熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)2021主要內(nèi)容

1、熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)2021主要內(nèi)容一、制定過程與推薦依據(jù)本共識(shí)是由來自全國急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的專家所組成的多學(xué) 科團(tuán)隊(duì)共同討論制定,2021年8月各方達(dá)成了共識(shí)，完成第4輪討論， 10月份定稿。專家成員對(duì)推薦意見逐一進(jìn)行了表決，在最終輪投票進(jìn)行表 決時(shí)達(dá)成一致。推薦強(qiáng)度和循證證據(jù)等級(jí)見表1、表2。二、熱射病病理生理熱射病的病理生理學(xué)機(jī)制龐大而復(fù)雜，近年來，雙通道機(jī)制被多數(shù)學(xué) 者逐漸認(rèn)同。第一通道即熱暴露使核心溫度升高造成的直接對(duì)各器官系統(tǒng) 的損害；第二通道則是熱暴露引起的熱應(yīng)激、內(nèi)毒素血癥，引起的全身炎 性反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),免疫功能紊亂，這種病理過程

2、 被定義為熱射病類膿毒癥反應(yīng)，造成患者多器官功能障礙，如不及時(shí) 有效治療，病死率可高達(dá)60%以上。目前認(rèn)為熱射病就是源于熱暴露導(dǎo)致 的直接細(xì)胞損害和全身炎癥反應(yīng)之間的復(fù)雜的相互作用，進(jìn)而導(dǎo)致臟器 損害或多器官功能障礙綜合征(MODS )的過程。三、熱射病的診斷與鑒別診斷熱射病的診斷及分型熱射病即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能失衡, 產(chǎn)熱大于散熱，導(dǎo)致核心溫度迅速升高，超過40(,伴有皮膚灼熱、意識(shí) 到思想重視，行動(dòng)落實(shí)，措施到位。對(duì)于醫(yī)務(wù)保障人員，應(yīng)進(jìn)行熱射病的 日常健康教育和預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)其對(duì)熱射病的應(yīng)急處置能力，把防治 熱射病的重心放在平時(shí)，放在預(yù)防。國內(nèi)研究顯示

3、，部隊(duì)官兵在訓(xùn)練或戰(zhàn) 爭(zhēng)中勞力型熱射病發(fā)病率可達(dá)43.6% ,嚴(yán)重制約了部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。Rav-Acha等回顧了 19922002年以色列防衛(wèi)部隊(duì)的中暑死亡士兵病例， 提出科學(xué)的訓(xùn)練可有效減少勞力型熱射病的病死率，應(yīng)將防治的主戰(zhàn)場(chǎng) 前移至訓(xùn)練場(chǎng)。隨行保障的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在訓(xùn)練的前、中、后期合理配置衛(wèi) 勤力量，做好環(huán)境、物品的準(zhǔn)備。而針對(duì)經(jīng)典型熱射病，相關(guān)易感人群缺 乏對(duì)熱射病及其危害的認(rèn)識(shí)，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防宣教，提高群眾對(duì)經(jīng)典型熱射病 的認(rèn)知水平。其最有效的預(yù)防措施是避免高溫（高濕）及不通風(fēng)的環(huán)境、 減少和避免中暑發(fā)生的危險(xiǎn)因素、保證充分的休息時(shí)間、避免脫水的發(fā)生， 從而減少熱射病的發(fā)生率及病死率（表9 ）

4、熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)（2021 ）中醫(yī)藥是祖先留給我們的寶貴財(cái)富，是中華民族的瑰寶，在熱射病防治過 程中，起到了不可或缺的重要作用。日常生活中常見的菊花、金銀花、荷 葉、薄荷、蕾香和廣蕾香等都具有清熱解暑的功效，不僅可以在一定程度 上預(yù)防重癥中暑的發(fā)生，也可以在發(fā)病的第一時(shí)間起到良好的治療效果。 中成藥醒腦靜注射液、痰熱清注射液、安宮牛黃丸、復(fù)方麝香注射液等藥 具有清熱解毒、祛風(fēng)解痙、鎮(zhèn)靜醒神之效；現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)中藥具有抗內(nèi) 毒素血癥、抗氧化、清除自由基、緩解感染危象、縮短高熱時(shí)間、抑制腦 損傷、降低器官衰竭等作用。熱射病屬于中醫(yī)暑熱、暑厥、暑 風(fēng)范疇，因受病因、患者個(gè)體化差異、癥候要

