中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)-肝陽上亢證與肝火上炎證

1、中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)肝火上炎證與肝陽上亢證的區(qū)別王某，女，39歲。主訴：耳鳴一年加重一個月。病史：患者因被同事誤解，一年來，頭部昏痛，心煩易怒，目脹，耳鳴，腰部酸痛，小便色黃量少，口苦。近日來，因與家人爭吵，耳鳴加重，時而失聽。查體：該患者面色紅赤，聽力減退，煩燥不安，舌質(zhì)紅干苔黃，脈象弦長而大。要求：1證候診斷。 2證候分析。 3辨證分析。肝火上炎證 【概述】 肝火上炎證是指肝氣郁結(jié)化火，火氣上逆，以頭痛目赤、耳鳴口苦為主癥的證候。多因木郁不達(dá)，肝用太過而形成。 主要臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱口渴，煩躁失眠，頭痛，耳鳴如潮，甚則突然耳聾失聽，面紅目赤，口苦咽干，脅肋疼痛，或吐血衄血，吞酸，便結(jié)溺黃，舌邊

2、尖紅，苔黃，脈弦數(shù)。 肝火上炎證常見于“頭痛”、“耳鳴耳聾”、“出血”、“不寐”、“吞酸”、“狂躁”等疾病中。本證辨析肝火上炎證可見于多種疾病中，各具臨床特點，治療亦當(dāng)有別。如見于頭痛，表現(xiàn)為巔頂頭痛，痛若刀劈或脹悶不舒，或自覺頭部筋脈跳動掣痛，多伴眩暈不能自持，雙目紅赤昏花，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。乃由情志郁結(jié)，氣郁化火，火性炎上，上擾清空之府，氣血逆亂所致，治宜苦寒直折，清肝瀉火，用龍膽瀉肝湯(醫(yī)宗金鑒)。如見于耳鳴耳聾，表現(xiàn)為暴發(fā)耳鳴如潮，或耳聾失聽，心煩多怒，怒則尤甚，夜臥不寧，頭暈疼痛，面赤，口苦咽干，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)，乃由情志抑郁，郁而化火，或暴怒傷肝，肝火循經(jīng)上壅于耳，清竅被蒙所致

3、，治宜清肝泄熱，降火通竅，亦用龍膽瀉肝湯(醫(yī)宗金鑒)合通氣散(醫(yī)林改錯)。如見于出血，表現(xiàn)為吐血、衄血，其色鮮紅，脅痛，口苦，咽干，心煩善怒，躁擾不寧，目赤多眵，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，乃由情志傷肝，氣郁化火，火氣交迫，陽絡(luò)受損，藏血失職，血隨火熱之性，上溢口鼻所致，治宜清肝瀉火，涼血止血，仍用龍膽瀉肝湯合犀角地黃湯(千金要方)。如見于不寐，則表現(xiàn)為夜寐失眠，不能安臥，易于驚恐，厭聞響聲，善怒，心煩，雙目紅赤，口苦咽干，或伴頭暈耳鳴，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈洪實，乃由肝火擾心，神不守舍所致，治宜清肝瀉火，寧神定志，方用瀉青丸(小兒藥證直訣)。如見于吞酸，表現(xiàn)為兩脅或胃脘灼痛，泛吐酸水，脘痞胸悶、嘈雜噯

4、氣、口干而苦，舌紅脈弦數(shù)，乃由肝失條達(dá)，氣郁化火，火逆犯胃，胃失和降所致。治宜辛開苦降，清肝瀉火，方用左金丸(丹溪心法)。如見于狂躁，表現(xiàn)為頭痛失眠，雙目怒視，面紅目赤，甚則狂亂無知，逾垣上屋，罵詈不休，不避親疏，或毆人毀物，力過常人，大便秘結(jié)，小便赤澀，舌紅苔黃糙，脈弦滑數(shù)，乃由惱怒傷肝，氣火灼津煉液為痰，痰火壅盛上擾，神明逆亂所致，治宜清肝瀉火，豁痰寧神，方用當(dāng)歸龍薈丸(宣明方論)合礞石滾痰丸(養(yǎng)生主論)。 肝火上炎證在病機(jī)演變過程中，因火邪有炎上、傷津的特點，?？沙霈F(xiàn)兼夾證候：如肝火上炎，乘于肺金，則出現(xiàn)氣逆嗆咳，面紅喉干，咳時引脅作痛，舌黃少津，脈弦數(shù)等肝火犯肺之證；由于肝臟體陰而用陽

