咳嗽診斷與治療講座陳有亮

1、咳嗽診斷與治療講座陳有亮1.咳嗽的定義、分類2.咳嗽的病因3.咳嗽的診斷與治療4.臨床常用鎮(zhèn)咳藥物5.慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療6原則6.不合理用藥的情況及用藥提示講座內(nèi)容一、咳嗽的定義與分類 1. 咳嗽 (cough)是一種保護(hù)性反射動(dòng)作。 通過(guò)咳嗽反射能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道的異物。 但咳嗽也有不利的一面，如長(zhǎng)期、頻繁、劇烈咳嗽影響工作、學(xué)習(xí)、社會(huì)活動(dòng)和休息，引起喉痛、音啞和呼吸肌疼痛，則屬病理現(xiàn)象。（一）定義長(zhǎng)期、頻繁、劇烈咳嗽屬病理現(xiàn)象氣胸、肋骨骨折、流產(chǎn)、尿失禁、咯血傷口裂開一、咳嗽的定義與分類中醫(yī)對(duì)咳嗽的定義： 咳嗽是由六淫之邪侵襲肺系，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺，肺失宣降，肺氣

2、上逆所致，臨床以咳嗽，咳吐痰液為主癥的疾病。一、咳嗽的定義與分類（一）定義 2.咳痰 (expectoration)是通過(guò)咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。 臨床上，咳嗽是患者最常見的癥狀，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常的慢性咳嗽患者，此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽，很多患者長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”，大量使用抗菌藥物治療而無(wú)效，或者因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查，不僅增加了患者的痛苦，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一、咳嗽的定義與分類（二）分類1.根據(jù)病程急性咳嗽：8周一、咳嗽的定義與分類（二）分類2.咳嗽按性質(zhì)又可分為：干咳與濕咳。 （1）干咳

3、 咳嗽時(shí)無(wú)痰或痰量甚少稱為干性咳嗽?？梢娪诩毙匝屎硌?、支氣管炎、早期肺結(jié)核、胸膜炎等。（2）濕咳 咳嗽時(shí)伴有痰液稱濕性咳嗽?？梢娪诜窝?、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、纖維空洞性肺結(jié)核等。 一、咳嗽的定義與分類（二）分類3.慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無(wú)異常分為二類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等； 另一類為X線胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱慢性咳嗽）。（一）感染因素1.上呼吸道疾患 感冒、腺病毒感染、鼻炎或副鼻竇炎、扁桃體炎、急慢性咽炎 、急慢性喉炎、急性會(huì)厭炎、喉結(jié)核等。2.氣管、支氣管疾患 急 性及慢性支氣管炎，

4、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等。3.肺、胸膜疾患 肺炎 （細(xì)菌性、病毒性、支原體性）、肺真菌病、肺膿腫、肺囊腫合并感染、肺結(jié)核、胸膜炎等。4.傳染病、寄生蟲病 百日咳、白喉、麻疹、流感、肺吸蟲病、肺包蟲病、鉤蟲病等。二、咳嗽的病因（二）物理因素凡可阻塞、壓迫或牽拉呼吸道等物理因素致使壁受刺激或管腔被扭曲變窄的病變均可引起咳嗽。1.呼吸道阻塞 氣管或支氣管異物，支氣管狹窄（常見于結(jié)核）、支氣管腫瘤、肺不張、肺水腫、肺氣腫、肺泡蛋白沉積癥，肺泡微結(jié)石癥，肺泡癌等。 2.呼吸道受壓迫 肺門或支氣管淋巴結(jié)核、縱隔腫瘤、縱隔淋巴結(jié)腫大，胸骨后甲狀腺腫大、食管憩室、食管腫瘤、肺腫瘤、肺充血彌漫性間質(zhì)性肺纖

5、維化、肺囊腫、結(jié)節(jié)病、塵肺、氣胸、胸腔積液、心包積液、胸膜腫瘤等。二、咳嗽的病因（三）化學(xué)因素呼吸道入一切有毒、有害刺激性氣體均刺激呼吸道引起咳嗽。常見的有吸煙、飲煙、有刺激工業(yè)氣體如氨、氯、二氧化流、臭氧、光氣、氮氧化物等，也見于硝酸、硫酸、鹽酸、甲醛等揮發(fā)出的霧氣等。（四）過(guò)敏因素過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘、棉塵肺、熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥、呂弗琉綜合征、枯草熱、血管神經(jīng)性水腫等。（五）其他因素 膈下膿腫、膈疝、食道氣管瘺尿毒癥和結(jié)締組織病等所致肺浸潤(rùn)等。 二、咳嗽的病因二、咳嗽的病因外感六淫 口鼻皮毛 肺失宣降 入侵肺臟 肺氣上逆 痰濕蘊(yùn)肺 飲食 損傷脾胃 痰濁內(nèi)生 不節(jié) 脾失健運(yùn) 上犯于肺肝火