5、素及進(jìn)展，臨床癥狀表現(xiàn)不 盡相同。中醫(yī)辯證分型為暑熱、中暑閉癥、暑風(fēng)虛癥、暑昏脫癥等。治療 原則清熱解毒、祛暑養(yǎng)陰、祛風(fēng)解痙、補(bǔ)脫醒神等。臨癥常用降溫、刮旗 針刺、放血、辯證施藥等中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防及治療。推薦意見14 :降低熱射病病死率的關(guān)鍵在于預(yù)防。最有效的預(yù)防措施是 避免高溫（高濕）及不通風(fēng)的環(huán)境、減少和避免中暑發(fā)生的危險(xiǎn)因素、保 證充分的休息時(shí)間、避免脫水的發(fā)生，從而減少熱射病的發(fā)生率及病死率。 推薦意見15 :中醫(yī)藥在熱射病防治過程中，起到了不可或缺的重要作用。 日常生活中常見的菊花、金銀花、荷葉、薄荷、蕾香和廣蕾香等都具有清 熱解暑的功效，不僅可以在一定程度上預(yù)防重癥中暑的發(fā)生，也可以

6、在發(fā) 病的第一時(shí)間起到良好的治療效果。障礙（如澹妄、驚厥、昏迷）及多器官功能障礙的嚴(yán)重急性熱致疾病， 是中暑最嚴(yán)重的類型。熱射病分為經(jīng)典型熱射?。ㄓ址Q非勞力型熱射病，classic heat stroke , CHS ）和勞力型熱射?。╡xertional heat stroke z EHS 經(jīng)典型熱射病 多見于體溫調(diào)節(jié)能力不足者（如年老體弱者、兒童1伴有基礎(chǔ)疾病者（如 精神障礙、腦出血后遺癥等）及長時(shí)間處于高溫環(huán)境者（如環(huán)衛(wèi)工人、交 警、封閉車廂中的兒童）等；而勞力型熱射病多見于既往健康的年輕人， 如參訓(xùn)指戰(zhàn)員、消防員、運(yùn)動(dòng)員、建筑工人等。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：病史信息：暴露于高溫、高濕環(huán)境；高強(qiáng)度

7、運(yùn)動(dòng)。臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)（如昏迷、抽搐、謔妄、行為異常等）；核心溫度超過4CTC ;多器官（2 2個(gè)）功能損傷表現(xiàn)（肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸等）； 嚴(yán)重凝血功能障礙或彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascular coagulation, DIC 由病史信息中任意一條加上臨床表現(xiàn)中的任意一條，且不能用其他原因解 釋時(shí)，應(yīng)考慮熱射病的診斷。本共識(shí)建議以直腸溫度作為核心溫度的標(biāo)準(zhǔn)。如果在急診診治過程中因各種原因不能第一時(shí)間測(cè)量直腸溫度，而采取其他測(cè)量體內(nèi)溫度的方法，測(cè)出的體內(nèi)溫度應(yīng)換算為直腸溫度。通常情況下，直腸溫度較腋溫高o.8i.（rc（表3 %直腸溫度與

