胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)指南解讀

1、關(guān)于胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的指南解讀課件第一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 胎兒窘迫(fetal distress)的概念 ACOG產(chǎn)科實(shí)踐專家委員會就目前廣泛使用的“胎兒窘迫”作為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)診斷術(shù)語發(fā)表了其觀點(diǎn)，重申了“胎兒窘迫”一詞的不準(zhǔn)確性及非特異性。認(rèn)為即使在高危人群中，其陽性預(yù)測值也不高，而且往往將一個(gè)出生時(shí)Apgar 評分或臍血血?dú)夥治鼋Y(jié)果均正常的新生兒也診斷為胎兒窘迫。因此建議最好使用“胎兒狀況不良”一詞代替“胎兒窘迫”，并詳細(xì)描述出其不良表現(xiàn)( 如反復(fù)出現(xiàn)胎心變異減速、胎兒心動過速或心動過緩、晚期減速、低生物物理評分) 。傳統(tǒng)意義上，胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)因缺氧、酸中毒危

2、及其健康和生命的綜合狀態(tài)。第二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 胎兒窘迫的病因 概 念母體血液含氧量不足、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙、胎兒自身因素異常，均可導(dǎo)致胎兒窘迫。胎兒急性缺氧 系因母胎間血氧運(yùn)輸及交換長大或臍帶血循環(huán)障礙所致。常見因素有： （1）前置胎盤、胎盤早剝； （2）臍帶異常，如臍帶繞頸、臍帶真結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶脫垂、臍帶血腫、臍帶過長或過短、臍帶附著于胎膜等； （3）母體嚴(yán)重血循環(huán)障礙致胎盤灌注急劇減少，如各種原因?qū)е滦菘说龋?（4）縮宮素使用不當(dāng)，造成過強(qiáng)及不協(xié)調(diào)宮縮，宮內(nèi)壓長時(shí)間超過母血進(jìn)入絨毛間隙的平均動脈壓； （5）孕婦應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過量，抑制呼吸。 第三張

3、，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 胎兒窘迫的病因 概 念胎兒慢性缺氧 （1）母體血液含氧量不足，如合并先天性心臟病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功不全、哮喘反復(fù)發(fā)作及重度貧血等； （2）子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死，使絨毛間隙血流灌注不足，如妊娠高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病、過期妊娠等； （3）胎兒嚴(yán)重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，胎兒畸形，母兒血型不合，胎兒宮內(nèi)感染、顱內(nèi)出血及顱腦損傷，致胎兒運(yùn)輸及利用氧能力下降等。 第四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 胎兒窘迫的病理生理變化 概 念子宮胎盤單位為胎兒提供氧氣和營養(yǎng)，同時(shí)排出二氧化碳和其他代謝物。胎兒對宮內(nèi)缺氧有一定的代償

4、能力，當(dāng)產(chǎn)時(shí)子宮胎盤功能失代償時(shí)，會導(dǎo)致胎兒缺血缺氧（血氧水平降低）。胎兒缺血缺氧會引起全身血流的重新分配，血液分配到胎心、腦等重要器官。在胎心監(jiān)護(hù)時(shí)出現(xiàn)短暫的重復(fù)出現(xiàn)的晚期減速。如果缺氧持續(xù)，則無氧糖酵解增加，乳酸堆積(代謝性酸中毒)并出現(xiàn)心肌、腦的進(jìn)行性損害。如不及時(shí)干預(yù)，則可能造成嚴(yán)重及永久性損害，如缺氧缺血性腦病甚至胎死宮內(nèi)。另外重度缺氧可致胎兒呼吸運(yùn)動加深，羊水吸入，出生后易出現(xiàn)新生兒吸入性肺炎。第五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 胎兒窘迫的病理生理變化 概 念妊娠期慢性缺氧使子宮胎盤灌注下降，導(dǎo)致胎兒生長受限，腎血流減少引起羊水過少。臍帶因素的胎兒缺氧常表現(xiàn)為胎心突然下

