盆腔炎培訓教學課件

1、 女性生殖系統(tǒng)炎癥 外陰及陰道炎癥 子宮頸炎癥 盆腔炎癥主要內(nèi)容盆腔炎(Pelvic inflammatory disease, PID) 女性上生殖器及其周圍的結(jié)締組織的炎癥：主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎、盆腔膿腫等。一、女性生殖道的自然防御功能女性生殖系統(tǒng)自然保護機制兩側(cè)大陰唇：自然合攏，遮掩陰道、尿道口 陰道自凈作用：3.8-4.4（雌激素、糖原、乳桿菌、pH）陰道：閉合、前后壁緊貼、防止外界污染子宮頸作用：內(nèi)口、黏液栓、乳鐵蛋白 子宮內(nèi)膜：周期性脫落、乳鐵蛋白 、溶菌酶輸卵管作用：纖毛運動、乳鐵蛋白 、溶菌酶生殖道免疫系統(tǒng)：二、女性生殖道容易發(fā)生各種炎癥的原

2、因外陰前與尿道毗鄰，后與肛門鄰近，易受污染 外陰、陰道是性交、分娩及各種宮腔操作的必經(jīng)之道，易受損傷和外界病原菌的感染 體內(nèi)激素水平變化、身體免疫功能下降等，都可導致生殖道感染，產(chǎn)生疾病三、病原體外源性病原體：性傳播疾病病原體；結(jié)核桿菌；綠膿桿菌內(nèi)源性病原體：需氧菌及厭氧菌需氧菌大腸桿菌溶血性鏈球菌大腸桿菌乙型溶血性鏈球菌的特點：毒力強、產(chǎn)生溶血素和酶、使感染擴散導致敗血癥；一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。葡萄球菌：膿液稠厚、不臭；常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫為陰道和腸道的正常寄生菌，一般不致??；產(chǎn)生內(nèi)毒素，常導致混合感染厭氧菌消化球菌消化球菌厭氧類桿菌主要來源于結(jié)腸、直腸、陰道、口腔黏膜；感染的特點是容易形成盆腔

3、膿腫、感染性血栓靜脈炎；膿液有糞臭和氣泡。據(jù)文獻報道，70%-80%的盆腔膿腫可培養(yǎng)出厭氧菌。性傳播性疾病的病原體主要為外源性病原菌淋病奈氏菌（40%-50% 美國）沙眼衣原體（10%-40% 美國）支原體（2%-20% 我國）最適宜的培養(yǎng)溫度是3536，離開人體后，在干燥的環(huán)境數(shù)小時即死亡，濕潤的環(huán)境中保持傳染性24小時，在膿液中可存活6 7周一般消毒液或肥皂液均能使之迅速滅亡四、感染途徑沿生殖道黏膜上行蔓延沿淋巴系統(tǒng)蔓延經(jīng)血循環(huán)傳播直接蔓延沿生殖道黏膜上行蔓延非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑淋球菌、衣原體及葡萄球菌等的感染途徑沿淋巴系統(tǒng)蔓延產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染及放置宮內(nèi)節(jié)育器后感染鏈

4、球菌、大腸埃希菌、厭氧菌等多沿此途徑蔓延經(jīng)血循環(huán)傳播結(jié)核感染的主要途徑五、分類按病程 急性盆腔炎 慢性盆腔炎 按病原菌 非特異性盆腔炎 特異性盆腔炎 STDPID TBPID 急性盆腔炎Acute pelvic inflammatory disease一、高危因素宮腔內(nèi)手術(shù)操作 經(jīng)期衛(wèi)生不良 性活動：早年性交、多個性伴、性交頻繁、性伴有性病。（歲美國）下生殖道感染 臨近器官炎癥直接蔓延慢性盆腔炎急性發(fā)作二、病理1.急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎（acute endometritis，myometritis）胎盤創(chuàng)面病原菌子宮蛻膜 急性子宮內(nèi)膜炎子宮肌炎病理侵入、擴散侵入肌層2. 急性輸卵管炎、輸卵管

