胰腺炎營養(yǎng)支持

1、胰腺炎的營養(yǎng)支持第一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 急性重癥胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis SAP） 1 胰腺炎目前治療的焦點 2 胰腺炎的代謝狀態(tài) 3 腸黏膜屏障的概念幾意義 4 免疫營養(yǎng)在SAP中的作用 5 營養(yǎng)支持的途徑及選擇第二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月急性重癥胰腺炎的治療焦點第三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1 發(fā)病率30-50/10萬/年2 15-20%為重癥、壞死性胰腺炎，死亡率 最低15%，仍有50%以上的報道 3 SAP病程似乎為兩個期， 一期：受系統(tǒng)性炎性介質的影響發(fā)生的臨床反 應，可發(fā)展成多器官功能衰竭、

2、死亡， 二期：機體防御及治療未能逆轉上述過程時可 發(fā)生局部并發(fā)癥如感染性胰腺壞死及胰 腺膿腫4 預防性應用廣譜抗菌素似乎可以降低死亡率第四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月5 目前在病因上缺少病生理學證據6 治療：預防并發(fā)癥、控制癥狀,糾正水電解質 紊亂，對呼吸、循環(huán)、腎功能的支持。7 由于胰腺炎的高分解代謝狀態(tài)，增加了能量 的需要、蛋白質的分解、脂解及降低對葡萄 糖的耐受，營養(yǎng)狀態(tài)的惡化使機體抵抗力、 免疫力、抗院內感染能力均降低，是胰腺炎 出現(xiàn)合并癥的原因之一。 8 現(xiàn)代對胰腺炎著眼于產生系統(tǒng)性高炎癥狀態(tài)機制的 辨認，無藥物可直接阻斷起潛在病生理學過程以改 變臨床狀態(tài)，僅限于對各個

3、器官的支持，也無預測 其嚴重性的設備第五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 炎性介質及其他活性物質介質作用細胞活性物 TNF 其他介質的有效活性物，造成血管破壞 IL-1 激活所有介質，造成發(fā)熱、心率快、血 壓下降、體液外滲 IL-6 提高機體的炎性反應，反應機體的炎性 狀態(tài)及急性胰腺炎的預后判斷 IL-8 激活白細胞（中性粒細胞）產生自由基 造成組織崩解 IL-10 抗感染介質其他介質 PAF 造成血管滲漏，激活白細胞 Leukotrine 調節(jié)脂質結構 NF KB 調節(jié)細胞內原感染調節(jié)物第六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月SIRS（系統(tǒng)性炎性反應綜合征） 是對機體有益的防

4、御反應，表現(xiàn)為發(fā)熱、心率快、 呼吸急促、輕度酸鹼平衡失調，過激反應可導致 多器官功能低下綜合征（MODS）， 第七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月感染微循環(huán)障礙 腸萎縮抗菌素 細菌移位 激活感染性腸內缺乏刺激物 免疫生物學改變 細胞因子 MODS SIRS第八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 根據APACHE評分及Ranson評分標準判定 1 APACHE10，Ranson 3即可診斷為重癥胰腺炎2 APACHE9 死亡率為零，并發(fā)癥6%， Ranson 2 81%患者 7天時可經口進食，3無一例達到3 APACHE10者死亡率

5、19.3%，并發(fā)癥38%4 APACHE10，Ranson 3應考慮應用營養(yǎng)支持第十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 SAP的代謝狀態(tài) 1 61% 處于高代謝狀態(tài)， REE可高達Harris-Benedict公式計算值的139% 2 38% 處于正常代謝反應 3 少數(shù)處于矛盾性低代謝反應 REE Harris-Benedict值的90% 4 敗血癥可使REE增加5%-20% 第十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月5 40%-90% 對葡萄糖不耐受 胰島素抵抗,即機體對胰島素的敏感性及反應 性下降。近年來的研究表明,靶細胞表面胰島 素受體的數(shù)量、親合力降低,胰島素受體后信 號

6、的傳導障礙,以及肌肉組織葡萄糖載體的改 變等等都導致了胰島素抵抗,而炎癥介質是 介導胰島素抵抗的重要因素; 糖異生增加。在外科應激條件下,肝糖原異生 路徑異?；钴S,正常肝臟葡萄糖的生成速度為 2-215mg/ ( kgmin) ,而外科應激病人的葡萄 糖生成速度為414-511mg/ (kgmin) ,糖異生的 增加,可能與丙氨酸、甘油等糖異生前體物質 增加,以及炎性介質釋放增加有關; 第十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 糖無氧酵解增加葡萄糖完全氧化分解可產生38 分 子ATP ,但無氧酵解時僅產生4-6 分子ATP。在SAP 應激條件下,丙酮酸不能進入三羧酸循環(huán),血中乳酸 和丙

