癌癥疼痛診療規(guī)范2018年版

1、癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）一、概述疼痛是人類的第五大生命體征，控制疼痛是患者的基本權 益，也是醫(yī)務人員的職責義務。晚期疼痛是癌癥患者最常見和難 以忍受的癥狀之一，嚴重地影響癌癥患者的生活質量。初診癌癥 患者的疼痛發(fā)生率約為 25%,而晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率可達 60%-80 %,其中1/3的患者為重度疼痛。如果癌癥疼痛（以下簡稱癌痛）不能得到及時、有效的控制, 患者往往感到極度不適，可能會引起或加重其焦慮、抑郁、乏力、 失眠以及食欲減退等癥狀，顯著影響患者的日常活動、自理能力、社會交往和整體生活質量。因此，在癌癥治療過程中，鎮(zhèn)痛具有 重要作用。對于癌痛患者應當進行常規(guī)篩查、規(guī)范評估和有

2、效地 控制疼痛，強調全方位和全程管理，還應當做好患者及其家屬的 宣教。為進一步規(guī)范我國醫(yī)務人員對于癌痛的臨床診斷、治療和研 究行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，提高醫(yī)療機構癌痛診療水平，積極改善癌癥患者生活質量，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全， 特制定本規(guī)范。二、癌痛病因、機制及分類（一）癌痛病因。癌痛的原因復雜多樣，大致可分為以下三類:.腫瘤相關性疼痛：因為腫瘤直接侵犯、壓迫局部組織，或 者腫瘤轉移累及骨、軟組織等所致。.抗腫瘤治療相關性疼痛：常見于手術、創(chuàng)傷性操作、放射 治療、其他物理治療以及藥物治療等抗腫瘤治療所致。.非腫瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并癥、并發(fā)癥以及 社會心理因素等非腫瘤因素所

3、致的疼痛。(二)癌痛機制與分類.疼痛按病理生理學機制，主要可以分為兩種類型：傷害感 受性疼痛和神經病理性疼痛。(1)傷害感受性疼痛：因有害刺激作用于軀體或臟器組織， 使該結構受損而導致的疼痛。傷害感受性疼痛與實際發(fā)生的組織 損傷或潛在的損傷相關，是機體對損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神 經信息傳導與應答的過程。 傷害感受性疼痛包括軀體痛和內臟痛。 軀體痛常表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛，定位準確；而內臟 痛常表現(xiàn)為彌漫性疼痛和絞痛，定位不夠準確。(2)神經病理性疼痛：由于外周神經或中樞神經受損，痛 覺傳遞神經纖維或疼痛中樞產生異常神經沖動所致。神經病理性 疼痛可以表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊

4、樣疼痛、麻木 痛、麻刺痛、幻覺痛及中樞性墜脹痛，常合并自發(fā)性疼痛、觸誘 發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。.疼痛按發(fā)病持續(xù)時間，分為急性疼痛和慢性疼痛。癌癥疼痛大多數(shù)表現(xiàn)為慢性疼痛。慢性疼痛與急性疼痛的發(fā)生機制既有 共性也有差異。慢性疼痛的發(fā)生，除傷害感受性疼痛的基本傳導 調制過程外，還可表現(xiàn)出不同于急性疼痛的神經病理性疼痛機制， 如傷害感受器過度興奮、受損神經異位電活動、痛覺傳導中樞機 制敏感性過度增強、離子通道和受體表達異常、中樞神經系統(tǒng)重 構等。與急性疼痛相比較，慢性疼痛持續(xù)時間長，機制尚不清楚， 疼痛程度與組織損傷程度可呈分離現(xiàn)象，可以伴有痛覺過敏和異 常疼痛，常規(guī)止痛治療往往療效不佳。三、癌