5、積膿、輸卵管卵巢膿腫salpingitis 、 pyosalpinx 、 tubo-ovarian abscess病理病理病原菌輸卵管粘膜炎宮旁結(jié)締組織炎管腔粘連或傘端閉鎖輸卵管周圍炎輸卵管膿腫輸卵管卵巢炎輸卵管間質(zhì)炎輸卵管卵巢膿腫 （TOA）黏膜上行淋巴播散急性盆腔炎轉(zhuǎn)歸示意圖輸卵管管腔粘連阻塞 輸卵管粘連、肌壁增厚、變窄 ；通暢3. 急性盆腔結(jié)締組織炎(acute pelvic cellutitis)病理病原菌結(jié)締組織炎淋巴管內(nèi)生殖器急性炎癥或陰道、子宮頸有創(chuàng)傷盆腔腹膜外膿腫破入直腸或陰道4. 急性盆腔腹膜炎 (acute peritonitis) 盆腔內(nèi)嚴重感染盆腔腹膜炎（腹膜充血、水腫

6、、纖維素滲出）盆腔臟器粘連積聚腸間積聚子宮直腸陷凹散在小膿腫盆腔膿腫破入直腸破入腹腔（癥狀減輕）彌散性腹膜炎病理5. 敗血癥及膿毒血癥(septicemia and pyemia)病原體毒性強、數(shù)量多、患者抵抗力降低 敗血癥或膿毒血癥感染性休克死亡嚴重的產(chǎn)褥感染、感染性流產(chǎn)、播散性淋病病理病理6.Fitz-Hugh-Curtis綜合征指肝包膜炎癥而無肝實質(zhì)損害的肝周圍炎 肝包膜上有膿性或纖維素滲出物，與前腹壁腹膜粘連，出現(xiàn)吸氣時右上腹疼痛淋菌及衣原體感染均可導致5%10%的輸卵管炎可出現(xiàn)此綜合征三、 臨床表現(xiàn)癥狀體征因炎癥輕重和范圍大小不同，而表現(xiàn)不同；病原菌不同，表現(xiàn)亦不同癥狀臨床表現(xiàn)下腹疼

7、痛（持續(xù)性、活動、性交）白帶增多，膿性或膿血性。畏寒發(fā)熱， 泌尿道癥狀 消化道癥狀 月經(jīng)改變 肝周圍炎病原體不同，臨床表現(xiàn)有差異淋病奈氏菌感染 起病急，多在48小時內(nèi)出現(xiàn)高熱、 腹膜刺激征、陰道膿 性分泌物。非淋菌性盆腔炎 起病較緩慢，高熱及腹膜刺激征不明顯，常伴有膿腫形成。沙眼衣原體感染 病程較長，長期持續(xù)低熱，輕微下 腹痛，陰道不規(guī)則出血，久治難愈。臨床表現(xiàn)體征臨床表現(xiàn)全身檢查急性病容，體溫升高，心率加快腹部檢查下腹壓痛、反跳痛、肌緊張。合并肝周圍炎時，肝區(qū)有壓痛。 腸鳴音減弱或消失盆腔檢查陰道：灼熱、膿性白帶、后穹隆觸痛宮頸：舉痛，宮口可見膿液 宮體：壓痛，活動受限二側(cè)：增厚、壓痛；有時

8、可捫及盆腔包塊四、診斷由于盆腔炎的臨床表現(xiàn)變異較大，只有臨床癥狀和體征，臨床診斷的準確性不高；常常需要進行必要的輔助檢查。（一）輔助檢測宮頸分泌物或尿道分泌物涂片或培養(yǎng)后穹隆穿刺，抽出膿液可確診，并作培養(yǎng)或涂片找病原菌 B超檢查：據(jù)盆腔內(nèi)游離液體、輸卵管增粗并有積液，盆腔腫塊進行診斷其他檢查：白細胞升高，血沉加速和CA125升高， 體溫39，血培養(yǎng)等 （二）PID的診斷標準診斷基本標準宮體壓痛、附件區(qū)壓痛宮頸觸痛附加標準體溫超過38.3宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見白細胞實驗室證實宮頸淋菌或衣原體紅細胞沉降率升高C-反應蛋白升高特異標準子宮內(nèi)膜活檢證實子宮內(nèi)膜炎、 陰道超

9、聲或MRI檢查顯示充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊腹腔鏡發(fā)現(xiàn)輸卵管炎（三）腹腔鏡診斷PID的標準 輸卵管表面明顯充血 輸卵管壁水腫 輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物診斷（四）鑒別診斷 急性盆腔炎的鑒別診斷腹膜刺激征、麥氏點壓痛 急性盆腔炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 宮外孕急性闌尾炎 癥 狀腹痛停經(jīng)腹痛持續(xù)性，活動性交后加劇 突然撕裂樣劇痛，伴肛墜單側(cè)突發(fā)劇痛，伴惡心嘔吐 轉(zhuǎn)移性腹痛無有無無 體 征發(fā)熱、腹膜刺激征、雙側(cè)盆腔水腫壓痛 腹膜刺激征輕、破裂側(cè)壓痛；直腸陷凹波動感；發(fā)熱、腹膜刺激征、單側(cè)壓痛、包塊 特殊檢查病原菌膿液白分高血液、B超、HCGB超發(fā)現(xiàn)包塊、血象可高血象高診斷五、治

