第八版婦產學-妊娠期糖尿病

1、婦產科學?婦產科學?(第8版)配套課件“十二五普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設研究會“十二五規(guī)劃教材 全國高等學校教材供根底、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用主編 謝幸 茍文麗3第七章 妊娠特有疾病 4第三節(jié) 妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus編者 魏玉梅 楊慧霞北京大學第七章妊娠特有疾病5概 念妊娠期間的糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠孕前患有糖尿病妊娠期糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM妊娠期發(fā)生的不同程度的糖代謝異常妊娠期糖尿病6妊娠期糖尿病GDM的流行病學在美國的發(fā)生率為2

2、%5%。我國GDM發(fā)生率以往為1%5%，近年來有明顯的增高趨勢，尤其診斷標準降低后發(fā)生率明顯增加。GDM對母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產后糖代謝能恢復正常，但中年以后患2型糖尿病的時機增加，所以必須引起重視。 妊娠期糖尿病7妊娠期糖代謝的特點正常妊娠時空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。胎兒從母體獲取葡萄胎增加；孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致局部孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。 妊娠期糖尿病8妊娠期糖代謝的特點到妊娠中晚期，孕婦體內拮抗胰島素樣物質增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、腫瘤壞死因子等，使孕婦

3、對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應增加，對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而導致血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。妊娠期糖尿病9糖尿病對孕婦的影響早孕期高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產發(fā)生率達15%30%。合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高24倍。未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。妊娠期糖尿病10糖尿病對孕婦的影響羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。難產、產道損傷、手術產的機率增高，產程長易發(fā)生易發(fā)生產后出血。易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。 GDM孕婦再次妊娠時的復發(fā)率高達33%69%。妊娠期糖尿病11糖尿病對胎兒

4、的影響巨大胎兒發(fā)生率高達25%42%。 易發(fā)生流產和早產。胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦。妊娠期糖尿病12糖尿病對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高。 新生兒易發(fā)生低血糖 。妊娠期糖尿病13病 史具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復自然流產史，死胎、死產、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。妊娠期糖尿病14臨床表現(xiàn)應警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多病癥：即多飲、多食、多尿或反復發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染病癥或體征孕婦體重90本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者妊娠期糖尿病151妊娠前已確診為糖尿病患者。2妊娠前未進行過血糖檢查且存

5、在糖尿病高危因素者，首次產前檢查時應明確是否存在孕前糖尿病，到達以下任何一項標準應診斷為糖尿病合并妊娠。1空腹血糖Fasting plasma glucose， FPG126mg/dl。2糖化血紅蛋白GHbA1c6.5%采用NGSP/DCCT標化的方法。3伴有典型的高血糖或高血糖危象病癥，同時任意血糖200mg/dl。如果沒有明確的高血糖病癥，任意血糖需要次日復測上述1或2確診。不建議孕早期常規(guī)葡萄糖耐量試驗OGTT檢查。妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠的診斷16糖尿病高危因素肥胖尤其重度肥胖一級親屬患2型糖尿病GDM史或大于胎齡兒分娩史多囊卵巢綜合征患者早孕期空腹尿糖反復陽性妊娠期糖尿病171有條

6、件的醫(yī)療機構，在妊娠2428周及以后，應對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進行75g葡萄糖耐量試驗oral glucose tolerance test，OGTT。 空腹及服糖后1、2小時的血糖值分別為、。任何一點血糖值到達或超過上述標準即診斷為GDM。妊娠期糖尿病GDM的診斷18進行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨最遲不超過上午9時；試驗前連續(xù)三天正常體力活動、正常飲食，即每日進食不少于150g碳水化合物。檢查時，5min內口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別測定服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血糖從飲糖水第一口計算時間，檢查期間靜坐、禁煙。采用葡萄糖氧化酶法測血漿血糖。妊娠期糖尿

7、病OGTT試驗方法192醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠2428周首先檢查FPG。，可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT。而者，應盡早做75gOGTT。暫不行OGTT。3孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時在孕晚期重復OGTT。未定期孕期檢查者，如果首次就診時間在孕28周以后，建議初次就診時進行75g OGTT或FPG。妊娠期糖尿病GDM的診斷20GDM的高危因素：a孕婦因素：年齡35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征。b家族史：糖尿病家族史。c妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產、流產史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史。d本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大

