破傷風病人護理查房

1、關于破傷風病人的護理查房第一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月查房目的及形式目的 1）掌握破傷風的病因、致病機制、臨床表現及常見并發(fā)癥2) 掌握破傷風的治療原則及護理要點。3）掌握破傷風疾病的預防健康宣教查房形式：危重患者查房+護理教學查房 查房目的及形式第二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 相關疾病知識第三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月破傷風是破傷風桿菌侵入人體傷口、生長繁殖、產生毒素引起的一種急性特異性感染。破傷風是一種歷史較悠久的梭狀芽胞桿菌感染，破傷風桿菌（Clostridium tetani）侵入人體傷口、生長繁殖、產生毒素可引起的一種急性特異性感染。破

2、傷風桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷，均有發(fā)生破傷風的可能。 破傷風的概念第四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 破傷風的致病機制第五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 潛伏期 平均6-10天，潛伏期越短，病情越重。潛伏期長短可能和病灶離中樞神經系統(tǒng)距離、細菌數量、病灶處理有關。 前驅期一般12-24小時，乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、反射亢進、發(fā)燥不安、局部疼痛、肌肉牽拉、抽搐及強直，下頜緊張，張口不便。 發(fā)作期 肌肉持續(xù)性收縮 蔓延：咀嚼肌面肌頸項肌背腹肌四肢肌膈肌、肋肌 表現：張口困難牙關緊閉苦笑面容勁項強直角弓反張四肢抽搐 呼吸困

3、難、窒息 破傷風的臨床表現第六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥： 窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致； 肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經常翻身等都是導致肺炎肺不張的原因； 酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強烈收縮、禁食后體內脂肪不全分解，使酸性代謝產物增加造成代謝性酸中毒； 循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應加強防治。 破傷風的并發(fā)癥第七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1）清

4、除毒素來源 徹底清創(chuàng)，開放引流，藥液濕敷 2 ）中和血中游離毒素 破傷風抗毒血清16萬單位靜滴，重復使用至癥狀消失 3 ）鎮(zhèn)靜解痙（最主要的治療手段） 控制解除痙攣：病室應安靜，防止聲、光刺激。病情較輕者，可用鎮(zhèn)靜劑及安眠藥，例如安定口服或靜注。較重者用人工冬眠。有嚴重抽搐者，可用硫噴妥鈉肌注或肌松劑 破傷風的治療原則第八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1 ）一般護理患者單間隔離室，保持適宜的溫濕度，病室避光、安靜，急救物品及藥品齊全。2 ）人工冬眠護理 痙攣和抽搐是破傷風患者的主要癥狀。為控制和解除痙攣，在治療過程中根據病情的輕重使用鎮(zhèn)靜藥物和冬眠藥物，如：安定、苯巴比妥鈉、冬非合

5、劑、冬眠號等。這類藥物有抑制呼吸作用，需加強患者的各項監(jiān)護，注意觀察呼吸、脈搏、瞳孔、神志、血壓、血氧飽和度等，并密切觀察病人抽搐情況。重癥患者應詳細記錄抽搐持續(xù)時間、抽搐程度、間歇時間，并及時調整鎮(zhèn)靜藥物，使患者處于淺睡狀態(tài)。 . ： 破傷風的護理要點第九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3） 吸氧，保持呼吸道通暢,床旁常規(guī)放置氣管切開包，加強呼吸道護理4） 加強營養(yǎng)5 ）加強基礎護理6 ）心理護理7）嚴格消毒隔離 破傷風的護理要點第十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1 ）主動免疫 注射破傷風類毒素作為抗原，使機體產生抗體達到免疫的目的，是目前最有效、最可靠、最經濟的預防方

6、法。 2 ）被動免疫 創(chuàng)傷發(fā)生后24小時內，皮下或肌內注射破傷風抗毒素。適用于下列情況：傷口污染嚴重；嚴重的開放性損傷，如顱腦、胸、腹部開放性損傷及開放性骨折、燒傷；傷后未及時清理創(chuàng)口或處理不當。破傷風的傷口與平時的傷口處理不同，對于小的傷口，可先用生理鹽水把傷口里面的泥灰沖洗干凈，大的傷口，徹底清創(chuàng)用雙氧水或1:1000的高錳酸鉀液體沖洗或濕敷傷口，開放傷口，禁止縫合。 破傷風的預防第十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 破傷風患者必須隔離，住單間病房，謝絕探視，醫(yī)務人員進入病室內要穿隔離衣、戴隔離帽，戴口罩、手套，身體有傷口時，不能進入病室工作。接觸過傷口的器械，先用1%過氧乙酸

