腸內(nèi)外營養(yǎng)集束化管理

1、關(guān)于腸內(nèi)外營養(yǎng)的集束化管理第一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月集束化護(hù)理是指一系列有循證基礎(chǔ)經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者預(yù)后的護(hù)理干預(yù)措施的集合，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能有效提高患者結(jié)局。它是由美國健康研究所首先提出來的，目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，是有效實(shí)踐“循證實(shí)踐指南”的一種方法。第二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月集束化護(hù)理一個集束化護(hù)理單元應(yīng)該包括3-6個元素，每個元素都應(yīng)該是具體的、可操作的、并被廣泛認(rèn)可的。但在臨床中卻沒有被完全貫徹執(zhí)行。為了提高實(shí)施的完整性，這些措施可被捆綁成一個集束，該集束可在同一環(huán)境、相關(guān)事件內(nèi)被實(shí)施。其中每一項(xiàng)措

2、施或整體集束的完成與否要有非常具體的標(biāo)準(zhǔn)，可以明確地用是或否回答達(dá)標(biāo)情況，同時，這些措施的實(shí)施過程應(yīng)具有明確的時間性、目的性和序貫性。第三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥精神腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥第四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胃腸道并發(fā)癥腹瀉(1)營養(yǎng)制劑選擇不當(dāng)(2)營養(yǎng)液高滲且滴速過快(3)營養(yǎng)液溫度過低(4)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥(5)乳糖酶缺乏(6)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生菌群失調(diào)(7)胰腺疾病、胃腸道疾病第五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月對策處理腸內(nèi)營養(yǎng)的量、速度、低蛋白血癥、糖尿病4個因素與腹瀉有相關(guān)性避免

3、食物中太多短鏈碳水化合物 待血漿蛋白升至35g/L時再開始管飼觀察患者的腸鳴音、排便次數(shù)、糞便量及粘稠度 腹瀉嚴(yán)重者做好肛周皮膚護(hù)理 第六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胃腸道并發(fā)癥惡心嘔吐要素制劑中的氨基酸和短肽多有異味，即使增加調(diào)味劑仍有10%20%病人會引起惡心或嘔吐 第七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月對策處理檢查是否胃潴留降低滲透壓 對癥處理，如給予止吐劑等第八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胃腸道并發(fā)癥便秘(1)脫水(2)糞塊干結(jié)(3)腸麻痹、梗阻第九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月對策處理加強(qiáng)補(bǔ)充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方檢查是

4、否腸梗阻、腸麻痹必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施 第十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)注意四度速度濃度溫度角度勻速泵入（密切觀察注意病人情況）由低到高使用加熱器床頭抬高3045度第十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝并發(fā)癥營養(yǎng)液滲透壓高可引起高血糖，其發(fā)生率可達(dá)10%30%。如以上情況未予糾正，則發(fā)生較嚴(yán)重的高血糖性高滲性非酮癥脫水，甚至繼續(xù)惡化導(dǎo)致昏迷。高血糖第十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月對策處理使用腸道輸注泵應(yīng)該減慢營養(yǎng)液輸注速度或降低濃度，可應(yīng)用胰島素使血糖接近正常。嚴(yán)格監(jiān)測血糖，危重癥患者血糖控制目標(biāo):7.8-10.0mmo

5、l/L 第十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月感染并發(fā)癥營養(yǎng)液配制過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作可造成污染，營養(yǎng)液配制后保存不當(dāng)（如在室溫下放置時間過長，長時間陽光照射、儲液器封口不嚴(yán)等），可致細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致細(xì)菌隨輸注途徑進(jìn)入體內(nèi)。營養(yǎng)液被污染第十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月感染并發(fā)癥營養(yǎng)液配制過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作可造成污染，輸液管道不是無菌管道系統(tǒng)。輸注容器或管道污染第十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月對策處理營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，如未用完可在室溫下密封、避光保存12小時。未開封的營養(yǎng)液如需長期保存，應(yīng)放入4冰箱中，在保質(zhì)期內(nèi)使用要求配液時嚴(yán)格無菌操作，輸液管