7、酮酸同步升高,患者高度依賴葡萄糖無氧代謝供 能,生成的乳酸則由肝臟重新攝取再生成葡萄糖;反向調節(jié)激素加。胰高糖素、糖皮質激素和兒茶酚 胺等水平增加; 近年在急性胰腺炎治療中廣泛應用的生長抑素,對血 糖也有顯著的影響。第十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月6 12%-38% 脂肪不耐受及高甘油三脂血癥 高脂血癥是急性胰腺炎發(fā)病的重要原因,而且近 年來高血脂在急性胰腺炎發(fā)病原因中的比例越來 越高; 急性胰腺炎引起的代謝應激,以及胰腺炎引起脂 肪酶釋放等困素,均可導致脂肪分解顯著增加,血漿 中游離脂肪酸和甘油三脂明顯升高。第十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 重癥胰腺炎患者造成

8、營養(yǎng)不良的原因 1 應激狀態(tài)增加了分解代謝、各器官熱卡需要量 2 患者自身多種因素限制了外源性營養(yǎng)素的補充，如： 胃張力遲緩、腸梗阻、惡心、嘔吐、疼痛等使攝食減 少 3 營養(yǎng)底物利用障礙使攝入營養(yǎng)素不能被利用 4 大量蛋白質從胰腺在腹膜及腹膜后炎性組織中丟失 5 胰腺炎治療本身須限制營養(yǎng)素的經口攝入第十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 營養(yǎng)不良的后果 正氮平衡與負氮平衡的死亡率分別為 5% vs 21% 72hr內、后予以TPN分別為13% vs38%第十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 腸黏膜屏障的概念第十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腸道免疫球蛋白 G

9、LAT纖維素外源性內源性黏液層糖蛋層微生物蠕動細胞橋酶激素腸屏障功能第十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 纖維在腸道屏障中起重要作用， 是下消化道的特殊營養(yǎng)物，約50%小腸細胞和80%的結腸細胞需腔內營養(yǎng)供應，纖維在腸道被微生物發(fā)酵、分解成短鏈脂肪酸以營養(yǎng)下消化道，為防止腸黏膜萎縮每天至少提供10克纖維。第十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 原因？ 腸功能衰竭 MODS 細菌移位 結果？腸道被稱之為MODS中“未被引流的膿腫”！腸道充當了MODS的燃料實驗表明腸腸通透性增加、內皮屏障功能減退及其急性期反應先于菌血癥第二十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Buch

10、man等：健康志愿者接受14天TPN 5天腸內喂養(yǎng) 結果：TPN后黏膜厚度降低，EN后明顯增加Groos等：在慢性胰腺炎患者應用PN后發(fā)現(xiàn)黏膜萎縮加 重，包括黏膜厚度及絨毛高度。動物實驗：急性胰腺炎鼠輸入乳酸林格氏液48h，分別進 行腸內和腸外營養(yǎng)。 結果：內毒素水平腸內組低于腸外組絨毛高度、 脾及外周血T細胞水平腸內組高于腸外組。 腸內缺少刺激物可影響腸內細胞因子的平衡，使IgA 分泌量減少，因而喪失了黏膜對感染的抵御能力。但是在預后和胰腺炎的愈合方面兩組之間無差別然而EN在AP的早期可耐受性好，降低細菌和毒素的移位第二十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共五十八

11、頁，創(chuàng)作于2022年6月 免疫營養(yǎng)防護的作用第二十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 營養(yǎng)配方對免疫防護的影響免疫藥理學：1900s成為時尚語言，營養(yǎng)素的選擇已 不單純體現(xiàn)其營養(yǎng)價值，已影響到免疫預防 機制。 谷氨酰胺：Glutamine 精氨酸 ： Arginine N-3魚油： Omega-3 Fish oil 核苷： Nucleotides 微量元素：Trace Elements 維生素E、C 以上物質均可刺激免疫系統(tǒng)，在免疫營養(yǎng)中起重要 作用。第二十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 谷氨酰胺 谷氨酰胺既往被認為是非必需氨基酸，近來臨床和實驗證明在感染、創(chuàng)傷狀態(tài)下成

