合理用血安全用血中心血站課件

1、合理用血 安全用血 廣州血液中心江朝富1 主要內(nèi)容合理用血、安全用血概念提倡合理、安全用血的意義 減少不合理用血 充分保護血液資源 合理安全用血 規(guī)避輸血風(fēng)險合理、安全用血的主要措施小結(jié)2 合理用血、安全用血的概念合理用血安全用血31、合理用血 所謂合理輸血就是嚴格按照輸血指征給病人進行輸血治療。 具體地講,就是根據(jù)病人的病情需要而又不能用其他辦法替代的輸血治療。需要輸血時必須用血，不需要輸血時堅決不輸。4 世界衛(wèi)生組織對合理用血的定義： 合理用血是輸注安全的血液制品，用于不能用其他方法替代的危重患者的治療。52、安全用血 ： 安全用血就是使用合法血站提供的合格血液為需要輸血治療的病人進行治療

2、。 具體地講，就是臨床使用的血液必須是經(jīng)過合法采供血機構(gòu)嚴格檢測的血液，盡量避免或減輕輸血不良反應(yīng)和經(jīng)輸血傳播性疾病。6 What is safe blood? 安全的血液是當(dāng)輸注給病人血液時，不會給病人帶來任何有害的影響，而只有好處的血液。 -B.Armsterong:Benefits and risk of transfusion Vox Sanguinis 3(2) p216 2008;7 提倡合理安全用血的意義 目前臨床不合理用血達到20-50%； 減少不合理用血可以保護血液資源； 合理安全用血可以規(guī)避臨床輸血風(fēng)險。8 臨床常見不合理用血的現(xiàn)象： 輸血指征偏寬：100g/L; 搭配輸血

3、：常見的是紅細胞加血漿輸注； 補充血容量：血色素正常，輸全血； 補充營養(yǎng)：血容量、血色素正常仍輸血； 提高免疫力：慢性病人輸血； 促進傷口愈合：手術(shù)后病人輸血。9 2010年12.13.中國新聞網(wǎng)報道： 北京市組織“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)北京市臨床不合理用血達到50%以上。并向廣大醫(yī)務(wù)人員呼吁提倡“無血手術(shù)”，關(guān)愛生命。10 不合理用血是浪費血液資源：無償獻血是奉獻愛心，是一種善舉；每一份血液都是獻血者的生命一部分；每一份合格血液來之不易。11 合理用血可以規(guī)避臨床輸血的風(fēng)險： 輸血不良反應(yīng)； 輸血傳播性疾病； 人為差錯。12 輸血不良反應(yīng)： 急性免疫性輸血不良反應(yīng)：急性溶血性輸血反應(yīng)

4、、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、輸血相關(guān)性肺損傷等； 急性非免疫性輸血不良反應(yīng)：細菌污染、肺微血管栓塞、非免疫性溶血反應(yīng)、空氣栓塞、循環(huán)超負荷、出血傾向、電解質(zhì)紊亂等；13 遲發(fā)性免疫性輸血不良反應(yīng)：遲發(fā)性溶血反應(yīng)、輸血后移植物抗宿主病、輸血后紫癜、輸血相關(guān)免疫抑制等； 遲發(fā)性非免疫性輸血不良反應(yīng)：含鐵血黃素沉著癥、血栓性靜脈炎、輸血傳播疾病等。14 15161718輸血的危險度 TTI: HIV 1/2,000,000 HCV 1/2,000,000 HBsAg 1/640,000 細菌污染致敗血癥: 1/100,000 輸血反應(yīng): 急性溶血反應(yīng) 1/6,000-25,000 急性肺損傷 1/

5、5,000 過敏反應(yīng) 1/150,000 非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 1/200 變態(tài)反應(yīng) 1/100-300 輸血過程的人為差錯: 1/100-100019 影響血液安全的新發(fā)現(xiàn)的傳染?。?變異性克雅氏??； 西尼羅病毒；切昆功亞熱病毒； 人類皰疹病毒8型； 登革熱； 肝炎病毒變異株； 巴貝西蟲?。?克氏錐蟲等。20 常見人為差錯： 輸血指征未掌握，不該輸血時輸血； 檢查核對不認真，輸錯血； 血型鑒定不準確，配血錯誤； 輸血操作錯誤，發(fā)生細菌污染； 輸血記錄不全，無法追查或反饋等。 21不合理用血的主要原因： （1）臨床醫(yī)務(wù)人員對臨床輸血的重要性認識不足； （2）臨床輸血知識的教育不深入； （3）臨床輸