7、浸泡10分鐘再高壓滅菌。傷口處更換的敷料要立即焚燒，病人用過的碗、筷、藥杯等用0.10.2%過氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分鐘。排泄物消毒處理后傾倒，盡可能使用一次性材料物品 破傷風病人的隔離第十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月患者基本資料姓名 周芳泉 職業(yè) 退休工人性別 男 文化程度 文盲年齡 69歲入院時間 2013年3月29日17：52現病史 因頭疼伴吐詞不清，吞咽困難3天既往史 半月前有左手食指外傷病史，未就診、未注射破傷風抗毒素。否認家族史及傳染病史，否認藥物、食物過敏史。 無疫水疫地接觸史，無煙酒不良嗜好。第十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查 T：3

8、6.5 P：80次/分 R：20次/分 BP:130/80mmHg,告病危，神志清醒，雙瞳等大等圓約3mm大小，對光反射靈敏，頸抗陽性，四肢肌力正常，無明顯肌張力亢進，雙側病理征陰性，張口困難，左手食指腫脹，皮溫增高，觸痛明顯，末梢血運尚可。入院體查實驗室檢查4月1號中性粒細胞比率80 ，淋巴細胞10. 4 ，血鉀3.35mmol/L ,血紅蛋白125g/l。4月7號血紅蛋白127g/l ,前白蛋白150.0mg/l ,c-反應蛋白52.11mg/l.4月8號白蛋白55.5 mg/l。4月10號肺部CT顯示右肺上葉及左肺下葉炎性滲出。4月13號前白蛋白161 mg/l c-反應蛋白93、3mg

9、/l 血紅蛋白129 g/l第十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷治療入院診斷：1 破傷風 2 左手掌軟組織感染 3 肺炎予以吸氧，血壓，脈氧監(jiān)測給予抗破，中和破傷風毒素予以抗感染（派拉西林他唑巴坦Q8h），蛋白酶霧化吸入并使用沐舒坦止咳化痰，使用巴氯芬解痙，塞來昔布止痛，阿昔唑侖片及丁螺環(huán)酮抗焦慮，護胃，護腦，護肝及補鐵等后續(xù)的營養(yǎng)支持 給予鎮(zhèn)靜安眠藥， 肌松，穩(wěn)定生命體征第十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月目前狀況病?；颊撸栉?升/分，精神睡眠差，很躁動，胡言亂語，大便正常，尿頻，進少量流質，無明顯胸悶氣促，偶有咳嗽，神志模糊，雙瞳等大等圓約3毫米大小，對光反

10、應靈敏，頸抗陽性，四肢肌力正常，肌張力稍亢進，張口困難較前明顯好轉，雙肺呼吸音低，未聞及濕羅音，律齊，心音稍低，左手食指無明顯腫脹，指掌關節(jié)處局部壓痛，末梢血運尚可。 第十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月入院時存在的護理問題P2P3P1有窒息的危險 與呼吸肌和喉肌痙攣、氣道阻塞有關 有體液不足的危險 與水分攝入不足及大量出汗有關。 有受傷的危險 與強烈的肌肉抽搐、自身無法控制有關。 第十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月入院時存在的護理問題P5P6P4疼痛與強烈的肌肉抽搐有關尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關。 潛在并發(fā)癥：肺部感染與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌物不能有效排出有關

11、第十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護理問題P8P9P7自理缺陷與疾病需臥床休息有關 相關知識的缺乏與病人缺乏疾病知識有關焦慮與抽搐有關 第十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護理問題P10 營養(yǎng)失調，低于機體需要量與進食減少有關第二十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護理目標病人呼吸道通暢，雙肺呼吸音正常，痰培養(yǎng)陰性。病人抽搐次數減少、程度減輕病人及家屬能了解引起抽搐的誘因。 病人的痛苦減輕。病人能得到機體所需的能量供應。病人痙攣次數減少，呼吸道通暢，無誤吸發(fā)生。第二十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月P1有窒息的危險（與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌道

12、阻塞有關） 護理措施：1、嚴密監(jiān)測生命體征及意識瞳孔的變化，作好記錄，出現異常，匯報醫(yī)生，及時處理。2、及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢 ，必要時需緊急施行氣管切開。3、床旁備好吸引器、氣管切開包、呼吸機等搶救器械，以備緊急需要。4、抽搐時禁止喂食，并將頭偏向一側，以防誤吸。第二十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月P2有體液不足的危險（與水分攝入不足及大量出汗有關） 護理措施：1、鼓勵病人多飲水，必要時按醫(yī)囑靜脈補充液體。2、大汗要注意病人皮膚衛(wèi)生，預防褥瘡，及時更換衣物，避直接吹風，避免受涼。第二十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月P3有受傷的危險（與強烈的肌肉抽搐、