5、，賴腎水以涵養(yǎng)，若肝火內(nèi)熾日久，不特灼傷本臟之陰，且必下吸腎水，而出現(xiàn)頭眩目干，腰膝酸軟，五心煩熱，咽喉千痛，舌紅少苔，脈細(xì)等肝腎陰虛之證。 膽熱證與肝火上炎證膽附于肝，氣郁則化熱，熱為火之漸，火為熱之甚，故膽熱循經(jīng)上擾，以目眩，耳鳴，咽干，口苦為主，雖亦可見頭痛，目赤，總不如肝火上炎證嚴(yán)重。且膽主決斷、肝主怒，因此，前者往往多嘆息，后者必易怒而急躁。肝陽上亢證 肝陽上亢證是指肝陰不配陽，以致肝陽不潛，或肝氣升發(fā)太過，陽氣浮動于上引起的證候。多由房室勞倦，七情內(nèi)傷，與飲食失調(diào)等原因而起。 臨床主要表現(xiàn)為：眩暈耳鳴，頭目脹痛、頭重腳輕，喜靜，或面紅目赤、耳鳴、口舌干燥，煩躁易怒，失眠多夢，腰膝酸

6、軟，舌邊紅，苔薄黃，脈弦或弦細(xì)數(shù)。 肝陽上亢證常見于“頭痛”、“眩暈”、“耳聾耳鳴”等疾病中。 本證在不同疾病中有不同的特點和相應(yīng)的治法。 在頭痛病癥中，陽亢多由于肝熱，故呈跳痛樣發(fā)作，每因暴怒而加重，常伴睡眠不寧，煩躁易怒，脅痛脅脹，面紅目赤，口苦，脈弦或弦數(shù)，治宜平肝潛陽，常用天麻鉤藤飲(雜病證治新義)去天麻、梔子、益母草，加菊花、夏枯草、苦丁茶、珍珠母之類。 本證在眩暈病癥中，多由血虛內(nèi)熱引動肝陽所致，故眩暈耳鳴，頭重腳輕，喜靜，脈兼細(xì)，治宜育陰潛陽，用杞菊地黃丸(醫(yī)級)合天麻鉤藤飲(雜病證治新義)加潛陽藥。本證在耳聾耳鳴病癥中，則有兩種情況：一為水虧不能涵木，除陽亢見證外，必兼腎陰虛象

7、，如腰酸，不寐，健忘，易煩易倦，易因情緒激動而烘熱自汗之類，且有房室不節(jié)或手淫遺精病史，治宜滋水涵木，用左歸飲(景岳全書)或知柏地黃丸(醫(yī)方考)合天麻鉤藤飲(雜病癥治新義)加磁朱丸(備急千金要方)等方藥化裁；二為肝陽上亢并肝膽濕熱，癥兼目赤、口苦、大便秘結(jié)、小便色黃、陰囊濕癢、脈來弦數(shù)等，治宜平肝潛陽，佐以清火利濕，如龍膽瀉肝湯(醫(yī)宗金鑒)之類。 本證臨床表現(xiàn)及其兼雜證，常常因人而異。 青壯年腎精虛虧者患本證時，常有耳鳴、腰酸、腿軟、足跟痛癥狀，甚則見色流精，既易興陽，又易泄精，可用平肝潛陽法配以滋腎堅陰法相輔而行。例如，用天麻鉤藤飲時，應(yīng)去苦寒直折的黃芩、梔子，酌加龜板、熟地、知母、黃柏之類

8、。 嗜好煙酒、多食肥甘之人患本證時，因其易于蘊(yùn)熱化火，故常夾帶肝膽濕熱的證候，如右脅脹痛、口苦、脘滿、喜嘔、小便黃赤、陰囊濕癢、苔黃膩、脈弦滑數(shù)等，治療上仍以平肝潛陽為主，并佐以清泄肝膽濕熱之品，如郁金、川楝子、龍膽草、滑石、山楂、枳實、赤茯苓、木通之屬，可隨癥選用二、三味。 婦女經(jīng)水將絕前后，腎氣漸衰，沖任脈虛，血海漸枯，肝陽易亢。若患本證，除有頭暈、耳鳴、煩躁失眠、面紅目赤、頭目脹痛，口干咽燥等肝陽上亢的常見癥狀外，還有月經(jīng)紊亂或經(jīng)量澀少以至經(jīng)閉等沖任癥狀，且發(fā)病年齡都在中年以后。偶有青壯年患此者。詢之多有損傷沖任的婦科手術(shù)史，如子宮、卵巢切除術(shù)等。此癥情雖與水不涵木引起的肝陽上亢證都是由

9、腎及肝，但獨具特點，必須針對腎氣既衰、沖任虧損不能養(yǎng)肝而導(dǎo)致肝腎陰陽失調(diào)的病機(jī)，采取相應(yīng)治法，既要育陰潛陽，又要兼補(bǔ)沖任。可一面用黃柏、知母、龜板、當(dāng)歸之類固其陰，一面再用鹿角、菟絲子、仙茅、仙靈脾、巴戟、蓯蓉之類補(bǔ)其陽，比單純育陰的治法效果顯著。 類此，男子年屆八八前后出現(xiàn)的肝陽上亢證，若與腎氣衰、天癸絕有關(guān)，并有肝腎陰陽兩虛的兼雜證候者，在主要治法之外，兼予陰陽雙補(bǔ)，則比單純平肝潛陽或育陰潛陽法更切病情實際。肝風(fēng)內(nèi)動證和肝陽上亢證 肝風(fēng)內(nèi)動證包括肝陽化風(fēng)、肝火生風(fēng)和血虛動風(fēng)三種類型，其中最易和肝陽上亢證混淆者，是肝陽化風(fēng)。 兩者都有陰虛陽亢的病機(jī)，都可出現(xiàn)頭痛、頭暈、面紅、目眩、耳鳴、口舌

