康復(fù)功能評定

1、 第一章緒論康復(fù)評定是收集評定對象的病史和相關(guān)資料，并藉此制定出合適的康復(fù)治療方案、評估治療效果和預(yù)測預(yù)后功能等?？祻?fù)評定學(xué)是研究障礙和潛能的基本理論、基本技能的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科?？祻?fù)評定的層次：根據(jù)InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth,ICF，以及殘損、殘疾、殘障的分類，康復(fù)評定包括功能障礙的評定，能力障礙的評定和社會性障礙的評定三個層次。評定過程的五個要素病史詢問：障礙史是康復(fù)病史的核心內(nèi)容觀察：局部觀察（以障礙部位為中心）；全身觀察；靜態(tài)觀察（即形態(tài)觀察，如觀察姿勢、肢位等情況）;動態(tài)觀察（即功能觀察，是在活

2、動時進行觀察，如了解步行時是否存在異常步態(tài)）。檢測：記錄：分析：將病史和觀察所得，結(jié)合檢測結(jié)果進行科學(xué)的綜合、比較、分析和解釋，也是評定過程中不可忽視的重要方面評定的實施康復(fù)評定的實施目前普遍采用的方法是SOAP法，即：S（subjectivedata主觀資料）：患者個人的主訴材料、癥狀；O（objectivedata客觀資料）：患者的客觀體征和功能表現(xiàn)；A（assessment評定）：對上述資料進行整理和分析；4.P（plan計劃）：擬訂處理計劃，包括有關(guān)進一步檢查、會診、診斷、康復(fù)治療和處理等的計劃。第二章人體形態(tài)評定異常姿勢的影響（一）肌肉和韌帶失平衡（二）關(guān)節(jié)負(fù)重增加和（三）繼發(fā)性功能

3、障礙（四）誘發(fā)疼痛上肢常用標(biāo)志點1肩峰2肱骨內(nèi)上髁、外上髁3鷹嘴肘曲脛骨點跟點,族骨中點瞬骨頭點橈骨莖突點尺骨莖突點脛骨前下點外踝點-肩峰點臟富下點靈匪點鼻根點-口裂點一頰下點-胸上點一胸中點-乳頭點一-胸下點七骨點_-臍點嚼脊點齬前上菽點大轉(zhuǎn)子點一4橈骨莖突跟點趾尖點5尺骨莖突6橈尺莖突中間點截肢殘端圍度的測量1上臂殘端圍度從腋窩直到殘端末端，每隔2.5cm測量一次圍度。2前臂殘端圍度從尺骨鷹嘴直到殘端末端，每隔2.5cm測量一次圍度。3大腿殘端圍度從坐骨結(jié)節(jié)直到殘端末端，每隔5cm測量一次圍度。4小腿殘端圍度從膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙起直到殘端末端，每隔5cm測量一次圍度第三章心肺功能的評定心臟功能

4、分級及治療分級（美國心臟學(xué)會）臨床情況持續(xù)-間歇活動的能量消耗仟卡/分）最大代謝當(dāng)量（METs）功能分級1患有心臟疾病，其體力活動不受限制。一般體力活動不引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛4.06.06.5II患有心臟疾病，其體力活動稍受限制，休息時感到舒適。一般體力活動時，引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛3.0-4.04.5川患有心臟疾病，其體力活動大受限制，休息時感到舒適，較一般體力活動為輕時，即可引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛2.03.03.0IV患有心臟疾病，不能從事任何體力活動，在休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，任何體力活動均可使癥狀加重1.0-2.01.5治療A患有心臟疾病，其體