5、痛評估應該對癌癥患者進行疼痛篩查，在此基礎上進行詳盡的癌痛評估。癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提， 應當遵循“常 規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的原則。（一）常規(guī)評估原則。 癌痛常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動詢問 癌癥患者有無疼痛，常規(guī)性評估疼痛病情，并且及時進行相應的 病歷記錄，一般情況下應當在患者入院后8小時內完成。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應當將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄 的內容。進行疼痛常規(guī)評估時應當注意鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原 因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉移、合并感染以及腸 梗阻等急癥所致的疼痛。（二）量化評估原則。 癌痛量化評估是指采用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主

6、觀感受程度，需要患者的密切配合。量化評估疼痛時，應當重點評估最近 24小時內患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及平常情況的疼痛程度。量化評估應在患者入院后8小時內完成。癌痛的量化評估，通常使用數(shù)字分級法（NRS）、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法（VRS）三種方法。. 數(shù)字分級法（NRS）:使用疼痛程度數(shù)字評估量表（見圖1）對患者疼痛程度進行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示能夠想象的最劇烈疼痛。交由患者 自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護人員協(xié)助 患者理解后選擇相應的數(shù)字描述疼痛。按照疼痛對應的數(shù)字，將 疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3）,中度疼痛

7、（4-6）,重度疼痛 （7-10）。.面部表情疼痛評分量表法：由醫(yī)護人員根據患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照面部表情疼痛評分量表（見圖2）進行疼痛評估，適用于自己表達困難的患者，如兒童、老年人、存在語言文化差異或其他交流障礙的患者。.主訴疼痛程度分級法（VRS）:主要是根據患者對疼痛的主 訴，可將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。（1）輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物， 睡眠受到干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡 眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經功能紊亂或被動體位。（三）全面評估原則。 癌痛全面評估是

8、指對癌癥患者的疼痛 及相關病情進行全面評估，包括疼痛病因和類型（軀體性、內臟 性或神經病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛的部位、性質、程度、 加重或減輕的因素），止痛治療情況、重要器官功能情況、心理 精神情況，家庭及社會支持情況以及既往史（如精神病史，藥物濫用史）等。應當在患者入院后 8小時內進行首次評估，并且在 24 小時內進行全面評估，在治療過程中，應實施及時、動態(tài)評估。癌痛全面評估，通常使用簡明疼痛評估量表（BPI） （見附件2）,評估疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、 日常生活、行走能力以及與他人交往等生活質量的影響。應當重 視和鼓勵患者表達對止痛治療的需求和顧慮，并且根據患者病情

9、和意愿，制定患者功能和生活質量最優(yōu)化目標，進行個體化的疼 痛治療。（四）動態(tài)評估原則。 癌痛動態(tài)評估是指持續(xù)性、動態(tài)地監(jiān) 測、評估癌痛患者的疼痛癥狀及變化情況，包括疼痛病因、部位、 性質、程度變化情況、爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況、疼痛減輕和加重因素，止痛治療的效果以及不良反應等。動態(tài)評估對于藥物止痛治 療中的劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應當及時記錄用藥 種類、劑量滴定、疼痛程度及病情變化。四、癌痛治療（一）治療原則。 癌痛應當采用綜合治療的原則，根據患者 的病情和身體狀況，應用恰當?shù)闹雇粗委熓侄?，及早、持續(xù)、有 效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛和有關治 療帶來的心理負擔，提高患者

10、生活質量。（二）治療方法。 癌痛的治療方法，包括病因治療、藥物治 療和非藥物治療。.病因治療。即針對引起癌痛的病因進行治療。癌痛的主要 病因是癌癥本身和/或并發(fā)癥等引起；需要給予針對性的抗癌治 療，包括手術、放射治療、化學治療、分子靶向治療、免疫治療 及中醫(yī)藥等，有可能減輕或解除癌癥疼痛。.藥物治療（1）基本原則。 根據世界衛(wèi)生組織（WHO癌痛三階梯止 痛治療指南 進行改良，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則如下：1） 口服給藥?？诜奖?，也是最常用的給藥途徑；還可以 根據患者的具體情況選用其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸 和經皮給藥等。2）按階梯用藥。 指應當根據患者疼痛程度，有針對性地選用不

