?？浦R(shí)-甲狀腺功能亢進(jìn) 培訓(xùn)教學(xué)課件

1、甲狀腺功能亢進(jìn) 目錄一甲亢的概念-掌握二甲亢的病因-熟悉三甲亢的臨床表現(xiàn)-掌握四甲亢的治療-掌握五甲亢危象-掌握甲亢的概念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥。 （hyperthyroidism, 甲亢）。甲亢的病因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）甲狀腺自主性高功能腺瘤碘甲亢、垂體性甲亢HCG相關(guān)性甲亢Graves?。ㄕ妓屑卓旱?5%左右）最常見病因甲亢的臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)眼征甲狀

2、腺腫甲亢的臨床表現(xiàn)-甲狀腺毒癥表現(xiàn)高代謝癥候群 乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)精神、神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn) 易激動(dòng)、煩躁失眠心血管系統(tǒng) 心悸、胸悶、氣短、嚴(yán)重時(shí)甲亢性心臟病消化系統(tǒng) 大便次數(shù)增多、腹瀉肌肉骨骼系統(tǒng) 周期性麻痹、甲狀腺肌病、重癥肌無力生殖系統(tǒng) 女性月經(jīng)減少、男性陽痿或乳腺發(fā)育造血系統(tǒng) 白細(xì)胞總數(shù)降低、血小板壽命降低甲亢的臨床表現(xiàn)-甲狀腺腫輕度(度)腫大： 頸部看不到，但觸診可以摸到甲狀腺。中度(度)： 頸部可以看到腫大的甲狀腺，而且觸診可以摸到腫大的輪廓，但甲狀腺?zèng)]有超過胸鎖乳突肌的后緣。重度(度)： 視診和觸診都可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，甲狀腺超出了胸鎖乳突肌的后緣。甲亢病長(zhǎng)期不愈，可出

3、現(xiàn)一系列合并癥，如甲亢性心臟病、甲亢性肢體麻痹、甲亢性高血壓、甲亢性糖尿病、甲亢性精神病等，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致甲亢危象，搶救不及時(shí)?？晌C(jī)生命。甲亢的臨床表現(xiàn)-眼征單純性（干性、良性、非浸潤(rùn)性）：一般無癥狀 瞬目減少、上瞼攣縮、眼裂增寬、 突眼度不超過19-20mm、 眼球內(nèi)聚不良、向上看時(shí)前額皮膚不皺起浸潤(rùn)性(水腫性、惡性)：Graves眼病 球結(jié)膜充血水腫、眼瞼腫脹、 惡性突眼（眼球突出可達(dá)30mm）， 眼內(nèi)異物感、流淚畏光、 眼瞼不能閉合、角膜潰瘍、 失明甲亢的臨床表現(xiàn)-眼征美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）Graves眼病的分級(jí)分級(jí)眼部癥狀和體征0N無癥狀和體征（No signs or sympt

4、oms）1O僅有癥狀無體征(Only signs,no symptoms)2S軟組織受累（既有癥狀又有體征）(signs and symptoms)3P突眼（18mm）4E眼外肌受累(Extaocular muscle involvement)5C角膜受累(Corneal involvement)6S視力喪失(Sight loss/optic nerve involvement)實(shí)驗(yàn)室檢查 化驗(yàn)甲狀腺自身抗體TPOAbTgAbTRAb甲狀腺核素靜態(tài)顯像血清TSH和甲狀腺激素（血清TT4、TT3測(cè)定是反映甲狀腺功能狀態(tài)的最佳指標(biāo);血清FT4、FT3是診斷甲亢的首選指標(biāo)）甲狀腺攝131I試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)

5、室檢查T3T4TSH甲狀腺性甲亢垂體性甲亢原發(fā)性加減垂體性加減甲亢的治療治療方法抗甲狀腺藥物治療（咪唑類、硫脲類） 同位素131I手術(shù)1.ATD治療主要藥物：甲巰咪唑（MMI）丙基硫氧嘧啶（PTU）適應(yīng)證：病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人年齡在20歲以下、妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴(yán)重心、 肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者131I、手術(shù)前準(zhǔn)備1.ATD治療總療程1-1.5年 （控制、減量、維持三階段）ATD治療Graves病的緩解率30-70%（平均50%）ATD的副作用：皮疹：嚴(yán)重時(shí)停藥，防止發(fā)生剝脫性皮炎。白細(xì)胞減少：一般不停藥，減少ATD劑量。粒細(xì)胞缺乏（外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)3天，23天慎