8、于孕周、羊水過多；反復外陰陰道假絲酵母菌者VVC。妊娠期糖尿病GDM的診斷21處 理妊娠期糖尿病患者的血糖控制標準 ：空腹血糖控制在餐前30min：餐后2h：夜間：4.46.7 mmol/L尿酮體妊娠期糖尿病22根本治療方案健康教育醫(yī)學營養(yǎng)治療運動治療藥物治療妊娠期糖尿病23醫(yī)學營養(yǎng)治療是治療GDM的主要方法理想的營養(yǎng)治療目標為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能防止餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。注意防止過分控制飲食，否那么會導致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。GDM患者經(jīng)飲食治療35天后，血糖及相應尿酮體檢測提示結果未到標準，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血

9、糖又超標者，應及時加用胰島素治療。妊娠期糖尿病24藥物治療胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最正確選擇。妊娠期糖尿病25妊娠不同時期機體對胰島素需求不同孕前應用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反響進食量減少，可產生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。妊娠期糖尿病26妊娠不同時期機體對胰島素需求不同隨妊娠進展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠3236 周胰島素用量達最頂峰妊娠36 周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血葡萄糖的利用增加有關，加強胎兒監(jiān)護的情況下繼續(xù)妊娠妊娠期糖尿病27妊娠期糖尿病酮癥酸中毒

10、的處理主張應用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kgh靜滴。每12小時監(jiān)測血糖一次血糖應將胰島素參加生理鹽水當血糖，開始用5%葡萄糖鹽水參加胰島素酮體轉陰后可改為皮下注射妊娠期糖尿病28孕期母兒監(jiān)護妊娠早期應密切監(jiān)測血糖變化，及時調整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。孕前患糖尿病者需每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應每2周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素的需要量開始增加，需及時進行調整。妊娠期糖尿病29孕期母兒監(jiān)護妊娠32周以后應每周產前檢查一次。注意孕婦血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況和胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院。妊娠期糖尿病30分娩期處理分娩時機的選擇分娩方式的選擇分

11、娩期處理妊娠期糖尿病31分娩時機的選擇原那么上GDM孕婦在嚴格控制孕婦血糖的同時，加強胎兒監(jiān)護，盡量等待近預產期后終止妊娠。提前終止妊娠的指征：糖尿病孕婦血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫。 妊娠期糖尿病32分娩方式的選擇糖尿病本身并不是剖宮產的絕對指征剖宮產的指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a科指征者對于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產史的孕婦，應放寬剖宮產指征 妊娠期糖尿病33分娩期處理一般處理注意休息、鎮(zhèn)靜給予適當飲食嚴密觀察血糖、尿糖及酮體的變化及時注意調整胰島素的用量加強胎兒監(jiān)護

12、妊娠期糖尿病34陰道分娩臨產后仍采用糖尿病飲食糖尿病孕婦可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素。妊娠期糖尿病35陰道分娩產程中一般應該停用皮下注射胰島素，孕前患糖尿病者靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產程中測定的血糖值調整靜脈輸液速度。根據(jù)產程中測定的血糖值調整靜脈輸液速度血糖大于時監(jiān)測尿酮體糖尿病孕婦產程不宜過長，否那么將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險。妊娠期糖尿病36剖宮產在手術前一天停止應用晚餐前或睡前長效胰島素，手術日停皮下注射所有胰島素，改小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。 一般按34g葡萄糖加1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時靜脈輸入23U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每12h測血糖1次。妊娠期糖尿病37剖宮產手術中輸液種類按產時輸液或者輸注林格液，同時密切監(jiān)測手術前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術中血糖控制在妊娠期糖尿病38產褥期胰島素的使用產褥期隨著胎盤排出，體內抗胰島素物質迅速減少，大局部GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素僅少數(shù)患者仍需胰島素治療胰島素用量至少應減少至分娩前的1/31/2，并根據(jù)產后空腹血糖值調整用量多數(shù)在產后12周胰島素用量逐漸恢復至孕前水平于產后6周12周行OGTT檢查，假設仍異常，那么可能是產前漏診的糖尿病患者妊娠期糖尿病39新生兒出生時處理新生兒出生時應留臍血進行血糖、胰島素、膽紅素、紅細胞壓積