6、道應(yīng)是無菌管道系統(tǒng)，每日更換一次，定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測 第十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月感染并發(fā)癥主要是幼兒和老人、呼吸困難者、吞咽反應(yīng)遲鈍、昏迷病人胃排空不良，胃潴留物過多導(dǎo)致胃液連同胃內(nèi)營養(yǎng)液呃逆反流，引起誤吸 誤吸、吸入性肺炎第十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月誤吸的預(yù)防及處理床頭抬高30-45oC確認(rèn)鼻胃管的位置檢查是否胃潴留停止腸內(nèi)營養(yǎng)排出/吸出營養(yǎng)液重新置管或改道第十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月置管并發(fā)癥經(jīng)鼻置管經(jīng)鼻長期置管放置后可引起鼻翼部糜爛，咽喉部潰瘍，聲音嘶啞，鼻竇炎，中耳炎等并發(fā)癥，必須注意護(hù)理，對需長期置管者，應(yīng)改做胃或空腸造

7、口第十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月喂養(yǎng)管的維護(hù)妥善固定保持通暢注意無菌觀察記錄第二十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月精神心理因素 各種不適感 饑餓感 限制感 悲觀感第二十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月對策處理評估患者年齡、精神、文化、配合度采取患者能接受的方式溝通取得家屬配合舉成功案例，加強(qiáng)信心第二十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑-推薦意見1 鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于2w3w的患者；管飼時，頭部抬高3045可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（C）2 接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。（

8、C）3 當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。（B）4 非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2w3w的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴(yán)重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑。（C）第二十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵-推薦意見1 對危重癥患者（如短腸綜合征、IBD、部分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等）、重大手術(shù)后患者在剛開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（C）2 對接受23周及以上腸內(nèi)營養(yǎng)支持、或長期（6個月或更長）采用PEG進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注。（A）3 血糖波動較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血

9、糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥）推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（A）4 對老年臥床患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（D）5 對輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液的“速度”較為敏感的患者。（D）6 下述情況均推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵：腸內(nèi)營養(yǎng)液粘度較高（如高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)液），進(jìn)行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時，需要嚴(yán)格控制輸注速度時，輸注大劑量、高滲透壓的營養(yǎng)液時，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（D）第二十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈營養(yǎng)并發(fā)癥（一）靜脈穿刺和置管有關(guān)的并發(fā)癥（二）代謝并發(fā)癥 （三）感染性并發(fā)癥第二十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈穿刺和置管有關(guān)的并發(fā)癥氣胸血管損傷胸導(dǎo)

10、管損傷空氣栓塞導(dǎo)管移位靜脈炎第二十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝并發(fā)癥 高血糖低血糖酮性高滲性昏迷代謝異常脂肪肝高氯性代謝性酸中毒肝功能異常和膽囊瘀膽腸粘膜萎縮和腸細(xì)菌移位等第二十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月感染性并發(fā)癥 包括穿刺部位感染和導(dǎo)管性感染第二十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈營養(yǎng)支持護(hù)理 （一）心理護(hù)理（二）輸液的護(hù)理第二十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月輸液的護(hù)理1. 維持血糖穩(wěn)定和電解質(zhì)平衡2. 控制輸液速度3. 加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理4. 并發(fā)癥的護(hù)理5. 輸液管道系統(tǒng)護(hù)理6. 體位舒適的護(hù)理第三十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作

11、于2022年6月腸外營養(yǎng)輸注途徑-推薦意見1 經(jīng)周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但不建議連續(xù)輸注時間超過1014天。（C）2 如果經(jīng)周圍靜脈輸入出現(xiàn)三次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應(yīng)采用CVC 或PICC置管。（D）3 PN支持時間預(yù)計(jì)1014天，建議采用CVC 或PICC置管。（B）4 成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹(jǐn)慎決定置管方式。（C）5 兒科患者長期輸液推薦選用PICC置管。（A）6 若單純以腸外營養(yǎng)輸注為目的，通常不采用輸液港輸注。（D）7 成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)

12、端部位。（C）8 PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，對接受乳房切除術(shù)和/或掖窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢，應(yīng)盡可能避免。（C）第三十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)輸注途徑-推薦意見9 CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。（B）10 超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率顯著高于體表標(biāo)志法，而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法。（A）11 中心靜脈置管后（包括PICC）應(yīng)常規(guī)行影象學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外。（A）12 PICC導(dǎo)管尖端必須位于腔靜脈內(nèi)。（A）13 中心靜脈置管須嚴(yán)格按無菌操作規(guī)范進(jìn)行。（B）14 穿刺局部消毒2%洗必泰優(yōu)于10%聚維酮碘。（A）15 紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）16 如果穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。（C）17 敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時更換。（C）第三十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)輸注途徑-推薦意見18 不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞亞聚氨酯敷料。（B）19 小劑量肝素可能有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。（A）20 頭端剪口與側(cè)向瓣膜PICC導(dǎo)管相比，對預(yù)防血栓發(fā)生無影