婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)課件：第二十七章 盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病

1、盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病 盆底功能障礙性疾病由于退化、創(chuàng)傷等因素，導(dǎo)致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官與其相鄰臟器發(fā)生移位，臨床上表現(xiàn)為子宮脫垂、陰道前后壁膨出等疾病生殖器官損傷疾病損傷導(dǎo)致女性生殖器官與相鄰的泌尿道、腸道間形成異常通道，臨床上表現(xiàn)為尿瘺和糞瘺第二十七章 盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病掌握盆腔器官脫垂的病因、分類及防治原則。第二十七章 盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第二十七章 盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病盆底支持結(jié)構(gòu) 盆底韌帶 （pelvic ligaments） 肛提肌及周圍組織 （levator ani muscle and connective tissue

2、）第二十七章 盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病肛提肌是一對(duì)寬厚的肌肉，兩側(cè)肌肉相互 對(duì)稱，向下向內(nèi)聚集成漏斗狀，對(duì)盆腔臟器有很強(qiáng)的支持作用肛提肌腱弓（tendinous arch）恥尾肌髂尾肌坐尾肌 又稱盆底缺陷 （pelvic floor defects） 或盆底支持組織松弛（relaxation of pelvic supports）第二十七章 盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病分類子宮脫垂壓力性尿失禁陰道前壁膨出陰道后壁膨出陰道穹窿膨出病因臨床表現(xiàn)臨床分度診斷鑒別診斷治療2.1 子宮脫垂（uterine prolapse）第二十七章 盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病病 因妊娠、分娩產(chǎn)后過早

3、參加體力勞動(dòng)腹腔內(nèi)壓力增加： 慢性咳嗽、腹水、頻繁舉重、便秘、肥胖年齡增長(zhǎng)，絕經(jīng)醫(yī)源性第二十七章 盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病臨床表現(xiàn)（1） 癥狀 外陰腫物脫出輕癥患者一般無不適重癥患者腰骶部酸痛或下墜感排便排尿困難、便秘，殘余尿增加壓力性尿失禁、排尿困難、尿路感染潰瘍、出血臨床表現(xiàn)（2）體征 常伴陰道前后壁膨出陰道黏膜增厚角化宮頸肥大并延長(zhǎng)隨脫垂子宮的下移，膀胱、 輸尿管下移與尿道開口形成正三角區(qū)臨床分度度 輕型：宮頸外口距處女膜緣4cm，未達(dá)處女膜緣重型：宮頸已達(dá)處女膜緣，陰道口可見子宮頸度 輕型：宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)重型：部分宮體脫出陰道口度 宮頸與宮體全部脫出陰道口外盆腔

4、器官脫垂盆腔器官脫垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q）診 斷病史體格檢查向下用力屏氣時(shí)進(jìn)行分度直腸檢查：區(qū)別直腸膨出和腸疝注意潰瘍壓力性尿失禁TCT陰道前壁膨出的程度鑒別診斷陰道壁腫物或膀胱膨出子宮黏膜下肌瘤治 療原則：安全、簡(jiǎn)單、有效分類：非手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療盆底肌肉鍛煉和物理療法適用于輕度或POP-Q分期度和度的子宮脫垂者收縮肛門運(yùn)動(dòng)，用力收縮盆底肌肉3秒鐘以上后放松，每次1015min，每日23次子宮托適用于：患者全身狀況不適宜做手術(shù)；妊娠期和產(chǎn)后。膨出面潰瘍手術(shù)前促進(jìn)潰瘍面的愈合。嚴(yán)重反應(yīng)：瘺、嵌頓、出血、感染中藥和

5、針灸手術(shù)治療：個(gè)體化（1）曼氏手術(shù)（Manchester手術(shù)）： 適用于年齡較輕、宮頸延長(zhǎng)的子宮脫垂患者。陰道前后壁修補(bǔ)主韌帶縮短宮頸部分切除術(shù)經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)： 適用于年齡較大、無需考慮生育功能的患者， 重度脫垂復(fù)發(fā)率高曼氏手術(shù)（Manchester手術(shù)）手術(shù)治療：個(gè)體化（2）陰道封閉術(shù)：術(shù)后失去性交功能，故僅適用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)者陰道半封閉術(shù)（又稱LeFort手術(shù)）陰道全封閉術(shù)盆底重建手術(shù)經(jīng)陰道腹腔鏡開腹2.2 壓力性尿失禁 （stress urinary incontinence, SUI）腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出成年女性發(fā)生率為18.9%壓力性尿失禁

6、病因臨床表現(xiàn)分度診斷治療病 因解剖型壓力性尿失禁占90%以上盆底組織松弛：妊娠、陰道分娩損傷、絕經(jīng)尿道內(nèi)括約肌障礙型10%先天發(fā)育異常臨床表現(xiàn)腹壓增加下不自主溢尿尿急、尿頻急迫尿失禁排尿后膀胱區(qū)脹滿感常伴有膀胱膨出分 度主觀分度級(jí)：尿失禁只發(fā)生在劇烈壓力下 諸如咳嗽、打噴嚏或慢跑級(jí)：尿失禁發(fā)生在中度壓力下 諸如快速運(yùn)動(dòng)、上下樓梯。級(jí)：尿失禁發(fā)生在輕度壓力下 站立時(shí)即發(fā)生，仰臥位時(shí)可控制尿液?？陀^分度尿墊試驗(yàn)診 斷病史查體輔助檢查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁 及感染等情況壓力試驗(yàn)（stress test）指壓試驗(yàn)（Bonney test）棉簽試驗(yàn)（Q-tip test）尿動(dòng)力學(xué)檢查（urod

