學生流感疫苗接種登記表_第1頁
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PAGE 3附件2： 學生流感疫苗接種登記表（學校和接種單位填寫） 市 縣 鎮(zhèn) 學校 班 接種單位名稱： 學校登記接種情況（由托幼機構和學校填寫）接種單位實際接種情況（由接種單位填寫）班級姓名性別出生日期免疫史依據(jù)既往有無流感疫苗接種史選擇接種流感疫苗種類僅接種1劑次的人接種日期需接種2劑次的人接種日期接種疫苗種類三價滅活疫苗四價滅活疫苗第一針第二針三價滅活疫苗四價滅活疫苗1年級1班男2013.01.011有2019.09.10注：1、免疫史依據(jù)：（1）接種證；（2）接種卡；（3）家長回憶；2、在選擇接種流感疫苗種類及接種疫苗種類相應欄內打“”。

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