11、同性質、作用強度的鎮(zhèn)痛藥物輕度疼痛：可選用非爸體類抗炎藥物（NSAID）。中度疼痛：可選用弱阿片類藥物或低劑量的強阿片類藥物,并可聯(lián)合應用非爸體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物（鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等 ）。重度疼痛：首選強阿片類藥，并可合用非爸體類抗炎藥物以 及輔助鎮(zhèn)痛藥物（鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等 ）。在使用阿片類藥物治療的同時，適當?shù)芈?lián)合應用非爸體類抗炎藥物，可以增強阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物 用量。如果能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度 和中度疼痛時也可考慮使用強阿片類藥物。如果患者診斷為神經 病理性疼痛，應首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物

12、等。如果 是癌癥骨轉移引起的疼痛，應該聯(lián)合使用雙腐酸鹽類藥物，抑制 溶骨活動。3）按時用藥。 指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時 給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，緩釋藥物的使用 日益廣泛，建議以速釋阿片類藥物進行劑量滴定，以緩釋阿片藥 物作為基礎用藥的止痛方法；出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予速釋阿片類 藥物對癥處理。4）個體化給藥。 指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制 定個體化用藥方案。由于患者個體差異明顯，在使用阿片類藥物 時，并無標準的用藥劑量，應當根據患者的病情，使用足夠劑量的藥物，盡可能使疼痛得到緩解。同時，還應鑒別是否有神經病 理性疼痛的性質，考慮聯(lián)合用藥的可能。5)注意具體細

13、節(jié)。 對使用止痛藥的患者要加強監(jiān)護，密切 觀察其疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯(lián)合應用時的相 互作用，并且及時采取必要措施盡可能地減少藥物的不良反應， 以提高患者的生活質量。(2)藥物選擇與使用方法 應當根據癌癥患者疼痛的性質、程度、正在接受的治療和伴隨疾病等情況，合理地選擇止痛藥物和輔助鎮(zhèn)痛藥物，個體化調整用藥劑量、給藥頻率，積極防治不良反應， 以期獲得最佳止痛效果，且減少不良反應。1)非苗體類抗炎藥物和對乙酰氨基酚。是癌痛治療的常用藥物。不同非爸體類抗炎藥有相似的作用機制，具有止痛和抗炎 作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、 重度疼痛。非爸體類抗炎藥常見有不良反應

14、，包括消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷以及心臟毒性 等。這些不良反應的發(fā)生，與用藥劑量和持續(xù)時間使用相關。使 用非爸體類抗炎藥，用藥劑量達到一定水平以上時，再增加用藥 劑量并不能增強其止痛效果，可是藥物毒性反應將明顯增加。因 此，如果需要長期使用非爸體類抗炎藥或對乙酰氨基酚，或日用 劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為單用阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量，不得增加非爸體 類抗炎藥物和對乙酰氨基酚劑量。2）阿片類藥物。 是中、重度癌痛治療的首選藥物。對于慢 性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期使用阿片類 止痛藥時，首選口服給藥途徑，

15、有明確指征時可選用透皮吸收途 徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可以自控鎮(zhèn)痛給藥。初始劑量滴定。阿片類止痛藥的有效性和安全性存在較大的 個體差異，需要逐漸調整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量 滴定。對于初次使用阿片類藥物止痛的患者，建議按照如下原則 進行滴定：使用嗎啡即釋片進行治療；根據疼痛程度，擬定初始 固定劑量5-15mg, 口服，Q4h或按需給藥；用藥后疼痛不緩解或 緩解不滿意，應于1小時后根據疼痛程度給予滴定劑量（見表1）,密切觀察疼痛程度、療效及藥物不良反應。第1天治療結束后，計算次日藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴 定量。次日治療時，將計算所得的次日總固定量

