外科學(xué)教學(xué)課件：周圍神經(jīng)損傷

1、周圍神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)尺神經(jīng)正中神經(jīng)橈神經(jīng)腕管綜合征目的要求 熟悉內(nèi)容 診斷及治療原則概 論周圍神經(jīng)損傷（peripheral nerve injury，PNI） 是周圍神經(jīng)因某些因素引起損傷及缺血造成神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙、神經(jīng)軸索中斷或神經(jīng)斷裂而導(dǎo)致軀干或四肢感覺、運(yùn)動及交感神經(jīng)功能障礙的一種臨床病癥seddon分類法 神經(jīng)震蕩 受傷輕微神經(jīng)可腫脹但無明顯組織結(jié)構(gòu)改變不發(fā)生變性軸索中斷受傷重軸索中斷遠(yuǎn)側(cè)發(fā)生Wallerian變性但結(jié)構(gòu)完整可自然恢復(fù)seddon分類法神經(jīng)斷裂受傷嚴(yán)重完全離斷遠(yuǎn)端發(fā)生Wallerian變性不可自然恢復(fù)按損傷后病理改善程度分類臨 床 表 現(xiàn) 1 2 5 4 3臨床表現(xiàn)電

2、生理檢查運(yùn)動功能障礙Tinel征神經(jīng)營養(yǎng)性改變感覺功能障礙神經(jīng)損傷后其支配的肌呈遲緩性癱瘓，主動活動、肌張力和反射均消失可出現(xiàn)特殊的畸形運(yùn)動功能障礙正中神經(jīng)損傷猿手畸形尺神經(jīng)傷爪型手橈神經(jīng)損傷垂腕、垂指畸形神經(jīng)斷裂后其支配的皮膚感覺消失由于感覺神經(jīng)相互交叉，實(shí)際感覺完全消失的范圍很小，稱該神經(jīng)的絕對支配區(qū)感覺功能障礙 在相應(yīng)平面輕叩神經(jīng)，相應(yīng)的神經(jīng)分布區(qū)會出現(xiàn)放散痛和過電感。這是由于神經(jīng)再生過程中，神經(jīng)軸突再生比髓鞘快，軸突外露，出現(xiàn)的過敏現(xiàn)象Tinels 征治 療 方 法 開放性損傷按損傷程度、傷后時(shí)間、有無創(chuàng)面污染、有無復(fù)合損傷決定修復(fù)時(shí)機(jī)，分為：（1）一期修復(fù)（2）延期一期修復(fù)（3）二期

3、修復(fù)（4）功能重建 閉合性損傷輕者：觀察，不能 超過3個(gè)月重者：手術(shù)探查治療神經(jīng)手術(shù)應(yīng)遵循原則操作輕柔，銳性分離神經(jīng)瘤切除應(yīng)徹底選用適宜的縫線及縫合方式無張力下縫合修復(fù)后的神經(jīng)床治 療神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)縫合術(shù)神經(jīng)修復(fù)技術(shù)神經(jīng)移位術(shù)神經(jīng)植入術(shù)神經(jīng)游離術(shù) 神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)松解神經(jīng)束間的瘢痕，解除神經(jīng)束的壓迫 神經(jīng)外松解術(shù)松解神經(jīng)外膜以及外層周圍組織的瘢痕壓迫神經(jīng)松解術(shù)（neurolysis）神經(jīng)縫合術(shù)（neurorrhaphy）2 神經(jīng)束膜縫合適用于周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端損傷的縫合可準(zhǔn)確對接1 神經(jīng)外膜縫合適用于周圍神經(jīng)近端（混合神經(jīng)束）損傷的縫合難以準(zhǔn)確對接3 神經(jīng)束膜外膜 聯(lián)合縫合適用于周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端損傷的縫合可

4、準(zhǔn)確對接神經(jīng)外膜縫合神經(jīng)束膜縫合神經(jīng)移植術(shù)（nerve grafting） 神經(jīng)缺損超過24cm或該神經(jīng)直徑的4倍以上需行神經(jīng)移植術(shù) 1.神經(jīng)干移植術(shù) 2.束間神經(jīng)電纜式移植術(shù) 神經(jīng)近端毀損無法縫合者，可將另一束不重要的神經(jīng)離斷，將其近端移位到更重要的損傷神經(jīng)遠(yuǎn)端上，恢復(fù)失神經(jīng)支配的肌功能神經(jīng)移位術(shù)（transportation of nerve） 神經(jīng)植入術(shù)（implementation of never）將運(yùn)動神經(jīng)的近端分成若干束植入失神經(jīng)支配的肌中形成新的運(yùn)動終板恢復(fù)部分運(yùn)動功能將感覺神經(jīng)近端分成若干束植入支配區(qū)皮膚真皮下形成新的感覺受體恢復(fù)感覺功能神經(jīng)遠(yuǎn)端支配的終末效應(yīng)器毀損一、正中神