6、犯肺 情志 肝氣郁滯 火氣循經(jīng) 抑郁 氣郁化火 上犯于肺肺臟虛弱 肺病日久 肺陰不足 陰虛灼津 他病及肺 肺氣虧損 氣不化津 氣衰失攝 氣逆于上 腎臟虧損 陽(yáng)虛水停 痰飲上犯 陰虛灼津 痰火上擾 咳嗽 急性咳嗽普通感冒急性氣管支氣管炎急性鼻炎/鼻竇炎變應(yīng)性鼻炎慢性支氣管炎急性加重二、咳嗽的病因 亞急性咳嗽感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽） 抗菌藥物治療無(wú)效 部分病人可伴有氣道高反應(yīng)性細(xì)菌性鼻竇炎支氣管哮喘等二、咳嗽的病因 慢性咳嗽定義二、咳嗽的病因 咳嗽癥狀持續(xù)8周 咳嗽為現(xiàn)有主要癥狀 無(wú)咯血 有/無(wú)痰 胸部放射影象正常 無(wú)反復(fù)呼吸道感染疾病史 無(wú)吸煙史（或停止吸煙4周）或職業(yè)性有害氣體或粉塵暴露史

7、慢性咳嗽的病因構(gòu)成咳嗽病因 病因分布（%）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 22%（51例）鼻炎/鼻竇炎 17%（39例）咳嗽變異型哮喘 14%（31例）變應(yīng)性咳嗽 12%（28例）胃食管反流 12%（27例）慢性咽炎 8%（19例）感冒后咳嗽 5%（11例）慢性支氣管炎 4%（10例）支氣管擴(kuò)張癥 1%（ 2例）左心衰竭 0.5%（ 1例）肺間質(zhì)纖維化 0.5%（ 1例）病因未明 4% （9例）廣州呼研所，2006慢性咳嗽的其他病因支氣管擴(kuò)張癥支氣管內(nèi)膜結(jié)核肺間質(zhì)病心源性咳嗽(慢性心功能不全等引起的咳嗽)高血壓患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI）是慢性咳嗽的常見原因之一 刺激炎癥瘀血物理化學(xué)過(guò)敏感受器

8、耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等延髓咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊)傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉)效應(yīng)器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮咳嗽病因發(fā)生機(jī)制：（2）抗過(guò)敏藥：如馬來(lái)酸氯苯那敏（24mg/次，每天 3次）等；（3）退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類；（4）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時(shí)可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。 臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑，首選第一代抗組胺藥偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀。 三、咳嗽的診斷與治療1.普通感冒（一）急性咳嗽的診斷與治療 臨床表現(xiàn)：起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細(xì)菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管-支氣管常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)

9、天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)23周。X線檢查無(wú)明顯異?；騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，要注意與流感、肺炎、肺結(jié)核、百日咳、急性扁桃體炎等疾病鑒別。 2.急性氣管-支氣管炎（一）急性咳嗽的診斷與治療 治療： 治療原則以對(duì)癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出時(shí)可用袪痰藥。若有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可依據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽(yáng)性結(jié)果之前，可選用大環(huán)內(nèi)酯類、-內(nèi)酰胺類等口服抗菌藥物。伴支氣管痙攣時(shí)可使用支氣管舒張藥物治療。 2.急性氣管-支氣管炎（一）急性咳嗽的診斷與

10、治療 亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）、咳嗽變異性哮喘（CVA）等。在處理亞急性咳嗽時(shí)，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。治療無(wú)效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行診治。（二）亞急性咳嗽的診斷與治療 感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)38周，X線胸片檢查無(wú)異常。 感染后咳嗽為自限性，多能自行緩解。通常不必使用抗生素，但對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效