10、療治療原則： 早期診斷、早期治療，有利于保護輸卵管功能。 針對易感病原體，聯(lián)合選用最有效的抗菌素。 劑量和療程要足。1. 支持療法 臥床休息（半臥位） 補充液體，注意酸堿平衡2. 藥物治療抗生素治療是主要的治療手段抗生素的選用應根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用結(jié)果未出來以前，根據(jù)感染情況判斷可能的病原體，聯(lián)合用藥治療臨床常用抗生素方案青霉素+氨基糖苷類 +甲硝唑 紅霉素+氨基糖苷類 +甲硝唑 內(nèi)源性感染厭氧菌感染克林霉素或林可霉素+氨基糖苷類革蘭氏陰性或淋菌第二代頭孢菌素類藥物+甲硝唑第三代頭孢菌素類藥物+甲硝唑 喹諾酮類+甲硝唑支原體或衣原體感染阿奇霉素3、手術(shù)治療 藥物治療無效：盆腔膿腫形成

11、，（4872h，體溫持續(xù)不降），患者中毒癥狀加重或包塊增大 膿腫持續(xù)存在：輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，經(jīng)積極治療腫塊未消失，但已局限化 膿腫破裂：突然出現(xiàn)腹痛加劇、高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹脹；中毒性休克；死亡率高指征：手術(shù)治療手術(shù)范圍：原則以清除病灶為主年輕婦女：采用保守性手術(shù)為主，盡量保留卵巢功能。年齡大者：如雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作，可行全子宮及雙側(cè)附件切除。盆腔膿腫：位置低，突向后穹隆，經(jīng)陰道切開排膿引流； 位置高，較表淺，腹膜外，可行腹膜外切開引流六、預防 注意三期衛(wèi)生（經(jīng)期、孕期、產(chǎn)褥期） 醫(yī)務人員加強無菌觀念 術(shù)前：做好準備 術(shù)時：注意無菌操作 術(shù)后：作好護理及時、徹底治療

12、急性盆腔炎，防止轉(zhuǎn)為慢性注意性生活衛(wèi)生，以防性傳播疾病慢性盆腔炎 Chronic pelvic inflammatory disease急性盆腔炎未徹底治療患者體質(zhì)差，病程遷延直接表現(xiàn)為慢性感染病情頑固、治療困難、可急性發(fā)作一、病理1.慢性子宮內(nèi)膜炎(chronic endometritis）產(chǎn)后或流產(chǎn)后絕經(jīng)后老年婦女子宮內(nèi)膜充血水腫、間質(zhì)大量漿細胞或淋巴細胞浸潤2.慢性輸卵管炎與輸卵管積水(chronic salpingitis and hydrosalpinx病理多為雙側(cè)，輸卵管呈輕度或中度腫大，傘端部分或全部閉鎖，與周圍有粘連輸卵管積水閉鎖，漿液性滲出物積聚積膿后，膿液被吸收輸卵管表面光

13、滑，管壁薄，狀似臘腸3.輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫病理輸卵管與卵巢相互粘連形成炎性腫塊輸卵管傘端與卵巢粘連并貫通，液體滲出輸卵管卵巢膿腫膿液被吸收囊腫4. 慢性盆腔結(jié)締組織炎 炎癥蔓延波及宮骶韌帶及宮頸旁組織，纖維組織增生、增厚變硬，使子宮固定，形成“冰凍骨盆”病理二、臨床表現(xiàn)慢性盆腔痛 不孕及異位妊娠月經(jīng)異常全身癥狀 癥狀體征子宮內(nèi)膜炎：子宮增大、壓痛輸卵管炎：一側(cè)或雙側(cè)可捫及條索狀增粗的輸卵管或不活動的囊性包塊、輕壓痛盆腔結(jié)締組織炎：子宮常呈后傾后屈，活動度受限或粘連固定，宮旁組織增厚、壓痛，宮骶韌帶增粗、變硬、觸痛臨床表現(xiàn)三、診斷及鑒別診斷 既往有盆腔炎（急性）史，有慢性盆腔炎的臨床表

