糖尿病診斷分型以及口服藥物選擇

1、關(guān)于糖尿病診斷分型及口服藥物選擇第一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 中國糖尿病流行病學(xué)形勢更嚴(yán)峻* 城市患病率調(diào)查年份(診斷標(biāo)準(zhǔn))1980(蘭州標(biāo)準(zhǔn))1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008(WHO 1999)調(diào)查人數(shù)30萬10萬21萬10萬4.6萬年齡(歲)全人群25-6425-641820篩查方法尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法患病率(%)*第二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的診斷與分型第三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于20

2、22年6月糖尿病的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降）加 隨機血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時（2h）血糖11.1空腹?fàn)顟B(tài)：至少8 h 未進食隨機血糖：不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖第四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用WHO1999標(biāo)準(zhǔn)暫不采用HbA1c診斷糖尿病HbA1C診斷糖尿病切點的資料相對不足HbA1C測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠第五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月糖代謝的分類和標(biāo)準(zhǔn)糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后

3、2h血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1- 7.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.8- 11.1糖尿病（DM）7.011.1糖代謝狀態(tài)分類（WHO 1999）注：IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）第六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1. 晨79時開始，受試者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖則為82.5 g。兒童則予每公斤體重1.75 g，總量不超過75 g。糖水在5 min之內(nèi)服完2. 從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2h分別在前

4、臂采血測血糖3. 試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床4. 血標(biāo)本盡早送檢5. 試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g6. 試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等37天第七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）1. 1型糖尿病 A免疫介導(dǎo)性 B特發(fā)性2. 2型糖尿病 3. 其他特殊類型糖尿病4. 妊娠糖尿病第八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-癥狀不明顯臨床特點體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強的2型糖尿

5、病家族史有高發(fā)病率種群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體（ICA、GAD、IA-2A）陽性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病并存幾率高并存幾率低第九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月1型和2型糖尿病的區(qū)分不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測有助于鑒別診斷如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估第十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月中華醫(yī)學(xué)會關(guān)于成人隱匿性自身免疫糖尿病 (LADA)

6、診療的共識（2012）1999 年,WHO 根據(jù)病因發(fā)病學(xué)將糖尿病主要分為 1 型和 2 型兩大類型. 成人隱匿性自身免疫糖尿病 (latent autoimmune diabetes in adults,LADA)由 Tuomi 等提出, 被歸屬于免疫介導(dǎo)性1型糖尿病的亞型。LADA 的早期臨床表現(xiàn)貌似 2 型糖尿病, 而以胰島細胞出現(xiàn)緩慢的自身免疫損害為特征, 胰島功能衰退速度三倍于2 型糖尿病。早期診斷和干預(yù) LADA，對于保留殘存的胰島 B 細胞功能，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展具有實際意義。成人隱匿性自身免疫糖尿病、成人遲發(fā)自身免疫糖尿病、緩慢起病1型糖尿病、隱匿性1型糖尿病、1.5型

7、糖尿病、緩慢進展的胰島素依賴型糖尿病、非胰島素依賴自身免疫糖尿病、成人自身免疫糖尿病第十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月成人隱匿性自身免疫糖尿病常伴有其他自身免疫學(xué)疾病：自身免疫性甲狀腺疾病、乳糜瀉、Addison病自身免疫性甲狀腺疾病最常見；甲狀腺自身抗體陽性、亞臨床甲狀腺功能異常。常規(guī)篩查第十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月成人隱匿性自身免疫糖尿病分型LADA一1型：體型消瘦，抗體滴度高，較少合并代謝綜合征；LADA-2型：體型與2型糖尿病相似，抗體陽性但滴度低，多合并代謝綜合征酮癥起病的2型糖尿病，經(jīng)胰島素治療而解除糖毒性后，可迅速不依賴胰島素治療，這個過程通常小于半

8、年。 第十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月成人隱匿性自身免疫糖尿病診斷中國LADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：糖尿病診斷成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿病，并具備下述3項：(1)胰島自身抗體陽性，(GADA)為首先推薦檢測的抗體，聯(lián)合IA2A、IAAZnT8A可提高檢出率)；(2)年齡18歲如年齡18歲并具有(1)和(3)者則診斷為LADY（青少年隱匿性自身免疫性糖尿病）；(3)診斷糖尿病后至少半年不依賴胰島素治療。 第十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月成人隱匿性自身免疫糖尿病治療嚴(yán)格控制血糖，保護胰島B細胞功能，減少急慢性并發(fā)癥的發(fā)生是糖尿病治療的共同目標(biāo)；而干預(yù)自身免疫以阻止