16、分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10% -20 %。依法逐日調整劑量， 直到疼痛評分穩(wěn)定在 0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的藥物不良反應， 疼痛強度4,應考慮將滴定劑量下調 10-25%,并且重新評價病 情。對于未曾使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥時選擇短效阿片類止痛藥，個體化滴定用藥劑量；當用藥劑量調整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。對于已經使用阿片類藥物治療疼痛的患者，可以根據患者的 療效和疼痛強度，參照表 1的要求進行滴定。對于疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可以考慮使用阿片類藥物緩 釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于

17、治療 爆發(fā)性疼痛。阿片類藥物緩釋劑的劑量調整參考表1。維持用藥。在我國常用的長效阿片類藥物有嗎啡緩釋片、羥 考酮緩釋片和芬太尼透皮貼劑等。在應用長效阿片類藥物期間， 應備用短效阿片類止痛藥， 用于爆發(fā)性疼痛。當患者因病情變化， 長效止痛藥物劑量不足時，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，立即給予短效 阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時用 藥總量的10%-20%。每日短效阿片解救用藥次數(shù) 3次時，應當 考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表（見表2）。換用另一種阿片類藥時，仍然需要仔細觀察病情變化，并且個體 化滴定用藥劑量。如需減少或

18、停用阿片類藥物，應該采用逐漸減量法，一般情 況下阿片劑量可按照 10%-25 % /天劑量減少，直到每天劑量相當 于30mg 口服嗎啡的藥量，再繼續(xù)服用兩天后即可停藥。不良反應防治。阿片類藥物的常見不良反應，包括便秘、惡 心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、澹妄、認知障礙以及呼 吸抑制等。除了便秘之外，這些不良反應大多是暫時性的或可以 耐受的。應把預防和處理阿片類止痛藥不良反應作為止痛治療計 劃和患者宣教的重要組成部分。惡心、嘔吐、嗜睡和頭暈等不良 反應，大多出現(xiàn)在未曾使用過阿片類藥物患者用藥的最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內，可考慮同時給予甲氧氯普胺 （胃復安）等止吐藥預防惡心、嘔吐，必要時

19、可采用5-HT3受體拮抗劑類藥物和抗抑郁藥物。便秘癥狀，通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛 治療全過程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑來防治便秘，因此，在應 用阿片類藥物止痛時宜常規(guī)合并應用緩瀉劑。如果出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應，應當注意其他因素的影響，包括肝腎功能 不全、高血鈣癥、代謝異常以及合用精神類藥物等；同時，需要 減少阿片類藥物用藥劑量，甚至停用和更換止痛藥。3）輔助鎮(zhèn)痛用藥。 輔助鎮(zhèn)痛藥物，顧名思義能夠輔助性增 強阿片類藥物的止痛效果，或直接產生一定的鎮(zhèn)痛作用；包括抗 驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA拮抗劑和局部麻醉藥等。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神

20、經病理性疼痛、骨痛和內臟痛。輔助用藥的種類選擇和劑量調整， 也需要個體化對待。常用于神經病理性疼痛的輔助藥物：抗驚厥類藥物：用于神經損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及 燒灼痛。三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經損傷所致的麻木樣 痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠。對于癌痛采用藥物治療期間，應當在病歷中及時、詳細記錄 疼痛評分變化和藥物的不良反應，以確?；颊叩陌┩传@得有效、 安全、持續(xù)控制或緩解。3,非藥物治療。用于癌痛治療的非藥物治療方法，主要有介入治療、放療（姑息性止痛放療）、針灸、經皮穴位電刺激等物 理治療、認知-行為訓練以及社會心理支持治療等。適當?shù)貞梅撬幬锆煼?，可以作為藥物止痛治療的有益補充；而與止痛藥物治 療聯(lián)用，可能增加止痛治療的效果。介入治療是指神經阻滯、神經松解術、經皮椎體成形術、神 經損毀性