5、經(jīng)損傷 臂叢內(nèi)、外側(cè)束的正中神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)頭組成解剖正中神經(jīng)支配范圍腕部損傷肘部損傷旋前圓肌掌長肌指淺屈肌示、中指指深屈肌橈側(cè)屈腕肌拇長屈肌旋前方肌魚際肌腕部（低位）正中神經(jīng)損傷 運(yùn)動 大魚際肌癱瘓拇指對掌功能障礙 感覺 橈側(cè)半感覺障礙，特別是示、中指遠(yuǎn)節(jié)感覺消失畸形-猿手畸形還包括：拇指、示、中指屈曲障礙 1. 拇長屈肌腱; 示、中指指深屈肌腱癱瘓 2. 環(huán)、小指指深屈肌腱正常肘部（高位）正中神經(jīng)損傷 治療 擠壓所致閉合性損傷，應(yīng)予短期觀察，如無恢復(fù)表現(xiàn)則應(yīng)手術(shù)探查。開放性損傷行一期修復(fù)，錯(cuò)過一期修復(fù)機(jī)會者，傷口愈合后亦應(yīng)盡早手術(shù)修復(fù)。神經(jīng)修復(fù)后感覺功能一般都能恢復(fù)，拇指和示、中指屈曲及拇指對

6、掌功能不能恢復(fù)者可行肌腱移位修復(fù)。二、尺神經(jīng)損傷 臂叢內(nèi)側(cè)束解剖尺神經(jīng)運(yùn)動、感覺支配尺側(cè)腕屈肌環(huán)、小指指深屈肌小魚際肌拇內(nèi)收肌所有骨間肌34蚓狀肌運(yùn)動 小魚際肌癱瘓拇與小指對指不良 骨間肌癱瘓夾紙?jiān)囼?yàn)陽性 拇內(nèi)收肌癱瘓F(tuán)roment征 感覺 尺側(cè)一個(gè)半手指感覺障礙，特別是小指感覺消失畸形 爪形手低位（腕部）尺神經(jīng)傷 環(huán)、小指末節(jié)屈曲功能障礙余同低位損傷高位（肘部）尺神經(jīng)傷 治療 修復(fù)后手內(nèi)肌功能恢復(fù)較差，特別是高位損傷。除應(yīng)盡早修復(fù)神經(jīng)外，腕部尺神經(jīng)運(yùn)動與感覺神經(jīng)已分成束，可采用神經(jīng)束縫合，以提高手術(shù)效果。晚期功能重建主要是矯正爪形手畸形。三、橈神經(jīng)損傷 臂叢后束解剖肱三頭肌肱橈肌橈側(cè)腕長伸肌

7、橈側(cè)腕短伸肌旋后肌尺側(cè)腕伸肌指總伸肌示、小指固有伸肌拇長展肌拇長、短伸肌低位(肘部）橈神經(jīng)損傷 橈神經(jīng)深支損傷-垂指無感覺障礙 高位（上臂中部）橈神經(jīng)傷 在上臂后方緊貼肱骨干下行，該處易損傷表現(xiàn)： 垂腕、垂指 、旋后功能障礙 手背虎口區(qū)皮感麻木更高位（腋部）橈神經(jīng)傷表現(xiàn)：伸肘功能障礙+垂腕、垂指治療 橈神經(jīng)牽拉損傷，大部分可自行恢復(fù)。觀察2 一3 個(gè)月后無恢復(fù)，可能是神經(jīng)斷傷或嵌入骨折斷端之間，應(yīng)即手術(shù)探查。開放性損傷應(yīng)在骨折復(fù)位時(shí)同時(shí)探查神經(jīng)并行修復(fù)。晚期功能不恢復(fù)者，可行肌鍵移位重建伸腕、伸拇、伸指功能，效果良好。四、腓總神經(jīng)損傷 腓總神經(jīng)傷特點(diǎn)腓深神經(jīng)1.誘因：筋膜間室綜合征2. 足下垂

8、畸形3. 一二趾之間感覺減退4.伸踇、伸趾功能喪失腓淺神經(jīng)1. 誘因：器傷、壓迫2. 足內(nèi)翻畸形3. 足外側(cè)感覺障礙腓總神經(jīng)在腓骨小頭處易損傷治療 盡早手術(shù)探查。功能不恢復(fù)者，晚期行肌腱移位或踝關(guān)節(jié)融合矯正足下垂畸形。周圍神經(jīng)卡壓綜合征旋后肌綜合征腕管綜合征腕尺管綜合征旋前圓肌綜合征梨狀肌綜合征腓總神經(jīng)壓迫綜合征 周圍神經(jīng)卡壓綜合征 周圍神經(jīng)經(jīng)過某些骨-纖維隧道. 其活動空間受到明顯限制。當(dāng)這些隧道.腱膜.筋膜由于各種原因狹窄.肥厚.粘連等均可使經(jīng)過該處的神經(jīng)被擠壓。產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙,嚴(yán)重者可變成永久性神經(jīng)功能障礙,這種現(xiàn)象稱之為神經(jīng)卡壓綜合征。腕管綜合征 正中神經(jīng)在腕管受壓引起的一組癥狀和體征解剖腕管位于掌根部，底部和兩側(cè)由腕骨構(gòu)成，腕橫韌帶橫跨其上，形成一骨-纖維通道拇長屈肌腱2-4指深、淺屈肌腱正中神經(jīng)解剖 a.外源性壓迫 b.官腔本身變小 c.官腔內(nèi)容物增多 體積增大 d.職業(yè)因素病因a.好發(fā)年齡為3060歲，女性為男性的5倍，一般為單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè) 。如為男性，則表明有職業(yè)病史。 本病的雙側(cè)發(fā)病率高達(dá)30%。其中絕經(jīng)期婦女占雙側(cè)發(fā)病者的90%。臨床表現(xiàn) b.病人首先感到橈側(cè)三個(gè)半指端麻木或疼痛，持物無力，以中指為甚。夜間或清晨癥狀加重，適當(dāng)抖動手腕癥狀可