6、血的技術(shù)沒有更新；22（4）臨床輸血的理論沒有提高；（5）盲目用血、人情用血、營養(yǎng)用血、經(jīng)濟用血等情況依然存在；（6）對臨床輸血的風(fēng)險認識不足；23合理用血、安全用血的主要措施 依法行醫(yī)、依法用血； 合理應(yīng)用成分血； 加強血液保護，推廣自身輸血； 加強臨床輸血繼續(xù)教育； 加強臨床輸血質(zhì)量管理。241、必須認真貫徹執(zhí)行臨床輸血的有關(guān)法律法規(guī)； （1）中華人民共和國獻血法 獻血法是輸血工作的大法，獻血法要求醫(yī)療機構(gòu)對臨床用血必須進行核查，不得將不符合國家規(guī)定標準的血液用于臨床。25 （2）醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法2012年6月7日頒布（2012年8月1日實施）： 共六章四十一條，包括組織與職責(zé)、臨

7、床用血管理、監(jiān)督管理、法律責(zé)任、總則和附則。26 第十四條規(guī)定： 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng) 當(dāng)科學(xué)制定臨床用血計劃，建立臨床合理用血評價制度，提高臨床合理用血水平；27 第三十二條： 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)臨床用血評價制度，定期對臨床用血工作評價； 第三十三條： 建立合理用血情況排名、公布制度。28 （3）臨床輸血技術(shù)規(guī)范（衛(wèi)生部2000年6月1日頒布）：規(guī)范要求血液資源必須加以保護，合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的浪費。規(guī)范對輸血技術(shù)操作、特使情況下的用血和輸血指征都有明確規(guī)定。29 規(guī)范第十條： 對于Rh（D）陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。30

8、 美國AABB出版的輸血醫(yī)學(xué)操作指南： 如果Rh（D）陰性患者需要輸注大量紅細胞，而庫存Rh陰性、ABO配合的紅細胞不足時，患者應(yīng)該轉(zhuǎn)換接受Rh陽性紅細胞。31 Rh陰性患者緊急輸血時血型選擇： 1、O型Rh陰性患者，首選O型Rh陰性紅細胞，其次選O型Rh陽性紅細胞； 2、A型Rh陰性患者，依次選擇A型Rh陰性、O型Rh陰性、A型Rh陽性和O型Rh陽性紅細胞；32 3、B型Rh陰性患者，依次選擇B型Rh陰性、O型Rh陰性、B型Rh陽性、O型Rh陽性紅細胞；4、AB型Rh陰性患者，依次選擇AB型Rh陰性、A型Rh陰性、B型Rh陰性、O型Rh陰性、AB型Rh陽性、A型Rh陽性、B型Rh陽性、O型R

9、h陽性紅細胞。33 臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件三： 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南： 濃縮紅細胞： 血紅蛋白100g/L，可以不輸； 血紅蛋白70g/L，應(yīng)考慮輸； 血紅蛋白在70100g/L，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。34 臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件四： 內(nèi)科輸血指南： 紅細胞： 血紅蛋白60g/L，或紅細胞壓積0.2時可考慮輸注。35德國醫(yī)學(xué)會2009.12.發(fā)布輸血指南362、合理應(yīng)用成分血是安全輸血的重要措施（1）主要成分血的品種、保存溫度和保存期：37品種 保存溫度 保存期 紅細胞懸液（CRCs 42 CPDA 35天； ACD 28天;少白紅 (LPRC) 42