8、其他溫度的換算關(guān)系及操作方法可參閱文獻(xiàn)。熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)（2021 ）推薦意見1 :熱射病分為經(jīng)典型熱射病和勞力型熱射病。對(duì)于發(fā)熱原因不 明、曾處于封閉環(huán)境中的年老體弱或有慢性病的患者，若出現(xiàn)意識(shí)障礙等 癥狀（除外腦卒中的可能）時(shí)，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首先考慮到經(jīng)典型熱射病。 當(dāng)患者有高溫（高濕）環(huán)境作業(yè)或高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)經(jīng)歷，并出現(xiàn)高熱、意 識(shí)障礙等癥狀時(shí)，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首先考慮到勞力型熱射病。推薦意見2 :建議在熱射病急診診治過程中盡可能采取測(cè)量直腸溫度的方 法。如果無條件測(cè)量直腸溫度而采取其他測(cè)量方式，需換算成直腸溫度。 通常情況下，直腸溫度較腋溫高0.8推薦意見3 :建議采取以下診

9、斷標(biāo)準(zhǔn):（1）病史信息：暴露于高溫、高 濕環(huán)境；高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；（2 ）臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn) （如昏迷、抽搐、澹妄、行為異常等）；核心溫度超過40 ;多器 官（2 2個(gè)）功能損傷表現(xiàn)（肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸等）；嚴(yán)重凝血 功能障礙或DICO由病史信息中任意一條加上臨床表現(xiàn)中的任意一條，且 不能用其他原因解釋時(shí)，應(yīng)考慮熱射病的診斷。熱射病的易感因素經(jīng)典型熱射病 經(jīng)典型熱射病的易感因素主要分為兩大類：（1）個(gè) 體因素：基礎(chǔ)疾?。夯加屑谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、精神分裂癥、帕金森病、 少汗癥、嚴(yán)重皮膚疾病等；年齡：如老年人、嬰幼兒；防暑意識(shí)不足： 如因節(jié)儉選擇不開空調(diào)、泡溫泉或蒸桑拿時(shí)間過久等；脫

10、水：老年人體 內(nèi)水分含量低，易脫水；超重或低體重：身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI) 25或 18.5 ;戶外勞作:如外出干農(nóng)活等；藥物 影響：服用某些影響體溫調(diào)節(jié)的藥物，如抗膽堿類藥物、抗組胺類藥物、 抗精神病類藥物、B受體阻滯劑、利尿劑；特殊人群：如孕產(chǎn)婦、臥床 需要他人照顧的人群(2 )環(huán)境因素：居住環(huán)境：高溫(濕)、通風(fēng)不足或條件差；強(qiáng) 烈的太陽輻射：連續(xù)數(shù)日高溫天氣、突然升溫2 510 T等。勞力型熱射病 勞力型熱射病的易感因素主要分為三大類:(1) 個(gè)體因素：潛在疾?。后w能訓(xùn)練前存在急性疾病的癥狀和體征，如 感冒發(fā)熱、腹瀉等；體能與訓(xùn)練強(qiáng)度不匹配：難以完成訓(xùn)練

11、任務(wù)； 睡眠不足：體能訓(xùn)練前睡眠時(shí)間不足，睡眠質(zhì)量差；脫水：訓(xùn)練 中補(bǔ)水不足；超重或肥胖；缺乏熱習(xí)服：未在相同的熱環(huán)境下進(jìn) 行適應(yīng)訓(xùn)練(熱習(xí)服指對(duì)于熱環(huán)境不適應(yīng)的人在反復(fù)熱刺激作用下逐漸 適應(yīng)熱環(huán)境下的一定強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)直到高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)I(2)環(huán)境因素：熱負(fù)荷過重：熱指數(shù)(熱指數(shù)指高溫時(shí)，當(dāng)相對(duì)濕度 增加后，人體真正感受到的溫度會(huì)超過實(shí)際溫度，也就是體感溫度)。熱 指數(shù)大于33容易發(fā)生中暑，可能發(fā)生熱射?。粺嶂笖?shù)大于40容易發(fā) 生熱射??；熱指數(shù)大于51十分容易發(fā)生熱射??；強(qiáng)烈的太陽輻射： 太陽直接輻射(相關(guān)數(shù)據(jù)取自當(dāng)?shù)貧庀缶?3)組織因素：與體能不相適應(yīng)的體力作業(yè)或工作：安排的體能任務(wù) 過重；休息