12、為必需氨基酸。 1 是細胞增殖的關鍵營養(yǎng)素 2 炎性細胞和腸內皮細胞的主要燃料 3 其他氨基酸在細胞內的轉運者 4 在肌肉中產生，在肌肉營養(yǎng)耗竭時，谷氨酰胺產生 量降低。 5 在危重患者其需要量明顯增加，特別是免疫系統(tǒng)。 6 在應激狀態(tài)下，高分裂細胞對其燃燒需要量增加。 7 在急性胰腺炎時，其血漿含量僅為正常55%，肌肉 中僅為15%。 8 在敗血癥狀態(tài)加入谷氨酰胺可減少細菌移位、維持 正常GALT和腸Ig-A水平第二十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月多中心實驗對谷氨酰胺的安全性、可靠性及病人結果分析表明：谷氨酰胺 可維持氮平衡、促進細胞、減少感染并發(fā)癥、縮短住院日第二十六張，PP

13、T共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 精氨酸 目前認為精氨酸 是具有多種生物學功能的半必需氨基酸 1 刺激生長激素、胰島素、胰高血糖素的分泌 2 NO的合成氮源 3 部分調節(jié)T細胞的免疫功能 4 在膠原合成和傷口愈合中起重要作用 5 在動物實驗中發(fā)現(xiàn)加入精氨酸 可使胸腺、脾臟增大， 傷口強度增大。 大宗實驗尚未表明精氨酸對機體有何影響，但仍建議 在聯(lián)合免疫營養(yǎng)中應用 第二十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 -3脂肪酸 1 存在與魚油中 2 對心血管系統(tǒng)有正面影響 3 可以減低炎性介質的產生，如IL-1、IL-6、TNF 4 通過改變細胞膜脂肪酸成分來調節(jié)脂類相關炎性介 質的生物學特性

14、 5 動物及人體實驗表明使用魚油可減少體重丟失、強 化細胞免疫反應、降低感染率、減少住院日 6 但使用魚油可降低抗過氧化能力，可通過補充VitE 防止第二十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 使用量及時間 1 谷氨酰胺 對危重病人至少20克/天 人體實驗表明；70Kg正常男性，靜脈輸入20-40克/天 能維持正常血漿水平 2 精氨酸 靜脈或口服15-30克/天 3 對有感染性并發(fā)癥和危重病人早期應用是有益處的， 可削弱急性炎性放應，對大的外科手術、創(chuàng)傷和燒傷 病人24hr內應用是理想的，48hr內應用也是可以接受 的 第二十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT

15、共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 營養(yǎng)途徑的選擇及方法第三十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥急性胰腺炎患者的高代謝、高分解代謝,而且病程漫長、長期處于負氮平衡,加及營養(yǎng)物的代謝紊亂,擾亂內穩(wěn)定,影響器官的能量代謝和功能,成為導致臟器功能損害的重要原因之一。營養(yǎng)支持雖不能改變胰腺炎的病理過程,但卻可使患者較順利地渡過急性反應期和感染期,可明顯改善預后。第三十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 有研究表明：與沒有營養(yǎng)支持的常規(guī)治療比較, 應用TPN 后SAP 患者的死亡率從45%下降到7% Feller： 對200 例急性

16、胰腺炎的回顧分析表 明, TPN 使死亡率從22%下降到14%。第三十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 1 SAP 患者營養(yǎng)支持的重要意義： 減少胰液分泌,由于胰腺炎癥壞死,胰液外滲 大量胰 酶被激活,腐蝕胰腺周圍組織,加重胰周炎癥和滲出。 禁食胃腸減壓,應用適當?shù)臓I養(yǎng)支持,讓胰腺處于休息 狀態(tài),減少胰腺分泌,可防止胰周炎癥的繼續(xù)發(fā)展。 SAP 患者處于高代謝和高分解狀態(tài),能量消耗明顯增 高,需要補充足夠的營養(yǎng),避免因營養(yǎng)物攝入不足,引 起額外的分解。 SAP 患者異常的營養(yǎng)物代謝,如高血糖、低蛋白血病、 低鈣和低鎂等,需要通過適當?shù)臓I養(yǎng)支持予以糾正。 幾乎所有的SAP 都有不同程

17、度的腸麻痹,胃蠕動遲緩 及十二指腸淤滯,部分患者存在消化道瘺等并發(fā)癥,胃 腸功能要經過相當長時間才能逐漸恢復,營養(yǎng)物質必 須通過適當?shù)耐窘浹a充。第三十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月近年來發(fā)現(xiàn),SAP 患者早期的腸內營養(yǎng)有助改 善腸粘膜屏障,降低感染等并發(fā)癥,許多特殊營 養(yǎng)物(如:谷氨酰胺、n - 3 脂肪酸等) 可以調 節(jié)炎癥免疫反應,增強腸粘膜屏障功能,減少內 毒素和細菌易位,有望通過特殊的營養(yǎng)支持,預 防MODS。第三十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 2 重癥急性胰腺炎營養(yǎng)支持的目標 減少胰液分泌,防止壞死和炎癥的繼續(xù)發(fā)展 糾正SAP所致的營養(yǎng)物異常代謝 在不能