14、現(xiàn)，診斷多無困難。 診斷時需注意：對主訴多而無明顯陽性體征時，診斷應慎重。因有時盆腔充血或闊韌帶內(nèi)靜脈曲張也可產(chǎn)生類似慢性盆腔炎的癥狀。 鑒別診斷應與子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫及卵巢癌等相區(qū)別。B超及腹腔鏡檢查對于診斷有幫助。 鑒別診斷疾病癥狀體征特檢慢性盆腔炎卵巢癌卵巢囊腫子宮內(nèi)膜異位癥盆腔痛、不孕、月經(jīng)改變；有急性炎癥史痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)改變；無明顯的癥狀早期無明顯癥狀晚期惡病質(zhì)表現(xiàn)雙側(cè)增厚、壓痛、觸痛；粘連包塊、囊性；固定子宮子宮骶韌帶觸痛結(jié)節(jié)；宮旁固定粘連囊性包塊單側(cè)或雙側(cè)活動包塊，界限清楚包塊、粘連固定、B超腹腔鏡造影B超B超B超四、治療 一般治療 中藥治療 物理治療 其它藥物治療 手術(shù)

15、治療治療子宮內(nèi)膜炎抗生素+輸卵管炎或輸卵管卵巢炎綜合治療輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫手術(shù)治療刮宮術(shù)擴宮術(shù)物理療法（激光、短波、紅外線）中藥療法抗生素療法（腹腔灌注）手術(shù)治療手術(shù)指征： 有明顯腫塊（輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫）不能排除腫瘤時，應手術(shù)探查。 小感染灶反復引起炎癥急性發(fā)作者。手術(shù)治療手術(shù)范圍 以徹底治愈為原則 年齡 40歲以上，宜行全子宮及 雙側(cè)附件 切 除術(shù)。 年輕者應盡量保留卵巢功能。 不孕患者，行輸卵管造口術(shù)或開窗術(shù)五、預防注意衛(wèi)生，增強體質(zhì)，及時徹底治療急性盆腔炎。生殖器結(jié)核(genital tuberculosis)一、概述由結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核，又

16、稱結(jié)核性盆腔炎。多見于2040歲的婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。據(jù)國內(nèi)外文獻報告，老年婦女發(fā)病近年來有增加的趨勢。此病在不孕患者中占相當大的比例，據(jù)統(tǒng)計報導約占3040%。二、病原體三、傳播途徑結(jié)核性盆腔炎是全身結(jié)核的表現(xiàn)之一；主要繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核等；生殖器結(jié)核的潛伏期很長，常見的傳染途徑： 1. 血行傳播：最主要的傳播途徑。（青春期、肺結(jié)核1年） 2. 直接傳播：腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延到內(nèi)生殖器。 3. 淋巴傳播：少見。（消化道結(jié)核） 4. 性交傳播：極罕見。四、 病理1. 輸卵管結(jié)核 最多見，占90-100%。 漿膜面多個粟粒結(jié)節(jié) 輸卵管增粗肥大，傘端外翻，呈

17、煙斗狀；或傘端封閉，管腔內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì) 輸卵管僵直變粗，形成多個串珠樣結(jié)節(jié) 輸卵管與周圍臟器廣泛粘連2. 子宮內(nèi)膜結(jié)核 占50-80% 常由輸卵管結(jié)核蔓延而來，病變首先出現(xiàn)在宮腔兩側(cè)角，隨病情進展，子宮內(nèi)膜受到不同程度結(jié)核病變的破壞。 初期充血、水腫、潰瘍形成 進一步發(fā)展內(nèi)膜逐漸被破壞而形成疤痕 嚴重者內(nèi)膜全部被疤痕代替，宮腔粘連、變形、縮小病理病理3. 卵巢結(jié)核卵巢周圍炎：由輸卵管結(jié)核蔓延而來卵巢深部結(jié)核：卵巢深層受侵犯，血循環(huán)傳播占20-30%4. 宮頸結(jié)核病理少見由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延所致表現(xiàn)為乳突狀增生或潰瘍與宮頸癌鑒別：宮頸活檢占10-20%病理5. 盆腔腹膜結(jié)核 滲出型以滲出為主，腹