11、。對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血?jiǎng)┑取．惐袖邃@可能對(duì)部分患者有效。（二）亞急性咳嗽的診斷與治療 慢性咳嗽的常見病因包括：咳嗽變異性哮喘 (CVA)、UACS又稱鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome，PNDS）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（ EB)和胃食道反流性咳嗽 (GERC)，這些病因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽病因的70%95%。 其他病因較少見，但涉及面廣，不僅與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，還與其他系統(tǒng)的疾病有關(guān)。多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗菌藥物治療?？人栽虿幻骰虿荒艹飧腥緯r(shí)，慎用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素。（三）慢性咳嗽常見病因的診治重視病史

12、，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查。根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，先常見病，后少見病。條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征和發(fā)病比例進(jìn)行診斷性治療。根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。部分有效應(yīng)考慮咳嗽病因的多元性。慢性咳嗽病因診斷程序 UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。 治療：依據(jù)導(dǎo)致UACS/PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療，丙酸倍氯米松（50g/次/鼻孔）或等同劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素（如布地奈德、莫米松等），每天

13、12次。各種抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果，首選無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥，如氯雷他定等。避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑、短期鼻用或口服減充血?jiǎng)┑取?（三）慢性咳嗽常見病因的診治 1.上氣道咳嗽綜合征 UACS/鼻后滴流綜合征PNDS 細(xì)菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌，急性不少于2周，慢性建議酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間，常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。 長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)慢性鼻竇炎具有治療作用。同時(shí)聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個(gè)月以上。減充血?jiǎng)┛蓽p輕鼻黏膜充血水腫，有利于分

14、泌物的引流，鼻噴劑療程一般1周。建議聯(lián)合使用第一代抗組胺藥加用減充血?jiǎng)?，療?3周。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議咨詢專科醫(yī)師，必要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。（三）慢性咳嗽常見病因的診治 1.上氣道咳嗽綜合征 UACS/鼻后滴流綜合征PNDS 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。 診斷：診斷的原則是綜合考慮臨床特點(diǎn)，對(duì)常規(guī)抗感冒、抗感染治療無(wú)效，支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，以及支氣管舒張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽； （2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流速日間變

15、異率20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性； （3）支氣管舒張劑治療有效。（三）慢性咳嗽常見病因的診治2.咳嗽變異性哮喘（CVA） 治療： CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量（2-受體激動(dòng)劑或氨茶堿等）即可糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑，或用兩者的復(fù)方制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美持羅，必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于8周。有報(bào)道抗白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少。（三）慢性咳嗽常見病因的診治2.咳嗽變異性哮喘（CVA）臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異

16、味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。治療：EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250500g）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，每天1020mg，持續(xù)35天。（三）慢性咳嗽常見病因的診治3.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB ）臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。咳嗽大多發(fā)生在

17、日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。（2）24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分12.70，和（或）SAP75%。（3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常，此類患者可通過(guò)食管阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷。（三）慢性咳嗽常見病因的診治4.胃食道反流性咳嗽（GERC）治療：（1）調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類飲料及吸煙。（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭

18、索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物），以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。（3）促胃動(dòng)力藥：如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。單用制酸劑效果不佳者，加用促胃動(dòng)力藥可能有效。內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上，一般需24周方顯療效。對(duì)上述治療療效欠佳時(shí)，應(yīng)考慮藥物劑量及療程是否足夠，或是否存在復(fù)合病因。必要時(shí)咨詢相關(guān)?？漆t(yī)師共同研究治療方案，少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，抗反流手術(shù)治療可能有效，因術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等問(wèn)題，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征。 （三）慢性咳嗽常見病因的診治4.胃食道反流性咳嗽（GERC） 咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應(yīng)，發(fā)生率約在10%30%，占慢性

19、咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕?？捎醚芫o張素受體拮抗劑替代ACEI類藥物。（三）慢性咳嗽常見病因的診治5.ACEI誘發(fā)的咳嗽 6.心理性咳嗽（psychologic cough） 心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題或有意清喉引起，又有文獻(xiàn)稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對(duì)常見，在兒童1個(gè)月以上咳嗽病因中占3%10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀兒童主要治療方法是暗示療法，可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對(duì)年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預(yù)治療，適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物。兒童患者應(yīng)注意與抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征相鑒