10、干燥等陽氣浮動于上的證候，容易誤診。 再從相互關(guān)系上看肝陽上亢證誤用溫補(bǔ)、升提、助火、劫液之劑，或由其他原因，均可促使上亢的肝陽化為肝風(fēng)；反之，肝陽化風(fēng)證經(jīng)過適當(dāng)治療，在肝風(fēng)已熄，肝陽未潛之時，又可逆轉(zhuǎn)變化，成為肝陽上亢證。由于兩證關(guān)系密切，古人常不加細(xì)分而統(tǒng)稱為風(fēng)陽。鑒別要點在于：一、肝陽化風(fēng)證由于陽亢太盛，量變引起質(zhì)變，陽極化風(fēng)，便會出現(xiàn)象征肝風(fēng)的證候，如眼目震眩不定，視物昏轉(zhuǎn)，肢麻筋惕，心悸不寐，嘔吐不食，動輒汗出。起即欲仆等，這些表現(xiàn)在肝陽上亢，尚未化風(fēng)之時，不會集中出現(xiàn)。二、肝陽化風(fēng)證若出現(xiàn)口眼歪斜，昏仆失語等癥，是為肝風(fēng)上冒巔頂?shù)碾U候；若出現(xiàn)半身不遂、手足拘攣等癥，是為肝風(fēng)旁走四肢

11、的見證有助鑒別。三、肝陽上亢一旦化風(fēng)，脈象常由弦轉(zhuǎn)為弦長有力或弦勁。 肝火上炎證和肝陽上亢證從病機(jī)上分辨，兩證虛實不同，不易混淆.因肝火上炎證是氣郁化火，或忿怒動火，或積熱化火，或因風(fēng)氣通于肝，風(fēng)淫火熾，火熱向上沖激的實熱證；肝陽上亢證則是肝陰不足，或肝腎陰虛，不能制陽，以致陽亢上擾的本虛標(biāo)實證。但是，這兩證異中有同，都有病勢向上的特點，在臨床表現(xiàn)上都可出現(xiàn)兩太陽穴處頭痛，頭脹，面紅，耳鳴，煩躁易怒，口舌干燥，舌邊紅，苔黃，脈弦等癥狀，在臨床上易被誤診，當(dāng)仔細(xì)分辨： 一、兩太陽穴處頭痛、頭脹：肝火上炎證乃實火循經(jīng)向上沖激而致，其痛、脹感相當(dāng)劇烈，且常兼見目赤；肝陽上亢證則為下虛上盛，虛陽升發(fā)于

12、頭，頭痛頭脹較輕微，常兼見頭重腳輕及目眩畏光或視物不清之象。二、面紅：肝火上炎證是火熱沖于上，必然初病即面紅，手觸有熱感；肝陽上亢證則為陰虛內(nèi)熱而面紅，病久方見，若隱若現(xiàn)，手撫之幾無熱感。三、耳鳴：肝火上炎證是肝火循經(jīng)上壅于耳，必然聲大如潮，甚至耳聾；肝陽上亢證是肝腎之陰不能上充于耳，虛陽上越而致，故耳鳴如蟬，其聲白晝不顯，夜靜始著。 四、煩躁易怒肝火上炎證因受實火沖激，故怒氣沖沖，如箭在弦，一觸即發(fā)，即居靜處，也不易做到心平氣和；肝陽上亢證則是本虛標(biāo)實的虛熱現(xiàn)象，故喜靜，不受干擾，自不生怒。五、口舌干燥肝火上炎證每因火迫膽汁上溢見口苦，火盛傷陰而咽干口渴，渴則喜飲；肝陽上亢證因系液虧內(nèi)熱而干燥，雖干卻不喜飲。六、苔脈表現(xiàn)肝火上炎證必舌邊尖俱紅，舌邊起刺，黃苔常厚而且干，脈弦或弦滑，多兼數(shù)、兼大；肝陽上亢證則舌雖紅而無刺，脈弦數(shù)，多兼細(xì)而不大。 此外，還可以從其他重要證候上來識別兩證的一屬實火，一屬本虛標(biāo)實的不同本質(zhì)。例如:肝火上炎證有常見的實火沖激現(xiàn)象，見脅痛、吐血、衄血、吞酸、呃逆、狂躁、大便秘結(jié)、小便短赤等癥。肝陽上亢證卻常見肝陰虛象，見平素面色無華、眩暈、多夢、目干澀、肢體拘