13、自身無法控制有關） 護理措施：1、加雙面護欄，防墜床，抽搐時勿強行按壓，必要時加約束帶固定。2、抽搐時使用合適的牙墊，防止舌咬傷，關節(jié)部墊軟墊，防止肌腱斷裂。3、陪人陪伴，加強巡視，防意外。第二十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月P4潛在并發(fā)癥：肺部感染（與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌物不能有效排出有關） 護理措施：1、保持室內適宜的溫濕度2、保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物，鼓勵咳嗽。3、定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，予翻身、拍背，促進有效排痰。4、遵醫(yī)囑使用消炎化痰藥，予霧化吸入及胸部物理治療。第二十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月P5尿潴留（與膀胱括約肌痙攣有關

14、） 護理措施：1、嚴密監(jiān)測患者排尿情況。2、準確記錄24小時的出入量和尿量3、必要時留置導尿第二十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月P6疼痛 （與肌肉強直性收縮和陣發(fā)性痙攣有關） 護理措施：1、評估疼痛部位、程度及因素。2、操作動作輕柔，避免刺激，各項護理操作安排在使用鎮(zhèn)靜藥30分鐘后。3、鼓勵安慰患者，協(xié)助取舒適體位。4、做好心理護理，家屬陪伴。5、遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜解痙、肌松、止痛藥。第二十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月P7焦慮 、恐懼（與抽搐、擔心預后有關） 護理措施：1、評估焦慮的程度及因素，了解病人的心理狀態(tài)，特別擔心的事和有效的支持系統(tǒng)。2、幫助病人減輕或消除焦

15、慮，盡可能的滿足病人的合理要求。3、向病人和家屬介紹引起抽搐的誘因和疾病的相關知識4、加強心理疏導.關心,安慰病人,向病人解釋目前解痙的治療方法,解痙的效果及情緒緊張對疾病的不良影響. 第二十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月P8自理缺陷（與長期臥床及抽搐致機體高消耗狀態(tài)有關護理措施：1、做好基礎護理，生活護理。2、物品盡量放在患者能拿到的地方。3、陪人陪伴。4、加強巡視，了解患者需要。第二十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月P9相關知識缺乏（與缺乏破傷風疾病的相關知識有關） 護理措施：1、予以預防破傷風、破傷風處理的相關知識宣教。2、向患者及家屬介紹破傷風的治療過程。3、

16、向病人及家屬介紹引起抽搐的誘因,如聲,光,觸動病人等,并做好如下護理：（1）病人所住房間應有簾,避免強光刺激,有條件者可用紅燈泡.（2）走路,說話輕,避免粗魯的翻身動作和頻繁地觸動病人.（3）電動吸引器盡量遠離病人,保持室內安靜.（4）護理工作應有計劃性,避免不必要的檢查.治療,護理,檢查等操作應集中進行,盡量在用鎮(zhèn)靜劑后進行.（5）必要時可加大鎮(zhèn)靜劑,減輕病人對刺激的反應. 第三十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月P10營養(yǎng)失調，低于機體需要 （與進食減少、抽搐消耗有關） 護理措施：1、評估引起病人營養(yǎng)低下的因素及營養(yǎng)不良程度。2、給予高蛋白、高熱量、高維生素的流質或半流質飲食，鼓勵

17、進食。3、不能進食者給予鼻飼和靜脈高營養(yǎng)治療。4、為患者提供良好的就餐環(huán)境。 第三十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月P6有皮膚完整性受損的危險 （與疾病需臥床休息及抽搐有關） 護理措施;1：按時翻身、減壓，睡氣墊床。2：保持床鋪清潔、干燥、無碎屑，同時也要保持皮膚的清潔和干燥,汗多時及時擦去。3：防止因抽搐而引起外傷。4：加強營養(yǎng)。第三十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月目前存在的問題P1：疼痛 與強烈的肌肉抽搐有關（措施同前）P2：潛在并發(fā)癥 ：誤吸、窒息、肺部感染、酸中毒 與呼吸肌、膈肌痙攣，呼吸道分泌物不能有效排出、進食刺激有關 P3：焦慮、恐懼 與抽搐、擔心預后有關（措施同前）P4：營養(yǎng)低下 與進食少、抽搐消耗