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貴州省娛樂場所備案登記表備案單位經(jīng)營地址負責人姓名身份證號碼聯(lián)系電話報送時間備案事由：取得營業(yè)執(zhí)照 換發(fā)娛樂經(jīng)營許可證 娛樂場所變更主要項目 單位名稱經(jīng)營地址法人姓名聯(lián)系手機經(jīng)營范圍（主營）經(jīng)營范圍（兼營）經(jīng)營方式開業(yè)日期注冊資金（萬元）場所分類場所娛樂項目卡拉OK迪斯科舞廳其他歌舞廳電子游戲姓名（單位）證件號碼現(xiàn)住址聯(lián)系電話投 資 人 員 或 單 位負責人或法人治安責任人場 地 設 備 情 況核定容量：人總面積：m2 層數(shù)：層包廂：間舞廳個，其中迪斯科舞廳面積m2透明門窗：問出入口：個游戲機臺游藝機臺有（）無（）兌換獎品單間面積：m2m2監(jiān)視探頭：個安檢門：處手持安檢儀：副張貼禁毒、禁賭、禁娼警示標志：處（份）照明設置落實情況：場所消防審核單位及合格證明文件序號：從 業(yè) 人 員 情 況從業(yè)人員共人其中：管理人員人：服務人員人：保安人員人：其他人員人：本縣（市、區(qū)）：人本市（州、地、）夕卜縣（市區(qū)）人本省外市（州、地）:人外?。ㄊ?、區(qū)）：人境 夕卜：人已申領暫住證：人保安負責人及聯(lián)系電話簽訂聘用保安合同的保安服務公司名稱：相關部門發(fā)證登記情況文化娛樂經(jīng)營許可證號碼發(fā)證機關發(fā)證日期口 月日工商營業(yè)執(zhí)照號碼號碼發(fā)證機關發(fā)證日期口 月日派出所意 見（公章）口月日縣級公安機關意見（公章）口月日違法違規(guī)記錄備注：1、此表一式兩份，排派出所、縣級公安

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