6、用，2天者不宜使用禁忌癥3.同位素131I治療-原理甲狀腺具有高度選擇性攝取131I的功能甲亢病人甲狀腺對(duì)攝取131I的高攝取率增生的甲狀腺組織受到131I所發(fā)射的射線的照射而遭到破壞，使甲狀腺激素生成減少、甲亢緩解或治愈131I發(fā)射的射線在組織中的射程平均為1mm，最大為2.2mm，對(duì)甲狀腺周圍組織及甲狀旁腺損害輕治療后24周甲狀腺組織出現(xiàn)破壞性變化，如基質(zhì)水腫、變性、急性 血栓性或出血性脈管炎、上皮腫脹及空泡形成等。治療后23月甲狀腺組織出現(xiàn)纖維組織增生、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、小動(dòng)脈 變厚及透明樣變、濾泡上皮脫落直至死亡。3.同位素131I治療-方法治療前準(zhǔn)備低碘飲食及藥物準(zhǔn)備禁食海帶、紫菜、深海

7、魚油、含碘復(fù)合維生素類等2周左右。 停服MMI37d以上,PTU2周以上簽字告知治療的相關(guān)事宜，不良反應(yīng)，并發(fā)癥簽署同意書常規(guī)檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、甲狀腺超聲、甲功、甲狀腺攝碘率測(cè)定、甲狀腺放射核素顯像估重等3.同位素131I治療-方法固定劑量法：簡(jiǎn)單易行、療效高，早發(fā)甲低率高。 推薦劑量：278-370MBq(8-10mci) 計(jì)算劑量法 計(jì)劃甲狀腺吸收劑量（Gy）131ITp（d）甲狀腺重（g）37 131I治療量（Bq）= 1.2131ITeff（d）甲狀腺131I最高攝取率（%） 計(jì)劃每克甲狀腺攝取131I活度（Bq或 Ci ）甲狀腺重（g） 131I治療量（Bq）= 甲狀腺

8、131I最高攝取率（%） 3.同位素131I治療-給藥后注意事項(xiàng)注意防護(hù)低碘飲食： 服131I后2h方可進(jìn)食。兩周內(nèi)忌食 含碘食物、藥物，一般不需用抗 甲狀腺藥物。甲亢病情嚴(yán)重者，可于服131I 24 天后給服適當(dāng)劑量的抗甲狀腺藥物 4-6周，控制癥狀。飲食與藥物服131I后72h內(nèi)，患者尿中可排出一 定量的放射性，應(yīng)避免尿液污染；多飲水可加速血中131I的排泄，減 少全身的輻射劑量。服131I后兩周內(nèi)，體內(nèi)存在少量放 射性，應(yīng)減少進(jìn)入公共場(chǎng)所，注 意與嬰幼兒隔離。3.同位素131I治療-治療反應(yīng)及處理處理： 一般無需特殊處理，數(shù)天內(nèi)可自行消失。 癥狀稍重者可對(duì)癥處理。2周內(nèi)出現(xiàn)早期反應(yīng)甲狀腺

9、局部腫脹乏力皮膚瘙癢胃腸道反應(yīng)3.同位素131I治療-治療反應(yīng)及處理早發(fā)甲低：一年內(nèi)發(fā)生處理：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，準(zhǔn)確計(jì) 算劑量及時(shí)予甲狀腺激素 替代治療晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)甲狀腺素 替代治療2周后出現(xiàn)晚期反應(yīng)甲狀腺功能低下粒細(xì)胞減低肝腎功能受損血小板減低 90%的早發(fā)甲低發(fā)生在治療后25個(gè)月內(nèi)，多數(shù)無癥狀或癥狀較輕。TSAb活性明顯升高的早發(fā)甲低，大多為一過性甲低。晚發(fā)甲低通常是永久性的若TSH45mIU/L的早發(fā)甲低多為永久性甲低。早期晚期甲狀腺功能低下資料表明，多數(shù)報(bào)道131I治療甲亢的永久性甲低的發(fā)生率為15%左右；永久性甲低并非131I治療所特有，它也可出現(xiàn)于甲狀腺次