5、力活動不應(yīng)受任何限制B患有心臟疾病，其一般體力活動不應(yīng)受限，但應(yīng)避免重度或竟賽性用力C患有心臟疾病，其一般體力活動應(yīng)中度受限，較為費力的活動應(yīng)予中止D患有心臟疾病，其一般體力活動應(yīng)嚴(yán)格受到限制E患有心臟疾病，必須完全休息，限于臥床或坐椅子分級心電運動試驗(ECGexercisetesting)通過觀察受試者運動時的各種反應(yīng)（呼吸、血壓、心率、心電圖、氣體代謝、臨床癥狀與體征等），來判斷其心、肺、骨骼肌等的儲備功能（實際負(fù)荷能力）和機體對運動的實際耐受能力。心電運動試驗的目的為制定運動處方提供依據(jù)：通過了解受試者可耐受的運動負(fù)荷，可判斷其心功能，指導(dǎo)日常生活活動和工作強度，并制定運動處方，以確保

6、康復(fù)訓(xùn)練的有效性和安全性。冠心病的早期診斷：以往運動試驗曾是冠心病早期診斷最有效和最常用的方法，有較高的靈敏性和特異性。判定冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度及預(yù)后：運動中發(fā)生心肌缺血的運動負(fù)荷越低、心肌耗氧水平越低（即心率、血壓越低）ST段下移的程度越大，冠心病的嚴(yán)重程度就越重，預(yù)后也越差。運動氣體代謝測定代謝當(dāng)量代謝當(dāng)量（metablicequivalent，MET）是一種表示相對能量代謝水平和運動。健康成年人坐位安靜狀態(tài)下耗氧量為3.5ml/（kgmin），將此定為lMET,根據(jù)其它活動時的耗氧量/（kgmin）可推算出其相應(yīng)的METs值。盡管不同個體在從事相同的活動時其實際的耗氧量可能不同，但不同

7、的人在從事相同的活動時其METs值基本相等。故METs值可用于表示運動強度、制訂個體化運動處方、指導(dǎo)日常生活和職業(yè)活動、判定最大運動能力和心功能水平等?？蓞⒖枷卤碇懈鞣N體力活動的METs值指導(dǎo)患者的各種活動和康復(fù)訓(xùn)練。第四章反射評定反射是神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)機體的活動中，對內(nèi)、外界環(huán)境的剌激作出的適宜反應(yīng)。它是神經(jīng)系統(tǒng)生理活動的基本形式。反射活動的形態(tài)基礎(chǔ)是反射弧，反射弧包括五個部分：感受器T傳入神經(jīng)(感覺神經(jīng)片中樞T傳出神經(jīng)(運動神經(jīng))-效應(yīng)器。脊髓反射是腦橋下1/3的前庭外側(cè)核傳導(dǎo)的運動反射，它協(xié)調(diào)四肢在屈曲和伸展模式中的肌肉。對脊髓反射檢測的陽性或陰性反應(yīng)在2個月的正常兒童可能存在，超過2個月

8、的兒童陽性反應(yīng)持續(xù)存在，可能預(yù)示著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育遲緩，陰性反應(yīng)是正常的。屈肌收縮反射(FlexorWithdrawal)檢測體位：病人仰臥，頭置正中，下肢伸展。誘發(fā)剌激：剌激一側(cè)足底。陰性反應(yīng)：受剌激的下肢維持伸展或?qū)廊说呢菁た焖俚赝丝s。陽性反應(yīng)：受剌激的下肢失去控制而屈曲。不要與撓癢相混淆。解釋：出生后2個月內(nèi)陽性反應(yīng)是正常的，在這之后仍存在可能提示反射發(fā)育遲緩伸肌伸展反射(ExtensorThrust)檢測體位：病人仰臥，頭置正中，兩下肢一側(cè)伸直，一側(cè)屈曲。誘發(fā)剌激：剌激屈曲的一側(cè)下肢的足底。陰性反應(yīng)：屈曲的下肢維持姿勢不變。陽性反應(yīng)：屈曲的下肢失去控制而伸直。不要與撓癢相混淆。解釋