5、降或出現(xiàn)反復(fù)重度變異減速，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒，如未接觸誘因，則可發(fā)展為混合性酸中毒，造成胎兒損害。第六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫的診斷 產(chǎn)時(shí)胎心率異常： 產(chǎn)時(shí)胎心率變化時(shí)急性胎兒窘迫的重要征象。缺氧早期，胎兒電子監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)胎心基線代償性加快、晚期減速或重度變異減速；隨產(chǎn)程進(jìn)展，尤其在較強(qiáng)宮縮刺激下胎心基線可下降到110bpm。當(dāng)胎心基線率100bpm，基線變異5bpm，伴頻繁晚期減速或重度變異減速時(shí)提示胎兒缺氧嚴(yán)重，胎兒常結(jié)局不良，可隨時(shí)胎死宮內(nèi)。2. 羊水胎糞污染： 10%20%的分娩中會出現(xiàn)羊水胎糞污染，羊水中胎糞污染不是胎兒窘迫的征象。出現(xiàn)羊水胎糞污染時(shí)，如果胎心

6、監(jiān)護(hù)正常，不需要進(jìn)行特殊處理；如果胎心監(jiān)護(hù)異常，存在宮內(nèi)缺氧情況，會引起胎糞吸入綜合征（MAS），造成不良胎兒結(jié)局。急性胎兒窘迫：主要發(fā)生在分娩期。多因臍帶異常、胎盤早剝、胎盤功能不良、羊水過少、宮縮過強(qiáng)、產(chǎn)程延長及產(chǎn)婦休克等引起 第七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫的診斷3. 胎動異常： 缺氧初期為胎動頻繁，繼而減弱及次數(shù)減少，進(jìn)而消失。4. 酸中毒： 采集胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治?，若PH7.20（正常值7.257.35），P0260mmHg（正常值3555mmHg）,可診斷為胎兒酸中毒。急性胎兒窘迫：主要發(fā)生在分娩期。多因臍帶異常、胎盤早剝、胎盤功能不良、羊水過少、宮縮過強(qiáng)

7、、產(chǎn)程延長及產(chǎn)婦休克等引起 第八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫的診斷胎動減少或消失： 胎動減少為胎兒缺氧的重要表現(xiàn)，應(yīng)予警惕，臨產(chǎn)常見胎動消失24小時(shí)后胎心消失。2. 產(chǎn)前胎兒電子監(jiān)護(hù)異常： 胎心率異常提示有胎兒缺氧可能。3. 胎兒生物物理評分低： =4分提示胎兒窘迫，6分為胎兒可疑缺氧。4. 臍動脈多普勒超聲血流異常： 宮內(nèi)發(fā)育遲緩的胎兒出現(xiàn)進(jìn)行性舒張期血流降低、臍血流指數(shù)升高提示有胎盤灌注不足。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)舒張末期血流缺失或倒置，提示隨時(shí)有胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)。慢性胎兒窘迫：主要發(fā)生在妊娠晚期，常延續(xù)至臨產(chǎn)并加重。多因妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病等所致胎盤功能減退及某

8、些胎兒自身異常第九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)國外指南對目前臨床常用診斷指標(biāo)進(jìn)行了循證評價(jià)包括: 產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)羊水胎糞污染程度出生時(shí)低Apgar評分第十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)手段分為4類，包括：母體對胎兒活動的評價(jià)有或無誘發(fā)宮縮時(shí)的胎心宮縮監(jiān)護(hù)(cardiotocography，CTG) 評價(jià)胎兒行為和( 或) 羊水量的超聲評價(jià)胎兒多普勒臍血血流速度評價(jià)可以同時(shí)使用或分等級使用，選擇有賴于對胎兒危險(xiǎn)的認(rèn)識、實(shí)施監(jiān)測人員的經(jīng)驗(yàn)、以及可得到的儀器支持而定。產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)第十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于

9、2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)CARDIFF 法 上午9 時(shí)開始，孕婦臥位或坐位計(jì)數(shù)胎動，記錄計(jì)數(shù)10次胎動所需時(shí)間，12h內(nèi)應(yīng)計(jì)數(shù)到10次胎動。2. SADOVSKY法 進(jìn)餐后1h，孕婦臥位計(jì)數(shù)胎動，至少應(yīng)該感到4 次胎動。胎動計(jì)數(shù)對可能出現(xiàn)不良圍產(chǎn)結(jié)局的高危孕婦，自26 32 周始應(yīng)每天監(jiān)測胎動(-A) 無不良圍產(chǎn)結(jié)局高危因素的健康孕婦，應(yīng)該知曉晚孕期計(jì)數(shù)胎動的重要性，自覺胎動減少時(shí)立即計(jì)數(shù)胎動( -B)第十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)如胎動 6 次/2h，應(yīng)進(jìn)一步對母體、胎兒做出全面評價(jià)，包括無應(yīng)激試驗(yàn)(NST) 和( 或) 生物物理評分( B