10、全切除術(shù)后或抗甲狀腺藥物治療之后。還有人未經(jīng)任何治療也自發(fā)的出現(xiàn)永久性甲低 。與甲狀腺細(xì)胞轉(zhuǎn)換速度和甲狀腺的增殖能力有關(guān)而不是131I劑量永久性甲低不同于早發(fā)甲低它不是輻射的直接結(jié)果與自身免疫過程有關(guān)為何會(huì)發(fā)生甲低？永久性甲低的發(fā)生率以每年2%3%的比例增加；最高可達(dá)50%。3.同位素131I治療-治療反應(yīng)及處理131I治療極少發(fā)生甲狀腺危象個(gè)別病情嚴(yán)重的患者，在131I療后并發(fā)感染、精神刺激等因素，可誘發(fā)甲狀腺危象。一旦出現(xiàn)甲狀腺危象，應(yīng)立即內(nèi)科常規(guī)處理。甲狀腺危象并發(fā)癥惡心、嘔吐高熱、心悸煩躁、大汗譫妄、昏迷、休克3.同位素131I治療-治療后的護(hù)理健康教育注意休息，避免劇烈活動(dòng)和精神刺激

11、，預(yù)防感染。勿揉壓甲狀腺。3、6月隨訪 病情嚴(yán)重者，服131I 2-3天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。 2周內(nèi)禁用含碘食物與藥物。服治療量131I后，女病人12月內(nèi)避孕。3.同位素131I治療-療效評(píng)價(jià)和隨訪療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，體征部分消失甲狀腺激素水平降低但未 降至正常無效：癥狀體征均無改善或反而加重狀腺激素水平無明顯 降低復(fù)發(fā)：達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征，甲狀 腺激素水平再次升高甲低：出現(xiàn)甲低的癥狀和體征甲狀腺激素水平降低TSH升高顯效時(shí)間 開始顯效時(shí)間：2-3周 明顯顯效時(shí)間：2-3月，部分病人6月 隨訪 時(shí)間：治療后

12、2-3月開始隨訪 指標(biāo)：癥狀體征改善情況 檢測(cè)血清甲狀腺激素水平；TSH水平等3.同位素131I治療-療效評(píng)價(jià)和隨訪甲狀腺危象是甲狀腺功能亢進(jìn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在甲亢未治療或控制不良患者，在感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或突然停藥后，出現(xiàn)以高熱、大汗、心動(dòng)過速、心律失常、嚴(yán)重嘔瀉、意識(shí)障礙等為特征的臨床綜合征。甲狀腺危象感染手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)放射性碘治療不適當(dāng)?shù)赝Ｓ每辜谞钕偎幬?誘因甲狀腺危象-臨床表現(xiàn)活躍型危象發(fā)熱 體溫39，皮膚潮紅、大汗淋漓。心血管表現(xiàn) 心動(dòng)過速（140240次分），心律失常，脈壓差增大，部分患者可發(fā)生心衰或休克。胃腸道癥狀 食欲減退、惡心、嘔吐及 腹瀉。部分患者伴有黃疸和肝功損傷。神經(jīng)

13、精神癥狀 煩躁不安、激動(dòng)、定向力異常、焦慮、幻覺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄和昏迷淡漠型危象：少部分中老年病人表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、虛弱無力、反射降低、體溫低、心率慢、脈壓小，最后陷入昏迷而死亡甲狀腺危象-診斷依據(jù)危象前期危象期體溫3939 心率120150次分160次分出汗多汗 大汗淋漓神志煩躁嗜睡躁動(dòng)譫妄、昏睡昏迷消化道癥狀食欲減少惡心嘔吐大便 次數(shù)增多腹瀉體重降至40 45以下降至40 45以下甲狀腺危象-治療與護(hù)理嚴(yán)密觀察病情 監(jiān)測(cè)生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。緊急處理降低甲狀腺激素濃度： 抑制甲狀腺激素合成首選丙硫氧嘧啶 抑制甲狀腺激素釋放復(fù)方碘口服液 清除血漿內(nèi)激素采用血液透析、濾過或血漿置換。降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)： 普萘洛爾：抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T3。 利血平和胍乙啶：可以消耗組織中的兒茶酚胺，減輕甲亢在周圍組織的 表現(xiàn) 氫化可的松：可改善機(jī)體反