9、：出生后2個月內(nèi)陽性反應(yīng)是正常的，在此之后仍存在可能提示反射發(fā)育遲緩。腦干反射是通過從前庭外側(cè)核到位于基底神經(jīng)節(jié)下方的紅核之間的區(qū)域傳導(dǎo)的、靜止的姿勢反射，它影響全身的肌張力變化，既與頭和身體在空中的位置有關(guān)，也與頭同身體的位置關(guān)系有關(guān)。在出生后前46個月，腦干反射的陽性或陰性的存在可見于正常兒童，超過6個月的兒童仍存在陽性反射可能提示運動發(fā)育遲緩，陰性反應(yīng)是正常的。不對稱性緊張性頸反射(AsymmetricalTonicNeck)檢測體位：病人仰臥，頭置正中，上下肢伸直。誘發(fā)剌激：將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。陰性反應(yīng)：兩側(cè)肢體無反應(yīng)。陽性反應(yīng)：面部朝向的一側(cè)上下肢伸展或伸肌肌張力增高；對側(cè)上下肢屈曲或屈肌

10、張力增高。解釋：出生后4-6個月陽性反應(yīng)是正常的，但任何時候出現(xiàn)的強制性不對稱性緊張性頸反射都是病理性的，出生6個月后的陽性反應(yīng)可能提示反射發(fā)育遲緩。中腦水平調(diào)正反應(yīng)是在紅核上方的中腦整合的，不包括大腦皮質(zhì)。調(diào)正反應(yīng)相互作用，使頭和身體在空間保持正常位置。它們是出生后第一批發(fā)育的反射，到1012個月時達到最大效應(yīng)。當(dāng)皮質(zhì)控制增加時，它們逐漸改變并受到抑制，到5歲末時消失。它們的組合動作使得兒童能夠翻身、起坐、手膝位起立和手足支撐俯臥。第五章肌力評定一、肌力：廣義是指肌肉收縮時產(chǎn)生的力量，狹義的指肌肉主動收縮時產(chǎn)生的力量，及靜態(tài)或動態(tài)收縮的能力。二、肌的分類：原動肌、拮抗肌、協(xié)同肌三、肌收縮類型

11、1、等長收縮肌肉收縮時，肌力明顯增加，但肌長基本無變化，不產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動的收縮，其主要作用是用于維持特定體位和姿勢。2、等張收縮是肌肉時，肌力基本不變，但肌長度變化，引起關(guān)節(jié)運動的收縮。根據(jù)肌肉起止部位的活動方向，可分為向心性收縮和離心性收縮。向心性收縮肌肉收縮時，肌肉起、止點相互靠近，肌肉的長度縮短。離心性收縮肌肉收縮時，肌肉起、止點相互遠離，肌肉的長度縮短。3、等速收縮肌肉收縮時的運動速度保持不變的肌肉收縮形式。等速收縮不是肌肉的自然收縮形式，而是一種肌力評定和訓(xùn)練的方法。Lovett分級法評定標(biāo)準(zhǔn)級別名稱標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于正常肌力的0零(zero,Z)無肌肉收縮01微弱(trace,T)有輕微收縮

12、，但不能引起關(guān)節(jié)活動102差(poor,P)在減重狀態(tài)下能做關(guān)節(jié)全范圍活動253尚可(fair,F)能抗重力做關(guān)節(jié)全范圍活動，但不能抗阻力504良好(good,G)能抗重力和一定阻力，做關(guān)節(jié)全范圍活動755正常(normal,N)能抗重力和充分阻力，做關(guān)節(jié)全范圍活動100第七章肌張力評定肌張力(muscletone)是指人體在安靜休息的情況下，肌肉保持一定緊張狀態(tài)的能力。必要的肌張力是維持肢體位置，支撐體重所必需的;是保證肢體運動制控能力，空間位置，進行各種復(fù)雜運動所必要的條件(一)肌張力分類1正常肌張力分類靜止性肌張力姿勢性肌張力運動性肌張力2異常肌張力分類肌張力減低(遲緩)肌張力增高(痙攣