20、別。 慢性咳嗽病因診斷程序輕度咳嗽不需進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療?？人钥捎啥喾N原因所致，治療的關(guān)鍵在于病因治療，鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解癥狀的作用。但嚴(yán)重的咳嗽，如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時(shí)，則可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者禁用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳治療。四、臨床常用鎮(zhèn)咳和祛痰藥物1.中樞性鎮(zhèn)咳藥：該類藥物對(duì)延腦中樞具有抑制作用，根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他治療無(wú)效時(shí)短暫使用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥，如噴托維林、右美沙芬等，臨床應(yīng)用十分廣泛。 （一）鎮(zhèn)咳藥物一般根據(jù)其藥理作用機(jī)制將鎮(zhèn)咳藥分為 中樞性和外周

21、性兩大類。1.中樞性鎮(zhèn)咳藥：（1）依賴性鎮(zhèn)咳藥：可待因（codeine）：直接抑制延腦中樞，止咳作用強(qiáng)而迅速，同時(shí)亦具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可用于各種原因所致的劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳?？诜蚱は伦⑸洌看?530mg，每天總量可為3090mg。福爾可定（pholcodine）：作用與可待因相似，但成癮性較弱?？诜看?10mg。（一）鎮(zhèn)咳藥物（2）非依賴性鎮(zhèn)咳藥：右美沙芬（dextromethorphan）：目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，但無(wú)鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用，亦無(wú)成癮性。多種非處方性復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物均含有本品?？诜看?530mg，每天3

22、4次。噴托維林（pentoxyverine）：是國(guó)內(nèi)使用較久的鎮(zhèn)咳藥，作用強(qiáng)度為可待因的1/3，同時(shí)具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用?？诜看?5mg，每天3次。右啡烷（dextrophan）：為右美沙芬的代謝產(chǎn)物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療。（一）鎮(zhèn)咳藥物2.外周性鎮(zhèn)咳藥 也稱為末梢鎮(zhèn)咳藥，通過(guò)抑制咳嗽反射弧中的感受器、傳入神經(jīng)及效應(yīng)器中的某一環(huán)節(jié)而起到鎮(zhèn)咳作用。這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護(hù)劑。（1）那可?。╪arcodine）：阿片所含的異喹琳類生物堿，作用與可待因相當(dāng)，無(wú)依賴性，對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用，適用于不同原因引起的咳嗽?？诜看?530

23、mg，每天34次。（2）苯丙哌林（benproperine）：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用為可待因的24倍?？梢种仆庵軅魅肷窠?jīng)，亦可抑制咳嗽中樞?？诜看?040mg，每天3次。（3）莫吉司坦（moguisteine）：外周性非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用較強(qiáng)?？诜看?00mg，每天3次。（4）苯佐那酯（benzonatate）：丁卡因衍生物，具有較強(qiáng)的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的傳入神經(jīng)?？诜看?0100mg，每天3次。（一）鎮(zhèn)咳藥物 祛痰治療可提高咳嗽對(duì)氣道分泌物的清除率。祛痰藥的作用機(jī)制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增加纖毛的清除功能人。祛痰藥物種類繁多，但除個(gè)別藥物外，尚需更多循證醫(yī)學(xué)

24、的證據(jù)。常見祛痰藥物如下：1.愈創(chuàng)朩酚甘油醚（guaifenesin）：美國(guó)FDA惟一批準(zhǔn)的祛痰藥物?？纱碳の葛つ?，反射性引起氣道分泌物增多，降低黏滯度，有一定的舒張支氣管的作用，達(dá)到增加黏液排出的效果。 常與抗組胺藥、鎮(zhèn)咳藥、減充血?jiǎng)┡湮槭褂谩?二）祛痰藥物 2.氨溴索（ambroxol）和溴已新（bromhexine）：兩者均屬于黏液溶解藥，氨溴索是溴已新在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，破壞類黏蛋白的酸性黏多糖結(jié)構(gòu)，使分泌物黏滯度下降，還可促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)和增強(qiáng)抗生素在呼吸道的濃度。氨溴索用法為每次30mg，每天3次。溴已新用法為每次816mg，每天3次。 3.稀化黏素（myrtol）：桃金娘科樹葉的標(biāo)準(zhǔn)提

25、取物，屬于揮發(fā)性植物油，能促進(jìn)氣道和鼻竇黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，可用于鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張等疾病。用法為0.30.6g，每天3次。(二）祛痰藥物 4.乙酰半胱氨酸（N-acetycysteine）：可使黏液糖蛋白多肽鏈的硫鍵斷裂，降低痰的黏滯度。用法為每次200mg，每天23次。 5.羧甲司坦（carbocistein）：可使黏蛋白的二硫鍵斷裂，降低分泌物黏滯度。用法為每次0.5g，每天3次。厄多司坦（erdosteine）是其前體藥物，口服經(jīng)代謝產(chǎn)生3個(gè)含有游離巰基的代謝產(chǎn)物而發(fā)揮藥理作用?？诜看?00mg，每天2次。 6.其他：高滲鹽水及甘露醇可提高氣道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流變學(xué)，從而

