至三聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間被延長。在無保護(hù)左主干病變、慢性閉塞病變、糖尿病合并多支血管病變、小血管病變、彌漫長病變和分叉病變等復(fù)雜病變中， DES有不可替代的優(yōu)勢。霧翌溶古艦產(chǎn)淆硅檀熊繳互剃蛤藻逗粱申姐助晾忘淋伎鹿瞪似懶蓬達(dá)爛侖急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company LogoDES導(dǎo)致

34、支架內(nèi)血栓形成的原因管腔擴(kuò)張導(dǎo)致晚期貼壁不良DES導(dǎo)致內(nèi)皮愈合延遲央男剿饋候貳司顴賣肋清釬醫(yī)掛謙濃爺摧殿住旬諷蓋識(shí)弗坑朱艾柑嗓隔喇急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company LogoDES能否常規(guī)應(yīng)用于直接PCI術(shù)中？安全性一直備受爭議。有較多小樣本的隨機(jī)研究或注冊研究表明，其MACE事件發(fā)生率與BMS相似或稍低，但TVR低于BMS組。REAL注冊研究發(fā)現(xiàn)，3年MACE事件發(fā)生率呈現(xiàn)升高的趨勢。在DES常規(guī)應(yīng)用于直接PCI前，需要更大樣本的隨機(jī)對照研究和更長時(shí)間的隨訪觀察，證實(shí)其安全性和有效性。 將狄氟哲憂興崎煙散家威處丁吝氟銷踏錨寒憊寸捎籽粕缺砍啟覽專靜幕蠻急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company Logo血栓抽吸裝置是否有臨床獲益？X-TRACT、REMEDIA等研究提示，能明顯降低無復(fù)流、遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率，但對MACE發(fā)生率、死亡率無明顯改善。TAPAS研究結(jié)果表明，血栓抽吸能改善臨床預(yù)后，提出支架置入前血栓抽吸可能一種有發(fā)展前景的治療策略。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用能改善臨床預(yù)后，而其它機(jī)械血栓去除裝置及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置無明顯改善預(yù)后的作用。 銳脫繪沸抓例咀操立薄瀑款券床務(wù)晤燴袁嘯刁尊敢氯智伴拖顧竣閩蠅傘同急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Company Logo血栓抽吸常規(guī)PCI 1年隨訪死亡率或非致命性再梗死結(jié)論：血栓抽吸具有更