13、)(二)肌張力障礙痙攣(spasticity)是指在上運動神經(jīng)元損傷后，由于腦干和脊髓反射亢進而使局部對被動運動的阻力增大的一種狀態(tài)。第八章感覺評定感受器定義:分布在人和動物體的體表或組織內(nèi)部的專門感受機體內(nèi)、外環(huán)境變化所形成的刺激的結(jié)構(gòu)和裝置。2.感受器分類機械感受器(mechanoreceptor)溫度感受器(thermoreceptor)傷害性感受器(nociceptor)電磁感受器(electromagneticreceptor)化學(xué)感受器(chemoreceptor)視覺模擬評分(VAS)1直線法：被評定者根據(jù)自己的實際感覺在直線上標(biāo)出疼痛的程度表。2數(shù)字評分法(NRS):以無痛的0

14、的11個點來描述疼痛強度，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。3注意事項1)間歇評定。周期性動態(tài)評分不宜過度頻繁。病人自控喪失和焦慮可加重疼痛感覺影響評分結(jié)果。第九章平衡與協(xié)調(diào)功能評定口人體平衡(balance,equilibrium)是指身體重心偏離穩(wěn)定位置時，通過自發(fā)的、無意識的或反射性的活動，以恢復(fù)質(zhì)心穩(wěn)定的能力?？谥蚊媸侵溉梭w在各種體位下(臥、坐、站立、行走)所依靠的接觸面。人體站立時的支撐面為兩足及兩足之間的面積。人體平衡的維持需要三個環(huán)節(jié)的參與口感覺輸入:人體站立時身體所處位置與地球引力及周圍環(huán)境的關(guān)系通過視覺、軀體感覺、前庭覺的傳入而被感知口中樞整合:感覺信息在多級平衡覺神經(jīng)中

15、樞中進行整合加工，并形成運動的方案口運動控制:樞神經(jīng)系統(tǒng)在對多種感覺信息進行分析整合后下達運動指令，運動系統(tǒng)以不同的協(xié)同運動模式控制姿勢變化，將身體質(zhì)心調(diào)整到原來的范圍內(nèi)或重新建立新的平衡平衡反應(yīng)是指平衡狀態(tài)改變時，人體恢復(fù)原有平衡或建立新平衡的過程，包括反應(yīng)時間和運動時間。反應(yīng)時間是指從平衡狀態(tài)的改變到出現(xiàn)可見運動的時間；運動時間是指從出現(xiàn)可見運動到動作完成、建立新平衡的時間。平衡反應(yīng)的形成具有一定的規(guī)律。通常在出生6個月時形成俯臥位平衡反應(yīng)，78個月形成仰臥位和坐位平衡反應(yīng)，912個月形成蹲起反應(yīng)，12-21個月形成站立反應(yīng)。平衡種類口靜態(tài)平衡又稱二級平衡，指人體在無外力作用下，在睜眼和閉

16、眼時維持某姿勢穩(wěn)定的過程，例如坐位和站位時平衡?？谧晕覄討B(tài)平衡又稱二級平衡，指在無外力作用下從一種姿勢調(diào)整到另外一種姿勢的過程，在整個過程中保持平衡狀態(tài)，例如行走過程的平衡?？谒藙討B(tài)平衡又稱三級平衡，指人體在外力的作用下（包括加速度和減速度）當(dāng)身體質(zhì)心發(fā)生改變時，迅速調(diào)整質(zhì)心和姿勢，保持身體平衡的過程。例如在行駛的汽車中行走。第十章神經(jīng)電生理檢查運動單位概念：由一個運動神經(jīng)元與所支配的全部肌纖維共同組成的，是肌肉隨意收縮時的最小功能單位。運動單位電位3個主要參數(shù)：時限、波幅、位相。特殊檢查特殊檢查包括F波、H反射(又叫遲發(fā)反應(yīng)，lateresponse)、瞬目反射(blinkreflex)等