18、膜及盆腔臟器的表面布滿大小不等的散在的灰黃色結(jié)節(jié)、漿液性草黃色澄清液體、包裹性積液及囊腫。 粘連型以粘連為主，腹膜增厚，與鄰近臟器之間緊密粘連，粘連間組織常發(fā)生干酪樣壞死，易形成瘺管。五、臨床表現(xiàn)癥狀：常缺乏特異性 1. 不孕 2. 月經(jīng)失調(diào)：經(jīng)量減少乃至閉經(jīng) 3. 下腹墜痛，腰骶部脹痛經(jīng)期加重 4. 全身癥狀臨床表現(xiàn)體征1. 較多患者無明顯體征和自覺癥狀，是由不孕行輔助檢查（診斷性刮宮、碘油造影、腹腔鏡檢查）才發(fā)現(xiàn)有盆腔結(jié)核 2. 部分患者婦科檢查時可發(fā)現(xiàn)，子宮活動受限，子宮兩側(cè)不規(guī)則的腫塊，質(zhì)硬無觸痛3. 病情嚴重者：腹膜結(jié)核腹部有柔韌感或腹水征，包裹性積液（邊界不清、不活動、表面因有腸管

19、粘連，扣診空響）六、診斷病史中需注意以下幾點： 不孕史，特別是原發(fā)不孕 經(jīng)量逐漸減少或閉經(jīng)（除外其他原因，如宮腔粘連、內(nèi)分泌疾病等） 未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或有腹水。 慢性盆腔炎久治不愈 有結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核、胸膜結(jié)核、腸結(jié)核時七、輔助檢查1. 子宮內(nèi)膜病理檢查：診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù) 方法： 診斷性刮宮：經(jīng)前一周或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)。刮宮時應注意刮取子宮兩角部內(nèi)膜；刮出組織送病理檢查；如果發(fā)現(xiàn)子宮小而堅硬，無組織物刮出，需結(jié)合臨床考慮，做進一步的檢查。 輔助檢查2. X線檢查 胸部X線攝片，找原發(fā)病灶。 盆腔X線攝片：孤立鈣化點。 子宮輸卵管碘油造影 X線片特征（子宮輸

20、卵管碘油造影 ） 宮腔 狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀 碘油進入子宮壁間質(zhì)或兩側(cè)靜脈叢。 輸卵管呈串珠狀，管腔細小而僵直。 盆腔內(nèi)見不規(guī)則的鈣化灶。輔助檢查輔助檢查腹腔鏡檢查 尤其是不能排除腫瘤的情況下很有必要。 直接窺視：子宮、輸卵管漿膜面有無粟 粒狀結(jié)節(jié)。 活檢病變處作活組織檢查輔助檢查4. 結(jié)核菌培養(yǎng)或結(jié)核菌素試驗 結(jié)核菌素試驗 （+）體內(nèi)曾有感染 強（+）仍有活動性病灶 （-）未有過結(jié)核感染輔助檢查5.其他 TB-PCR 血清結(jié)核抗體 白細胞計數(shù)不高，淋巴細胞增多 血沉升高八、鑒別診斷非特異性慢性盆腔炎 子宮內(nèi)膜異位癥卵巢癌（診斷困難時，腹腔鏡或剖腹探查可確診）九、治療1. 抗結(jié)核藥物治療：

21、 對女性生殖器結(jié)核90%有效 治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程 治療藥物：利福平（R）、異煙肼（H）、鏈霉素（S）、吡嗪酰胺（Z） 乙胺丁醇（E） 治療方案： 目前推行兩階段短療程藥物治療方案（前2-3個月為強化期，后4-6個月為鞏固期，即：2SHRZ/4HR、2SHRZ/4H3R3、2SHRZ/6HRE）抗結(jié)核藥物治療為主，休息營養(yǎng)為輔的治療原則2. 支持療法： 急性期至少臥床休息3個月 慢性患者要加強鍛煉、增強體質(zhì)治療治療3. 手術(shù)治療 手術(shù)指征: 盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退，（ 不能除外惡性腫瘤）治療無效或治療后又反復發(fā)作子宮內(nèi)膜結(jié)核藥物治療無效 盆腔結(jié)核形成大包塊或較大的包裹性積液者治療手術(shù)方案: 行全子宮及雙側(cè)附件切除為宜對年輕患者應盡量保留卵巢功能 對病變局限在輸卵管，且迫切希望生育者，可行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，保留子宮和卵巢注意 術(shù)前應采用抗結(jié)核藥物12月 術(shù)后根據(jù)病灶是否取凈等情況，繼續(xù)用藥 術(shù)前應口服腸道消毒藥物并做清潔灌腸 術(shù)時注意解剖關(guān)系，避免損傷其他臟器。十、預防 做好卡介苗接種 積極治療其他部位的結(jié)核 Thank you 淋病（gonorrhea）定義性傳播性疾?。篠exually Transmitted Disease STD廣義的概念：各種性