12、周期不足：作業(yè)或工作中途休息時(shí)間不足；水分補(bǔ)充不 足：作業(yè)或工作中飲水過少；作業(yè)或工作時(shí)間選擇不當(dāng)：不應(yīng)選擇每天 較熱的時(shí)間段作業(yè)如12:00-14:00出現(xiàn)輕癥中暑癥狀未引起重視： 仍繼續(xù)作業(yè)3.3熱射病的鑒別診斷多數(shù)熱射病患者以意識(shí)狀態(tài)改變伴高熱為首發(fā)癥狀，同時(shí)合并凝血功能障 礙，繼而導(dǎo)致多器官功能衰竭，甚至造成患者的死亡。在急診診治過程中 經(jīng)常存在誤診漏診的情況。趙金寶等顯示，在發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)，初步診斷中僅有 12.3%的患者診斷為中暑或熱射病,未診斷者大部分以癥狀性描述（如高 熱、惡心、嘔吐等，未給出臨床診斷或疑似診斷者列為僅癥狀性描述） 為主（64.5% ）,其次是誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?4

13、.3% 結(jié)合急診救治現(xiàn)狀，延誤診斷的原因主要?dú)w為3類9: 一是急診醫(yī)務(wù)人員 沒有詳細(xì)全面詢問病史，作出錯(cuò)誤診斷；二是發(fā)病早期缺乏典型臨床表現(xiàn), 一線救護(hù)人員未能早期識(shí)別；三是盡管多數(shù)有典型臨床表現(xiàn)，但急診醫(yī)務(wù) 人員臨床經(jīng)驗(yàn)少，對(duì)疾病特點(diǎn)的把握不夠清楚。搶救時(shí)限可直接影響患者 的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，因此須加強(qiáng)培訓(xùn)和宣教，提高一線救治人員及急診救治人 員的熟練水平，以期做到早期識(shí)別，及時(shí)救治，保障患者生命安全。以發(fā)熱伴意識(shí)障礙為主要癥狀的疾病鑒別要點(diǎn)急診常見的以發(fā)熱 伴意識(shí)障礙為主要癥狀的疾病有腦出血、腦炎、糖尿病酮癥酸中毒等內(nèi)分 泌疾病危象、惡性綜合征等，需要與其鑒別（表41熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)

14、（2021 ）以凝血功能障礙為主要癥狀的疾病鑒別要點(diǎn)急診常見的以凝血功 能障礙為主要癥狀的疾病有膿毒血癥、淋巴瘤、再生障礙性貧血等，需要 與其鑒別（表5 1熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)（2021 ）特殊情況下熱射病鑒別診斷 在一些特殊情況下，如馬拉松比賽、 大型運(yùn)動(dòng)會(huì)，常出現(xiàn)勞力型熱射病。若相關(guān)人員出現(xiàn)不適，急診人員應(yīng)警 惕熱射病的可能。在此情況下，應(yīng)與以下疾病進(jìn)行鑒別（表61熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)（2021 ）推薦意見4:熱射病尚無特異性診斷方法，在急診診治過程中常出現(xiàn)誤診 漏診的情況，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，排除 其他器質(zhì)性疾病，做到早期識(shí)別，及時(shí)救治，保障患

15、者生命安全。推薦意見5 :在馬拉松比賽、大型運(yùn)動(dòng)會(huì)、大規(guī)模軍事演練及訓(xùn)練情況下， 若參與者出現(xiàn)高熱、意識(shí)障礙等情況，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首先考慮勞力型熱 射病的可能，盡早對(duì)患者進(jìn)行診治，以免延誤病情。四、急診熱射病的治療總體原則十早一禁原則是熱射病治療的首要原則，本指南建議相關(guān)救治人員在 救治全程始終貫徹此原則。其包括：早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化、早鎮(zhèn) 靜、早氣管插管、早補(bǔ)凝抗凝、早抗炎、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早脫水、早免疫調(diào) 理；在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)。推薦意見6 :急（接）診醫(yī)師在救治熱射病患者的過程中應(yīng)貫徹十早 一禁原則。其包括：早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管 插管、早補(bǔ)凝抗凝、早抗炎、早