17、，主要研究的是近端神經(jīng)節(jié)段，它們對于了解周圍神經(jīng)近端神經(jīng)的功能狀態(tài)具有重要的價值。F波是神經(jīng)干在超強刺激下，在肌肉動作電位M波后出現(xiàn)的一個小的動作電位，它是經(jīng)過運動纖維近端的傳導(dǎo)又由前角細胞興奮后返回的電位。F波的臨床應(yīng)用：測定F波的潛伏時間及傳導(dǎo)速度可了解該神經(jīng)近髓段神經(jīng)傳導(dǎo)狀況，對于神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變有一定的診斷價值；觀察F波的波幅及出現(xiàn)率，可以了解神經(jīng)元池的興奮性，用于評估痙攣程度。H反射是用電刺激脛神經(jīng)，由la類感覺神經(jīng)傳入，經(jīng)過突觸，再由脛神經(jīng)運動纖維傳出，導(dǎo)致腓腸肌收縮，它是一個真正的反射。H反射的臨床應(yīng)用：在近端脛神經(jīng)病、坐骨神經(jīng)病、腰骶神經(jīng)叢病、骶1神經(jīng)根病變時，都可以出現(xiàn)H反

18、射潛伏時延長或消失；觀察H/M比值，可以了解神經(jīng)元池興奮性，用于評估痙攣程度。視覺誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位(visualevokedpotentials,VEP)也稱皮質(zhì)視覺誘發(fā)電位，是視覺剌激在頭皮枕部記錄的視覺沖動，經(jīng)外側(cè)膝狀體投射到枕葉距狀裂后部與枕后極的電活動。根據(jù)刺激方式的不同，臨床上常用的VEP有棋盤格模式翻轉(zhuǎn)VEP(PRVEP)及閃光剌激VEP(FVEP).PRVEP波形簡單和重復(fù)性好，易于分析，視力在0,3以上者常用。運動誘發(fā)電位運動誘發(fā)電位(motorevokedpotentials,MEP)主要是用于檢查運動系統(tǒng)，特別是中樞運動神經(jīng)通路-錐體束的功能，是診斷中樞運動功能障礙性疾

19、病的一種直接和敏感的方法。常用的剌激有點剌激及磁剌激，因為磁剌比較安全、無疼痛、重復(fù)性好，而且操作簡單，近年來廣泛應(yīng)用于臨床。第十一章步態(tài)分析步長(steplength)行走時一側(cè)足跟著地到緊接著的對側(cè)足跟著地所行進的距離稱為步長，又稱單步長，通常用cm表示。健康人平地行走時，一般步長約為5080cm。個體步長的差異主要與腿長有關(guān)，腿長，步長也大。步幅(stridelength)行走時，由一側(cè)足跟著地到該側(cè)足跟再次著地所進行的距離稱為步幅，又稱復(fù)步長或跨步長，用cm表示，通常是步長的兩倍。在行走中前進的方向與足的長軸所形成的夾角稱為足角，如上圖示，通步寬(stridewidth)在行走中左、右

20、兩足間的距離稱為步寬，通常以足跟中點為測量參考點，通常用cm表示，健康人約為83.5cm。I!一I足角Kfootangle)常用表示，健全人約為6.75。步頻(cadence)行走中每分鐘邁出的步數(shù)稱為步頻，又稱步調(diào)，通常用steps/min表示。健全人通常步頻大約是95125steps/min，東方男性的步頻平均約為112.28.9steps/min,女性平均為123.48.0steps/min。雙人并肩行走時，一般是短腿者步頻大于長腿者。步速(walkingvelocity)行走時單位時間內(nèi)在行進的方向上整體移動的直線距離稱為步速，即行走速度，通常用m/min表示。一般健全人通常行走的速度

21、約為6595m/min。也可以用步行10m所需的時間來計算。步行周期(gaitcycle)在行走時一側(cè)足跟著地到該側(cè)足跟再次著地的過程被稱為一個步行周期，通常用時間秒(s)表示。一般成人的步態(tài)周期約為1-1.32s左右。步行時相(gaitphase/period)行走中每個步態(tài)周期都包含著一系列典型姿位的轉(zhuǎn)移。人們通常把這種典型姿位變化劃分出一系列時段，稱之為步態(tài)時相(gaitphase),個步行周期可分為支撐相(stancephase)和擺動相(swingphase)般用該時相所占步態(tài)周期的百分?jǐn)?shù)(cycle%)作為單位來表達，有時也用秒(s)表示。支撐相是在步行中足與地面始終有接觸的階段，