10、PP) ，在采取干預(yù)措施前排除胎兒畸形( -B) NST 正常，無高危因素，則繼續(xù)每天計(jì)數(shù)胎動( -B) NST 正常，有高危因素或臨床懷疑FGR 或羊水過少， 24h 內(nèi)評價(jià)BPP 或羊水量，正常則繼續(xù)每天計(jì)數(shù)胎動(-B) NST 不典型或異常，盡快進(jìn)一步評價(jià)BPP 和( 或) 宮縮負(fù)荷試驗(yàn)( CST) 以及羊水量的評價(jià)( -B) 。胎動計(jì)數(shù)第十三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)NST NST 預(yù)測胎兒出生時(shí)代謝性酸中毒的陽性預(yù)測值僅為44%。在具有高危因素的孕婦中應(yīng)用NST 進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)護(hù)可以明顯減少死胎的發(fā)生，但NST 有反應(yīng)型在隨后1 周內(nèi)的臨床意義存在0

11、.3%的假陰性率和50%的假陽性率。臨床運(yùn)用NST 的建議: (1) 有不良圍產(chǎn)結(jié)局高危因素時(shí)，行產(chǎn)前NST( -B) (2) NST、胎動正常，無羊水過少時(shí)，不需行BPP 或CST( -B) (3) 盡早評價(jià)胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果胎心電子監(jiān)護(hù)第十四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)CST(宮縮負(fù)荷實(shí)驗(yàn)) 在無條件行BPP檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，CST 仍是一種產(chǎn)前評價(jià)胎兒的替代方法。CST結(jié)果的假陰性率為0.04%，假陽性率為30%。在預(yù)測胎兒健康方面，CST的假陰性率優(yōu)于NST。臨床運(yùn)用CST 的建議: (1)出現(xiàn)不典型NST 時(shí)，行CST 以預(yù)測產(chǎn)時(shí)子宮胎盤功能，同時(shí)結(jié)合臨床

12、情況，有助于決定分娩時(shí)機(jī)和方式( -B) (2)不宜陰道分娩者不行CST( -B) (3) CST 應(yīng)在具備施行急診剖宮產(chǎn)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行( -B)胎心電子監(jiān)護(hù)第十五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)BPP 的生理、病理基礎(chǔ)：胎膜未破、胎兒腎功能和泌尿道結(jié)構(gòu)正常時(shí)低氧血癥以及由此引起的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)管轄下的行為改變( 如胎心變化、胎動、肌張力的變化) 同時(shí)低氧血癥引起局部血流重新分布，致使胎兒腎血流減少，腎臟濾過減少，少尿，羊水量減少。此外，有些因素如孕齡; 使用激素、硫酸鎂; 探頭在母體腹部過度用力等也會影響B(tài)PP 的結(jié)果。胎兒行為和( 或) 羊水量的超聲評

13、價(jià)第十六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià) BPP的假陰性率為0.6 /1000，假陽性率約50% 臨床運(yùn)用BPP 的建議: (1)對不良圍產(chǎn)結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加的高危妊娠人群，具有設(shè)備、專家支持時(shí)，推薦用BPP評估胎兒健康狀況(-A) (2) BPP 結(jié)果異常，應(yīng)綜合其臨床情況進(jìn)一步處理( -B)胎兒行為和( 或) 羊水量的超聲評價(jià)第十七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià) 臍動脈多普勒研究不推薦作為整個(gè)孕婦人群的篩查手段，在合并有生長受限或高血壓/子癇前期的孕婦中臍動脈多普勒評價(jià)具有作用(A) 最常用的臍動脈多普勒分析波形是S/D值，但舒張