9、免疫性胰島B細胞破壞或促進胰島B細胞再生修復(fù)是LADA的病因性治療。一旦通過生活方式和口服降糖藥物不能控制LADA患者的血糖水平，則應(yīng)啟用胰島素治療。目前多主張避免使用磺脲類藥物治療LADA 胰島特異性抗原GAD疫苗維生素D的早期使用呈現(xiàn)出胰島8細胞功能的保護作用 低劑量雷公藤多甙試驗性免疫抑制治療LADA，呈現(xiàn)可保護殘存胰島B細胞功能的趨勢噻唑烷二酮類藥物治療LADA的潛在優(yōu)越性受到關(guān)注，但不應(yīng)忽視羅格列酮的心血管不良反應(yīng)的可能性 綜上，我們建議：LADA患者應(yīng)避免使用磺脲類藥物；LADA患者如代謝狀態(tài)(血糖、糖化血紅蛋白、胰島功能等)良好，可考慮使用除磺脲類外的其他口服降糖藥治療方案(雙胍

10、類等)，直至進展至胰島素依賴階段；胰島自身抗體高滴度且代謝狀況較差的LADA患者應(yīng)早期使用胰島素治療 第十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病防治中的三級預(yù)防第十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血壓(mmHg)140/80TC(mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L) 男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6合并冠心病1.8體重指數(shù)(BMI，kg/m

11、2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22.0mg/g)女 性3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主動有氧運動(分鐘/周)150首要原則是個體化空腹血糖控制目標(biāo)由3.9-7.2mmol/L 改為4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險循證醫(yī)學(xué)研究中把收縮壓控制到130mmHg 時，沒有看到顯著減少糖尿病大血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險，故將收縮壓的控制目標(biāo)修訂為140mmHg二級預(yù)防中LDL-C 目標(biāo)定為 1.8mmol/L，與國際多數(shù)指南一致第十八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月制定控制目標(biāo)的首要原則是個體化合理

12、控制目標(biāo)（HbA1c7%）適合大多數(shù)非妊娠成年患者更嚴(yán)格（如6.5%）的目標(biāo)病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病，且不發(fā)生低血糖的患者更寬松的目標(biāo)（如132.6ummol/L， 女性123.8umol/L 或 eGFR7%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射預(yù)混胰島素類似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或或或胰島素治療路徑第四十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素起始治療方法第四十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于20

13、22年6月胰島素起始治療方法預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日12次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時，應(yīng)停用胰島素促泌劑每日1次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kgd)，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整14 U，直至空腹血糖達標(biāo)每日2次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.20.4U/(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14 U，直到血糖達標(biāo)1型糖尿病在蜜月期階

14、段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日23次注射第四十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月新診斷2型糖尿病患者短期強化胰島素治療路徑第四十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素的強化治療方案多次皮下注射胰島素餐時+基礎(chǔ)胰島素根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前三 餐前的胰島素用量，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14 U，直到血糖達標(biāo)每日3次預(yù)混胰島素類似物根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調(diào)整，每35天調(diào)整1次，直到血糖達標(biāo)持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵中使用短效胰島素或速效胰島素類似物第四十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月短期胰島素強化治療時間

15、：2周-3個月目標(biāo)：FPG 4.4-7.0mmol/L，PPG10mmol/L，暫不以HbA1c作為目標(biāo)后續(xù)治療方案由?？漆t(yī)生決定達標(biāo)且臨床緩解者可定期隨訪血糖再次升高即（空腹血糖7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖 10.0 mmol/L）重新起始藥物治療第四十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月非糖尿病患者血糖2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖 3.9mmol/L低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)第四十八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月可引起低血糖的藥物胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風(fēng)險較小雙胍類、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨使用

16、時不導(dǎo)致低血糖第四十九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月交感神經(jīng)興奮 中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷第五十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月低血糖可能誘因和預(yù)防對策嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖調(diào)整降糖治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖應(yīng)積極尋找原因，調(diào)整胰島素治療方案和用量常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品第五十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月低血糖治療流程意識障礙者意識清楚者口服1520 g糖類食品(葡萄糖為佳)給予

17、50%葡萄糖液2040 ml靜推,或胰高血糖素0.51 mg，肌注血糖仍3.9 mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖仍3.0 mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60 ml靜脈注射每15 min監(jiān)測血糖1次低血糖已糾正:了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，有條件者可進行動態(tài)血糖監(jiān)測對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓(xùn)懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理血糖在3.9 mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1 h以上，給予含

18、淀粉或蛋白質(zhì)食物低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖2448 h第五十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病周圍神經(jīng)病變心血管疾病卒中第五十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險增高顯著相關(guān)在糖尿病腎病的早期階段通過嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展第五十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病的篩查篩查項目尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值）血清肌酐濃度，估算eGFR第五十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月腎臟損