10、盡快輸注洗滌紅細胞（WRC） 42 24小時內(nèi)輸注冰凍紅細胞（FTRC） 42 解凍后24小時內(nèi)輸注38手分血小板（PC-1） 222 24小時（普通袋）或5天（專用袋）機采血小板（pc-2） 222 同上新鮮液體血漿（FLP） 42 24小時內(nèi)輸注39新鮮冰凍血漿（FFP） -20C以下 一年普通冰凍血漿（FP） -20C以下 四年冷沉淀（cryo） -20C以下 一年全血（QB） 42 同紅細胞40（2）成分輸血的適應(yīng)癥： 國家衛(wèi)生部于2000年已經(jīng)頒布了“成分輸血指南”； 世界輸血協(xié)會（ISBT）于2008年提出最新的血液成分應(yīng)用的適應(yīng)癥。（Introduction to Blood T

11、ransfusion Technology p217.） 41國家衛(wèi)生部2000年頒布的成分輸血指南中成分輸血適應(yīng)癥紅細胞懸液（CRC）：各種急性失血的輸血；各種慢性貧血；高血鉀癥、肝腎心功能障礙者輸血；小兒、老年人輸血。42 少白細胞紅細胞（LPRC）：由于輸血產(chǎn)生白細胞抗體，引起發(fā)熱等輸血不良反應(yīng)的患者；防止產(chǎn)生白細胞抗體的輸血（如器官移植的患者）。43 少白細胞紅細胞臨床應(yīng)用的意義：減少輸血不良反應(yīng)發(fā)生率，如FNHTR、TA-GVHD、TRALI等；預(yù)防HLA同種免疫反應(yīng)，如血小板輸注無效；降低經(jīng)血傳播白細胞相關(guān)病原體感染，如CMV、HTLV1/2等。44 B.Armstrong認為下列

12、情況必須使用少白紅：CMV(-)的病人；（如新生兒）宮內(nèi)胎兒或新生兒血液置換；器官移植患者；免疫缺陷患者（如艾滋病患者）；有非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)病史患者。45 洗滌紅細胞（WRC）：對血漿蛋白有過敏反應(yīng)的貧血患者；自身免疫性溶血性貧血患者；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥；高鉀血癥及肝腎功能障礙者。46 冰凍紅細胞（FTRC）：稀有血型患者輸血；新生兒溶血病換血；自身輸血。47紅細胞輸注病例分析某男、52歲、肝癌、血型o。因反復(fù)消化道出血4個月而入院。Hb 60g/L, RBC 2.5X1012L. 入院期間輸o型全血共5000ml,無輸血反應(yīng)。但貧血加重，Hb 25g/L RBC 0.94X101

13、2L.10天前轉(zhuǎn)院治療。5天內(nèi)該院輸注o型洗滌紅細胞16單位，無輸血反應(yīng)，Hb 60g/L,5天后再輸o型洗滌紅細胞2單位，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰疼、茶色尿、尿三膽（+），結(jié)合膽紅素（+），黃疸指數(shù)15單位。48 進一步血型血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者血清中有抗D、抗E抗體，確定患者血型為o型Rh（-）。后經(jīng)用木瓜酶配血相合的紅細胞懸液輸注，未出現(xiàn)溶血反應(yīng)，逐步糾正貧血，出院時Hb 90g/L. 問題：1.輸血指征是否正確？ 2.血型鑒定，復(fù)核程序？ 3.血液成分選擇？ 4.輸血反應(yīng)診斷、處理程序？49 血小板（PC）：血小板減少所致出血；血小板功能障礙所致出血。50我國外科血小板輸注指南 1.血小板計

14、數(shù)100 x109/L，可以不輸； 2.血小板計數(shù)50 x109/L,應(yīng)考慮輸； 3.血小板計數(shù)在50100 x109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定； 4.如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。51我國內(nèi)科血小板輸注指南 1.血小板計數(shù)50 x109/L，一般不需要輸注； 2.血小板計數(shù)1050 x109/L，根據(jù)臨床出血情況決定； 3.血小板計數(shù)5x109/L，應(yīng)立即輸注，防止出血； 4.預(yù)防性輸注不可濫用，有出血表現(xiàn)時，應(yīng)一次足量輸注。52兩種血小板特性比較項目 機采血小板 匯集血小板血小板含量 2.5x1011/袋 4.0 x1010/袋 或2.