16、腸內(nèi)營養(yǎng)、早脫水、早免疫調(diào)理；在凝 血功能紊亂期禁止手術(shù)?，F(xiàn)場(chǎng)急救急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)快速識(shí)別，立刻采取現(xiàn)場(chǎng)處置措施（圖1）, 其中現(xiàn)場(chǎng)處置六步法包括（表7 ）: （ 1）立即脫離熱環(huán)境；（2 ）快速測(cè) 量體溫；（3 ）積極有效降溫；（4 ）快速液體復(fù)蘇；（5）氣道保護(hù)與氧 療；（6）控制抽搐。熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)（2021 ）熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)（2021 ）推薦意見7 :快速、有效、持續(xù)降溫是熱射病的首要治療措施。積極有效 的降溫措施包括：（1）水浴或冰水擦浴；（2）電子冰毯、冰帽；（3 ）快 速液體復(fù)蘇；（4）不提倡藥物降溫。推薦意見8 :在熱射病救治現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)快速建立至少兩條靜

17、脈通路，在現(xiàn)場(chǎng) 第1小時(shí)輸液量為30 mL/kg或總量1500-2000 mL ,維持患者尿量為 100200 mL/ho推薦意見9 :抽搐、躁動(dòng)不僅干擾降溫治療，而且使產(chǎn)熱和耗氧量增加， 加劇神經(jīng)系統(tǒng)損傷?，F(xiàn)場(chǎng)控制抽搐、躁動(dòng)非常關(guān)鍵。對(duì)躁動(dòng)不安的患者可 靜脈注射地西泮；抽搐控制不理想時(shí)，可在地西泮的基礎(chǔ)上加用苯巴比妥 58 mg/kg ,肌內(nèi)注射。轉(zhuǎn)運(yùn)后送熱射病患者后送前應(yīng)反復(fù)評(píng)估體溫、意識(shí)、心率、血壓、氧 顏口度、有無呼吸道梗阻、心律失常等情況是否適合轉(zhuǎn)運(yùn)。以下4種情況， 須及時(shí)后送醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查和救治(圖2 ): ( 1)缺乏必要的救治條 件；(2 )訓(xùn)練中出現(xiàn)昏迷，即使很快清醒也要

18、立即送醫(yī)院診治；(3 )對(duì)于 熱損傷癥狀匕俄嚴(yán)重，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)處置無法及時(shí)緩解，或發(fā)生熱痙攣肌肉抽 搐伴疼痛、意識(shí)不清、體溫持續(xù)居高不下者，須立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救并及時(shí) 送院檢查救治；(4)當(dāng)患者已初步判定為熱射病，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)救治后應(yīng)立即送 醫(yī)院搶救。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)做到：密切監(jiān)測(cè)體溫，如有條件應(yīng)測(cè)量直腸溫 度，同時(shí)做好生命體征的監(jiān)測(cè)記錄；持續(xù)有效降溫，不能因轉(zhuǎn)運(yùn)后送而 延誤降溫治療。盡量在30 min內(nèi)將直腸溫度降至39.0以下，2h內(nèi)降 至38.5以下。熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)(2021 )推薦意見10 :對(duì)于確診熱射病或疑似患者，在現(xiàn)場(chǎng)處理后應(yīng)盡快組織轉(zhuǎn)運(yùn) 后送至就近有救治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，以獲得更高級(jí)別的救治。常見的轉(zhuǎn)運(yùn)后送 指征:(1)缺乏必要的救治條件；(2)訓(xùn)練中出現(xiàn)昏迷，即使很快清醒 也要立即送醫(yī)院診治；(3)對(duì)于熱損傷癥狀比較嚴(yán)重，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)處置無法 及時(shí)緩解，或