7、ynamics）尿道膀胱鏡檢查（cystoscopy）超聲檢查治療（1） 非手術(shù)治療：輕、中度壓力性尿失禁盆底肌肉鍛煉 （pelvic floor muscle exercises, PFME）盆底電刺激膀胱訓(xùn)練尿道周圍填充物注射-腎上腺素能激動(dòng)劑 （alpha-adrenergic agonist）雌激素替代治療（2） 手術(shù)治療恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)Tension-Free Vaginal Tape (TVT) Transobturator Sling 診 斷病史查體注意：了解肛提肌的肌力和生殖裂隙寬度治 療無癥狀者不需治療有癥狀的陰道后壁膨出伴會(huì)陰陳舊性裂傷者 應(yīng)行

8、陰道后壁及會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)預(yù)防重度子宮脫垂者在行陰式子宮切除應(yīng)同時(shí)盆底重建，以免術(shù)后發(fā)生穹隆膨出和腸膨出第三節(jié) 生殖道瘺3.1 尿瘺（urinary fistula）膀胱陰道瘺尿道陰道瘺膀胱尿道陰道瘺膀胱宮頸瘺膀胱宮頸陰道瘺輸尿管陰道瘺膀胱子宮瘺分 類病 因產(chǎn)傷壞死型尿瘺創(chuàng)傷型尿瘺盆腔手術(shù)損傷其他病因外傷、放射治療后、膀胱結(jié)核、晚期生殖泌尿道腫瘤、子宮托安放不當(dāng)、局部藥物注射治療等分 型簡(jiǎn)單尿瘺膀胱陰道瘺瘺孔直徑3cm尿道陰道瘺瘺孔直徑1cm復(fù)雜尿瘺膀胱陰道瘺瘺孔直徑3cm瘺孔邊緣距輸尿管開口0.5cm尿道陰道瘺瘺孔直徑1cm極復(fù)雜尿瘺臨床表現(xiàn)（1） 漏尿：尿液不能控制的自陰道流出持續(xù)漏尿體位性漏尿

9、壓力性尿失禁膀胱充盈性漏尿等漏尿發(fā)生的時(shí)間壞死型尿瘺：產(chǎn)后及手術(shù)后37日開始漏尿手術(shù)直接損傷：術(shù)后即開始漏尿放射損傷：漏尿發(fā)生時(shí)間晚且常合并糞瘺臨床表現(xiàn)（2） 外陰部不適 癢、燒灼痛濕疹、丘疹樣皮炎改變繼發(fā)感染后疼痛明顯尿路感染 尿頻尿急尿痛下腹部不適診 斷病史：手術(shù)史、漏尿發(fā)生時(shí)間和漏尿表現(xiàn)查體輔助檢查漏出液與尿液、血液中的電解質(zhì)和肌酐含量亞甲藍(lán)試驗(yàn)靛胭脂試驗(yàn)膀胱鏡、輸尿管鏡檢查靜脈腎盂造影腎圖治療（1） 非手術(shù)治療： 僅限于分娩或手術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的 膀胱陰道瘺和輸尿管小瘺孔放置導(dǎo)尿管膀胱造瘺雌激素注意預(yù)防感染治療（2） 手術(shù)治療手術(shù)時(shí)間：直接損傷盡早手術(shù)修補(bǔ)； 其他原因等待36個(gè)月手術(shù)方式

10、：經(jīng)陰道手術(shù)，經(jīng)腹或經(jīng)腹-陰道聯(lián)合手術(shù)手術(shù)目的：保護(hù)腎功能 解除尿路梗阻 恢復(fù)輸尿管的完整性 防止泌尿系感染預(yù) 防提高產(chǎn)科質(zhì)量，疑有損傷者，留置導(dǎo)尿管10日婦科手術(shù)時(shí)，對(duì)盆腔粘連嚴(yán)重、惡性腫瘤有廣泛浸潤(rùn)等 估計(jì)手術(shù)困難時(shí)，術(shù)前放入輸尿管導(dǎo)管術(shù)中須明確解剖關(guān)系后再行手術(shù)操作術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管或膀胱損傷，必須及時(shí)修補(bǔ)使用子宮托須日放夜取宮頸癌進(jìn)行放射治療時(shí)注意陰道內(nèi)放射源的安放和固定， 放射劑量不能過大3.2 糞瘺（fecal fistula）病 因產(chǎn)傷盆腔手術(shù)損傷感染性腸病先天畸形其他臨床表現(xiàn)陰道內(nèi)排出糞便瘺孔小者，陰道內(nèi)可無糞便污染， 但腸內(nèi)氣體可自瘺孔經(jīng)陰道排出， 稀便時(shí)則從陰道流出診 斷病史查體大的糞瘺顯而易見小的糞瘺在陰道后壁可見瘺孔處有鮮紅的肉芽組織直腸指診可觸及瘺孔，如瘺孔極小，用一探針從陰道 肉芽樣處向直腸方向