26、促進(jìn)黏液清除。聯(lián)合應(yīng)用支氣管舒張劑可提高部分患者的咳嗽清除能力。(二）祛痰藥物(三）復(fù)方藥物制劑1.復(fù)方福爾可定口服液(奧特斯) 由愈創(chuàng)朩酚甘油醚 、福爾可定、偽麻黃堿、苯丙烯啶、遠(yuǎn)志流浸液和海蔥流浸液組成。 2.聯(lián)邦止咳露 (用于無(wú)痰干咳以及劇烈、頻繁的咳嗽 )由可待因、偽麻黃堿、氯化銨、撲爾敏等組成。 3.惠菲寧(美敏偽麻溶液) （主要用于感冒所致咳嗽）由右美沙芬、偽麻黃堿、氯苯那敏等組成。 4.奧亭(復(fù)方磷酸可待因) （主要用于傷風(fēng)、流感、上呼吸道感染、咽喉及支氣管刺激所引起的咳嗽，尤其適用于干咳以及劇烈、頻繁咳嗽）由可得因、愈創(chuàng)朩酚甘油醚 、偽麻黃堿、溴苯那敏等組成。 5.阿斯美(復(fù)方

27、甲氧那明)主要用于感染后咳嗽、支氣管炎、哮喘等。 由鹽酸甲氧那明、氨茶堿、那可丁、馬來(lái)酸氯苯那敏等組成。 6.復(fù)方甘草片 由甘草浸膏粉、阿片粉、樟腦、八角茴香油等組成。 7.枇杷止咳糖漿(三）復(fù)方藥物制劑五、慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療的6原則1.針對(duì)慢性咳嗽的常見病因進(jìn)行治療 國(guó)內(nèi)外研究顯示，慢性咳嗽的常見病因?yàn)榭人宰儺愋韵–VA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）/鼻后滴流綜合征（PNDS）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。 2.根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表現(xiàn)為夜間刺激性咳嗽，則可先按CVA進(jìn)行治療；咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、燒心者則考慮GERC的治療；

28、如感冒后繼發(fā)咳嗽遷延不愈，則可按感染后咳嗽進(jìn)行處理。有鼻咽部疾病史者，咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉、鼻后滴流感者，可先按UACS/PNDS進(jìn)行治療。五、慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療的6原則五、慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療的6原則3. 推薦使用覆蓋范圍較廣、價(jià)格適中的復(fù)方制劑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，如美敏偽麻溶液、復(fù)方甲氧那明等，這些制劑對(duì)UACS/PNDS、變應(yīng)性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的治療作用。懷疑CVA及EB者，可先口服35d激素治療，癥狀緩解后改用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合2-受體激動(dòng)劑治療。4.咳嗽、咳膿痰或流膿鼻涕者可用抗生素治療。多數(shù)慢性咳嗽病因與感染病因無(wú)關(guān)，經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)避免濫用抗生素。5.UACS或PNDS、

29、CVA、EB的經(jīng)驗(yàn)性治療常為12周，GERC至少24周。口服糖皮質(zhì)激素一般不超過(guò)1周。經(jīng)驗(yàn)治療有效者，繼續(xù)按相應(yīng)咳嗽病因的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案進(jìn)行治療。6.經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查明確病因。密切隨訪，避免漏診早期支氣管惡性腫瘤、結(jié)核和其他肺部疾病。五、慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療的6原則1. 廣泛使用抗生素、及大劑量或多種抗生素。 2.濫用激素3.使用成癮性鎮(zhèn)咳藥。4.不合理配伍用藥。六、不合理用藥的情況及用藥提示六、不合理用藥的情況及用藥提示1. 對(duì)干咳可單用鎮(zhèn)咳藥；多痰液較多的咳嗽應(yīng)以祛痰為主，不宜單獨(dú)使用鎮(zhèn)咳藥，應(yīng)與祛痰劑合用。 2.對(duì)支氣管哮喘時(shí)咳嗽，因呼氣阻力增加使肺膨脹，肺牽張感受器接受刺激增強(qiáng)