22、支撐相包括單支撐相和雙支撐相。參與的主要肌肉活動口步行的動力主要來源于下肢及軀干的肌肉作用，在一個步行周期中，肌肉活動具有保持平衡、吸收震蕩、加速、減速和推動肢體運動的功能?？?豎脊肌(erectorspinae)為背部深層肌，縱列于脊柱兩側(cè)，下起骶骨、髂骨，上止椎骨、肋骨、枕骨，作用為使脊柱后伸、頭后仰和維持人體于直立姿勢。在步行周期站立相初期和末期，豎脊肌活動達到高峰，以確保行走時軀干正直。口2臀大肌(gluteusmaximus)為髖關(guān)節(jié)伸肌，收縮活動始于擺動相末期，并于支撐相，即足底全面與地面接觸時達到高峰。在擺動相后期臀大肌收縮，其目的在于使向前擺動的大腿減速，約在步行周期85%，大

23、腿的運動方向改變?yōu)橄蚝?，成為下一個步行周期的準(zhǔn)備。在支撐相，臀大肌起穩(wěn)定骨盆、控制軀干向前維持髖關(guān)節(jié)于伸展位的作用。口3髂腰肌(iliopsoas)為髖關(guān)節(jié)屈肌，髖關(guān)節(jié)于足跟離地至足趾離地期間伸展角度達到峰值(10-15)。為對抗髖關(guān)節(jié)伸展，從支持相中期開始至足趾離地前，髂腰肌呈離心性收縮，最終使髖關(guān)節(jié)從支撐相末期由伸展轉(zhuǎn)為屈曲。髂腰肌第二次收縮活動始于擺動相初期，使髖關(guān)節(jié)屈曲，以保證下肢向前擺動?？?股四頭肌(quadricepsfemoris)為全身最大的肌，其中股直肌起于髂前下棘，股內(nèi)側(cè)肌、外側(cè)肌分別起自股骨粗線內(nèi)、外側(cè)唇，股中間肌起自股骨體的前面；四個頭向下形成一腱，包繞髕骨的前面和兩

24、側(cè)，往下續(xù)為髕韌帶，止于脛骨粗隆。為膝關(guān)節(jié)強有力的伸肌，股直肌還可屈髖關(guān)節(jié)。股四頭肌收縮活動始于擺動相末期，至支撐相負(fù)重期達最大值。此時作為膝關(guān)節(jié)伸肌，產(chǎn)生離心性收縮以控制膝關(guān)節(jié)屈曲度，從而使支撐中期免于出現(xiàn)因膝關(guān)節(jié)過度屈曲而跪倒的情況。步行周期中，股四頭肌的第二個較小的收縮活動見于足跟離地后，足趾離地后達峰值。此時具有雙重作用：其一，作為髖關(guān)節(jié)屈肌，提拉起下肢進入擺動相；其二，作為膝關(guān)節(jié)伸肌，通過離心性收縮來限制和控制小腿在擺動相初、中期向后的擺動，從而使下肢向前擺動成為可能?？?.縫匠肌(sartorius)是全身最長的肌，起于髂前上棘，經(jīng)大腿的前面，斜向下內(nèi)，止于脛骨上端的內(nèi)側(cè)面，作用為屈髖和屈膝關(guān)節(jié)，并使已屈的膝關(guān)節(jié)旋內(nèi)。在支撐相末期和擺動相初期，作用為屈膝、屈髖，在擺動相末期和支撐相初期，使膝關(guān)節(jié)旋內(nèi)口6腘繩肌(hamstring)包括股二頭肌、半腱肌、半膜肌，均起于坐骨結(jié)節(jié)，跨越髖、膝兩個關(guān)節(jié)，分別止于腓骨頭和脛骨粗隆內(nèi)下方、脛骨內(nèi)側(cè)髁，作用為伸髖屈膝主要收縮活動始于擺動相末期，足跟著地時達到活動高峰并持續(xù)到支撐相。在擺動相末期，作為屈膝肌，腘繩肌離心性收縮使小腿向前的擺動減速