兒科學(xué)課件：急性腎小球腎炎

1、 患兒，女，12歲，浮腫、尿紅三天 發(fā)病前兩周有發(fā)熱、咽痛病史 體檢： BP140/100mmHg，眼瞼顏面、下肢輕度緊張性水腫，心肺（），腹軟，肝肋下2cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腎區(qū)叩擊痛（+） 尿常規(guī)：RBC4+，Pro2+示 范 病 例急 性 腎 小 球 腎 炎 （Acute glomerulonephritis AGN）定 義 廣義： 急性腎炎綜合征（acute nephritic syndrome） 一組病因不同的腎小球疾病 病理特征：彌漫性腎小球非化膿性炎癥 臨床表現(xiàn)：急性起病，血尿、高血壓、少尿、浮腫 狹義： 急性鏈球菌感染后腎小球腎炎急性鏈球菌感染后腎小球腎炎acute posts

2、treptococcal glomerulonephritisAPsGN流行病學(xué)、病因發(fā)病機(jī)理、病理生理（基礎(chǔ)）腎臟病理（難點(diǎn)）臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防與預(yù)后 流行病學(xué)發(fā)病率：占小兒泌尿系統(tǒng)疾病首位 近年發(fā)病有下降趨勢(shì)流行病學(xué) 年齡：6-12歲多見，2歲以下罕見 性別：男多于女，21 發(fā)病季節(jié)：秋冬季節(jié) 溫帶、北方：冬春季-呼吸道 熱帶、南方：夏秋季-皮膚病因A組溶血性鏈球菌（streptococcus B）“致腎炎菌株”致病，但共同抗原不明 M蛋白、可溶性蛋白、內(nèi)鏈素等呼吸道感染： 12型，侵襲率約5%皮膚感染： 49型，侵襲率達(dá)25% 發(fā) 病 機(jī) 理 免疫復(fù)合物型腎小

3、球腎炎“旁路途徑補(bǔ)體激活” 起重要作用 循環(huán)免疫復(fù)合物 抗原+抗體 原位免疫復(fù)合物 少數(shù)：與GBM交叉抗原性、自身免疫、 細(xì)胞介導(dǎo)免疫病理外觀：大、表面光滑、點(diǎn)狀出血光鏡：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎（內(nèi)皮及系 膜細(xì)胞增生，細(xì)胞浸潤(rùn)），腎間質(zhì)水腫， 腎小管病變不明顯免疫熒光：IgG、C3沿基底膜呈顆粒樣沉積電鏡：基底膜上皮側(cè) “駝峰樣”電子致密物沉積病 理 生 理抗原+抗體 免疫復(fù)合物 激活補(bǔ)體毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎腎小球免疫性炎癥反應(yīng)毛細(xì)血管腔變窄、閉塞腎小球?yàn)V過率下降水鈉潴留水腫少尿 高血壓循環(huán)充血 氮質(zhì)血癥腎小球基底膜損傷 血尿蛋白尿管型尿 臨 床 表 現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕重懸殊 輕者無癥狀鏡下血尿

4、 重者急性腎功能衰竭典型病例危重病例非典型病例 歸納成12個(gè)字： 前驅(qū)感染、急性起病、三大癥狀前驅(qū)感染：上呼吸道感染、皮膚感染 無癥狀間隙期：呼吸道 1-2周 皮膚 2-3周 典 型 病 例-1 典 型 病 例-2血尿(hematuria)： 幾乎所有病人均有，30-50%為肉眼血尿血尿顏色的不同和尿的酸堿度有關(guān) 肉眼血尿12周后轉(zhuǎn)為鏡下血尿 鏡下血尿持續(xù)13月 典 型 病 例-3少尿、浮腫(edema)： 70%以上 浮腫呈非凹陷性（緊張性） 少尿：尿量0.8ml/kg/h 無尿：尿量50-100ml/24h 發(fā)病2周左右，尿量增加，水腫消退 典 型 病 例-4高血壓(hypertensio

5、n)：30-80%學(xué)齡前期：120/80mmHg學(xué)齡期： 130/90mmHg一般為輕或中度增高 12周后隨利尿消腫降至正常 危 重 病 例-1 嚴(yán)重循環(huán)充血（ciruculatory congestion）水鈉潴留、血容量擴(kuò)張、肺水腫類似心衰樣表現(xiàn)，與真正心肌泵衰竭不同臨床表現(xiàn)：氣急、不能平臥、胸悶、咳嗽、肺底濕 羅音、肝大壓痛、奔馬律等左右心衰竭癥狀 高血壓腦?。╤ypertensive encephalopathy）血壓急劇上升140/90mmHg，并出現(xiàn)視物模糊、驚厥、昏迷等全身高血壓基礎(chǔ)上，腦內(nèi)阻力小血管痙攣致腦缺氧、腦水腫危 重 病 例-2急性腎功能衰竭（acute renal f