15、0 x1010/袋WBC混入 5.0 x108/袋 RBC混入 8.0 x109/袋 2.0 x109/袋 或1.0 x109/袋53血小板輸注病例分析某女、41歲，確診“再生障礙性貧血、子宮肌瘤”。因反復(fù)子宮出血伴發(fā)熱住院。WBC 4.08x109L, Hb85g/L, Plt 45x109L.經(jīng)用輸注機采血小板和其他對癥治療，病情好轉(zhuǎn)，臨床提出子宮切除術(shù)。 為確保手術(shù)順利，輸注紅細胞懸液2單位、機采血小板2單位、IVIG 10g，次日 WBC 4.10X109L,RBC 4.23X1012L,Plt 63x109L,在全麻下行子宮切除術(shù)。54 患者術(shù)中輸注紅細胞懸液1單位、機采血小板2單位

16、、補液1000ml，手術(shù)順利，術(shù)后再輸機采血小板1單位，傷口逐步恢復(fù)出院。 問題討論： 1.血小板輸注適應(yīng)癥？ 2.術(shù)前、中、后的輸血方案是否正確？55 新鮮冰凍血漿（FFP）：補充凝血因子；大面積創(chuàng)傷、燒傷。56新鮮冰凍血漿輸注指南外科： 1.PT/APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血； 2.患者急性大出血輸入大量庫血后； 3.病史有先天性或獲得性凝血功能障礙； 4.緊急對抗華法令的抗凝血作用（58ml/kg）。內(nèi)科：用于各種原因致凝血因子缺乏患者。57新鮮冰凍血漿病例分析某女、59歲、因患食道癌吞咽困難輸注新鮮冰凍血漿600ml，補充營養(yǎng)。當(dāng)輸入最后200ml時，患者發(fā)熱，體溫38. 15

17、分鐘后，病人出現(xiàn)精神興奮及嚴重呼吸困難。無惡心嘔吐。繼而出現(xiàn)紫紺并昏迷。檢查肺契壓和中心動脈壓正常。Bp 105/68mmHg, p 90次/分，即行人工呼吸，于輸血后50分鐘搶救無效死亡。58 實驗室檢查：未發(fā)現(xiàn)紅細胞血型不合或溶血，剩余血漿無菌實驗陰性，在第3位獻血者血漿中發(fā)現(xiàn)HLA-B35淋巴細胞毒抗體?；颊叩腍LA分型A2,A3,B35,B40. 患者的淋巴細胞與第3位獻血者血漿進行淋巴細胞毒交叉實驗為陽性反應(yīng)。該獻血者身體健康，有4次妊娠史。 問題分析：1.FFP是否有適應(yīng)癥？ 2.發(fā)生輸血反應(yīng)的診斷和處理？59 普通冰凍血漿（FP）：主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子缺乏，如、因子缺乏；手

18、術(shù)、外傷、燒傷、腸梗阻等大出血或血漿大量丟失。60 冷沉淀（Cryo）：甲型血友病；血管性血友病（vWD）；纖維蛋白原缺乏癥。61德國2009.12.發(fā)布的輸血指南 血漿適應(yīng)癥： 1.嚴重急性大出血致稀釋性凝血??； 2.肝損傷； 3.DIC； 4.血栓性血小板減少性紫癜、成人溶血性尿毒癥； 5.遺傳性V因子、XI因子缺乏。62 德國濃縮血小板的適應(yīng)癥： 濃縮血小板的輸注主要用于預(yù)防和治療血小板相關(guān)的出血。取決于血小板計數(shù)和血小板功能，出血病理和原發(fā)疾病所致出血的危險因素。63（3）成分輸血的方法： 紅細胞、血小板、洗滌紅細胞應(yīng)該在拿回來后盡快輸注； 血漿和冷沉淀應(yīng)該用37的水浴箱解凍后盡快輸注。 全血應(yīng)盡快輸注。64 3.加強血液保護，推廣自身輸血 血液作為心、腦、肝、腎等重要臟器一樣 給予保護； 儲存式自身輸血- 稀釋性自身輸血- 術(shù)中血液回收- 無血手術(shù)