18、進食的條件下,提供合理的營養(yǎng)底物, 目標是盡可能將機體組織的分解降低到合理 水平,預防和減輕營養(yǎng)不良; 通過特殊營養(yǎng)物的營養(yǎng)支持,尤其腸內營養(yǎng),降 低炎癥反應,增強腸粘膜屏障功能,預防腸源性 感染和MODS。第三十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3 重癥急性胰腺炎不同時期的營養(yǎng)支持策略 （急性反應期、全身感染期和康復期）第三十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1 急性反應期 自發(fā)病至2周左右,常有休克、APDS、胰性腦病等主要并發(fā)癥,主要矛盾是全身炎癥反應綜合癥(SIRS) ,及其引起的MODS。本階段營養(yǎng)支持的重點是處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥以及低鈣和低鎂血癥等代謝

19、紊亂。第三十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)途徑 ；腸外營養(yǎng)為主 熱卡攝入在110-111倍REE 或20kcal/(kgd) 左右 氮量012-0124g/ (kgd) 在嚴密檢測血脂的情況下,對無高脂血癥的患者 可應用脂肪乳劑,如果脂肪廓清良好,糖/ 脂比 例可達到5 :5 。 一周后隨著胃腸功能的逐步恢復,腹脹減輕，可 考慮使用腸內營養(yǎng)第四十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 2感染期 2周至2 個月左右,主要表現(xiàn)為胰周及腹膜后廣泛的細菌或真菌感染,膿毒癥(Sepsis) 及其介導的MODS。本期治療的重點是抗感染和胰周和腹膜后的引流。第四十一張，PPT共五十八頁

20、，創(chuàng)作于2022年6月本階段患者依然存在嚴重的代謝紊亂, 特點： 高代謝、高分解, 持續(xù)負氮平衡肌肉脂肪嚴重消耗 低蛋白血癥更加嚴重，出現(xiàn)嚴重的營 養(yǎng)不良。 不同程度合并臟器功能不全。營養(yǎng)支持的重點：提供適當?shù)臓I養(yǎng)底物,盡可能將蛋白質的消耗減少到合理水平,防止不合理的營養(yǎng)支持,給呼吸循環(huán)系統(tǒng)和肝臟增加不適當?shù)呢摵?。第四十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月總熱卡：112倍REE ,或25-30kcal/kgd左右,氮量：012-0124g/(kgd) 如果脂肪廓清良好,糖/ 脂比例可達到5 :5 。營養(yǎng)途徑應盡可能以腸內營養(yǎng)為主,應想方設法建立空腸營養(yǎng)入路。第四十三張，PPT共五十八頁

21、，創(chuàng)作于2022年6月3康復期 時間為2-3個月以后 主要臨床表現(xiàn) ；后腹膜或腹腔內殘余膿腔,常常引流不暢,竇道經久不愈,個別患者伴有消化道瘺,但感染得到良好的控制。 營養(yǎng)代謝的特點：營養(yǎng)不良,但逐步恢復到氮平衡,機體對外源營養(yǎng)物耐受良好,所提供營養(yǎng)物質必須超過機體消耗的營養(yǎng)物質,才能獲得能量和氮量正平衡。 本階段營養(yǎng)支持的重點是增加營養(yǎng)攝入,獲得正氮平衡。第四十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月總熱卡攝入在115-210倍REE 或30-35kcal/(kgd) 氮量01240148g/ (kgd) 糖/脂比例可達到6 :4 。 營養(yǎng)途徑以腸內營養(yǎng)為主,最終過渡過經口飲食。 當腸瘺存在,腸內營養(yǎng)無法實施時考慮用腸外營養(yǎng)第四十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持方式：一直存在爭論 腸內途徑：進入腸道的營養(yǎng)素有刺激胰腺惡化 疾病的潛在危險。 現(xiàn)代研究表明：腸內營養(yǎng)雖未使次類病人進 入正氮平衡，但可增加蛋白合成、增強免疫 能力、調節(jié)機體反應力。第四十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月SAP與高血脂癥問題 1 高血脂癥引發(fā)胰腺炎可達20% 血脂 脂肪酸 與蛋白結合 水解 游離脂肪酸 具有組織毒性 損傷