6、ailure）缺乏有效預(yù)防措施，已成為急性腎炎死亡的主要原因臨床表現(xiàn)：少尿或無尿、高血鉀、代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥等危 重 病 例-3警 惕！ 三大危重病癥發(fā)生于病初，嚴(yán)重循環(huán)充血和高血壓腦病發(fā)生于明顯少尿和浮腫的基礎(chǔ)上，應(yīng)及時(shí)、正確處理，若處理不當(dāng)可致死亡！非 典 型 病 例無癥狀性：輕微尿異常，無水腫、高血壓等腎外癥狀性：尿改變輕微，水腫、高血壓明顯腎病性：有腎病綜合征“三高一低”表現(xiàn) 易誤診，診斷有賴于對(duì)前驅(qū)感染的詢問、病情的轉(zhuǎn)歸、實(shí)驗(yàn)室檢查 輔 助 檢 查-1尿液：變形紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型、蛋白尿， 濃縮功能好血常規(guī)：血紅蛋白、紅細(xì)胞下降，白細(xì)胞可增加血生化：血漿蛋白可下降，Cr、BUN

7、正?；蛟龈哐粒涸隹?， 23月恢復(fù) 輔 助 檢 查-2免疫血清：鏈球菌感染依據(jù)：ASO升高補(bǔ)體：CH50、C3下降，6-8周恢復(fù)是診斷的特異性指標(biāo)X線：心影增大，肺紋理增粗B超：兩腎增大，皮質(zhì)回聲改變 抓住鏈感后急性腎炎的三個(gè)典型： 典型的癥狀、轉(zhuǎn)歸、免疫血清學(xué)檢查典型病例： 急性起病、前驅(qū)感染、三大癥狀 C3下降、ASO增高非典型病例： C3下降、ASO增高有助于診斷 診 斷鑒 別 診 斷具有急性腎炎綜合征表現(xiàn)的腎小球腎炎：原發(fā)性：膜增殖性腎炎、急進(jìn)性腎炎、 IgA 腎病、 原發(fā)性腎病綜合征腎炎型、慢性腎炎急性發(fā)作等繼發(fā)性：狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等其他病原體感染后的腎小球腎炎非典型病例與神經(jīng)

8、系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病的鑒別 治 療 原則：無直接針對(duì)腎小球免疫病理過程的特異性治療通過對(duì)癥治療糾正其病理生理過程加強(qiáng)護(hù)理、防治急性期并發(fā)癥，保護(hù)腎功能，以利其自然恢復(fù) 治 療一般治療：休息、飲食控制、清除感染灶對(duì)癥治療：利尿：噻嗪類雙氫克尿噻 袢利尿劑速尿、利尿酸 降血壓：鈣通道阻滯劑硝苯吡啶 ACEI洛汀新 硝普鈉、二氮嗪、利血平等危重病例的處理：高血壓腦?。褐贵@、降壓、脫水嚴(yán)重循環(huán)充血：利尿、擴(kuò)血管，必要時(shí)透析治療急性腎衰：維持水電解質(zhì)平衡，等待腎功能恢復(fù)，必要時(shí)透析治療治 療預(yù)防根本的預(yù)防防治鏈球菌感染 加強(qiáng)鍛煉，注意衛(wèi)生 減少呼吸道、皮膚感染 一旦感染應(yīng)及時(shí)徹底治療 感染后23周檢查尿常規(guī)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常病 程 和 預(yù) 后本病為自限性轉(zhuǎn)歸典型：急性期癥狀2周內(nèi)消失，尿蛋白3- 4周消失，鏡下血尿持續(xù)數(shù)周或數(shù)月預(yù)后良好：包括近期、遠(yuǎn)期預(yù)后示范病例的診斷與轉(zhuǎn)歸診斷依據(jù)：女性，12歲，春季發(fā)病，前驅(qū)感染（扁桃體炎）急性起病，浮腫、少尿、血尿、高血壓血清補(bǔ)體C3下降，ASO升高治療：休息、控制飲食、清除感染灶、利尿、降壓 轉(zhuǎn)歸：五天后浮腫消退，血壓下降，兩周后尿紅消失診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎思 考 題急性腎小球腎炎的定義？