14、期血流的存在較S /D 絕對值更具有臨床意義。胎兒多普勒臍血流速度Karsdorp 等的研究結(jié)果第十八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià) 明確臍動脈波形異常后進(jìn)行干預(yù)可降低38%有風(fēng)險(xiǎn)妊娠的圍產(chǎn)兒死亡率(-A)。 在預(yù)測胎兒狀況不良時(shí)，臍動脈多普勒的敏感性為50%，將BPP和臍動脈多普勒聯(lián)合使用，其敏感性可達(dá)70% 臨床運(yùn)用BPP 的建議: (1) 臍動脈多普勒血流測定不作為健康孕婦的篩查試驗(yàn)，尚無證據(jù)顯示其在健康孕婦中有使用價(jià)值(-A) (2) 疑有胎盤功能不良的孕婦( 如胎兒生長受限或胎盤病變時(shí)) ，行臍動脈多普勒血流測定以評估胎兒胎盤循環(huán)(-A) (3) 結(jié)

15、合其他臨床因素，出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流減少、缺失或反向時(shí)應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)或考慮分娩。若存在需用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)臍動脈舒張末期反向血流，應(yīng)盡快分娩( -1B) 胎兒多普勒臍血流速度第十九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)手段分為4類，包括： 目前監(jiān)護(hù)手段包括間斷胎心聽診、CTG、羊水量與顏色、胎兒血樣檢測等。生物物理像、胎兒頭皮刺激可作為該階段胎兒監(jiān)護(hù)的輔助手段。 遺憾的是目前未能找到一種手段可以準(zhǔn)確預(yù)測胎兒可能發(fā)生缺氧以及缺氧的程度，能做的僅是嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、早期發(fā)現(xiàn)胎兒受損跡象，預(yù)防圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生。產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)第二十張，PP

16、T共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)研究發(fā)現(xiàn):(1) 胎心基線中等變異，即使存在減速， 98% 的胎兒不會出現(xiàn)pH7.15 或出生后5min Apgar 評分 7 分 (2) 胎心基線缺乏變異或小變異，伴減速時(shí)23% 的胎兒發(fā)生pH 7. 15 或出生后5minApgar 評分 7 分 (3) 胎兒發(fā)生酸中毒的可能性隨減速幅度增大而增加，特別是在晚期減速、基線變異減弱或變異消失時(shí)產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)第二十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)SOGC關(guān)于產(chǎn)時(shí)胎心心動過速、心動過緩的處理建議: (1) 胎心心動過緩超過3min，應(yīng)該尋求急救醫(yī)療援助，準(zhǔn)備急

17、診終止妊娠，如果在9min 內(nèi)未恢復(fù)正常，應(yīng)將孕婦轉(zhuǎn)移至手術(shù)間; 9min 內(nèi)恢復(fù)者，向患者及家屬告知病情 (2) 出現(xiàn)胎心心動過速( 160 180bpm) ，而無其他不良特征出現(xiàn)時(shí)，不應(yīng)懷疑有異常。但如果出現(xiàn)胎心基線率增加，即使還在正常范圍，但伴有其他異常時(shí)應(yīng)該引起高度注意。產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)第二十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià) 產(chǎn)時(shí)發(fā)生羊水胎糞污染以及產(chǎn)程中破膜以確定是否存在羊水胎糞污染的臨床意義目前仍有爭議。 單純羊水糞染不是胎兒窘迫的證據(jù)，需結(jié)合胎兒監(jiān)護(hù)進(jìn)行評估。 重度胎糞污染往往與過期妊娠、羊水過少、胎兒生長受限時(shí)等胎兒發(fā)生酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，后者會導(dǎo)致胎兒胎糞吸入，增高胎糞吸入綜合征的發(fā)生率、新生兒死亡率。 羊水胎糞污染與CTG 的結(jié)果有某些關(guān)聯(lián)，CTG 異常出現(xiàn)羊水胎糞污染時(shí)胎兒酸中毒、新生兒出生情況差、需要復(fù)蘇的幾率顯著增加。然而，胎兒血pH 值正常并不能排除胎糞吸入可能性，多數(shù)胎糞吸入的新生兒可能不發(fā)生酸中毒。羊水胎糞污染第二十三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià) 羊水胎糞污染為腦癱危險(xiǎn)因素 關(guān)于產(chǎn)時(shí)胎糞污染的指南推薦：羊水胎糞污染的胎兒出生時(shí)不需要在其