醫(yī)學(xué)專題尿路感染-urinary-tract-infection

1、病例分析主訴：間斷浮腫兩個(gè)月，加重一個(gè)月現(xiàn)病史：兩個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，隨后出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，伴腰痛、乏力、納差。未就醫(yī)。一月前受涼后水腫加重，伴發(fā)熱（T 38.4OC），咳嗽、咳痰。在縣醫(yī)院檢查尿常規(guī)：蛋白（+）、紅細(xì)胞（+/HP），BP 150/100mmHg。診斷為“腎病綜合癥，合并上呼吸道感染”，給予青霉素（劑量不詳）10天，體溫正常后加用強(qiáng)的松40mg/d，及雷公藤多甙治療。癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治來我院。2021/7/19 星期一1門診查尿蛋白（+），紅細(xì)胞（+/HP），24小時(shí)尿蛋白定量5.2g,血漿白蛋白27g/L，球蛋白26g/L，Tg 2.5mmol/L，

2、ch 8.4mmol/L。診斷為“腎病綜合癥”，收入病房。發(fā)病以來，體重增加約4Kg，飲食、睡眠無(wú)改變，大便無(wú)異常。2021/7/19 星期一2體格檢查T 36.3OC P 88次/分 R 18次/分 BP 140/90mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)蒼白、黃染、皮疹及出血點(diǎn)。表淺淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物。口腔無(wú)潰瘍。頸軟，無(wú)抵抗。甲狀腺無(wú)腫大。氣管居中。雙肺呼吸音清，未聞及羅音。P88次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛。移動(dòng)性濁音（-），肝脾肋下未觸及。脊柱及四肢無(wú)畸形。雙下肢中度指壓凹陷性水

3、腫2021/7/19 星期一3輔助檢查尿蛋白（+），紅細(xì)胞（+/HP）24小時(shí)尿蛋白定量5.2g/L血漿白蛋白27g/L，球蛋白26g/L Tg 2.5mmol/L，ch 8.4mmol/L2021/7/19 星期一4診斷：腎病綜合癥診斷依據(jù) 中度水腫兩個(gè)月 24小時(shí)尿蛋白定量5.2g，尿蛋白（+） ALB 27g/L Tg 2.5mmol/L，ch 8.4mmol/L2021/7/19 星期一5處理原則休息、低鹽飲食糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用降壓血小板解聚藥及抗凝必要時(shí)腎穿刺 激素療效欠佳時(shí)加用CTX2021/7/19 星期一6尿 路 感 染urinary tract infection2021/7/

4、19 星期一7 概 述 定義 由于致病的微生物（一般指非特 異性細(xì)菌）直接感染所引起的泌 尿道炎癥叫尿路感染。 2021/7/19 星期一8 發(fā)病率 占人口2% 流行病學(xué) 未婚女性 2% 已婚女性 5% 孕婦 7% 老年女性和男性 10% （多為無(wú)癥狀菌尿）2021/7/19 星期一9分類 下尿路感染：尿道炎、膀胱炎 上尿路感染；腎盂腎炎 復(fù)雜性尿感：合并尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、先天性畸形、膀胱輸尿管返流或在慢性腎實(shí)質(zhì)疾病等解剖功能異常的基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染 非復(fù)雜性尿感：無(wú)泌尿系結(jié)構(gòu)或功能異常情況的尿路感染 2021/7/19 星期一10 病 因 致病菌 大腸桿菌約占60-80%， 其他依

5、次為變形桿菌、克雷白桿菌、 產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、 糞鏈球菌、綠膿桿菌和葡萄球菌 致病力強(qiáng)的細(xì)菌才能引起急性非復(fù)雜性尿感 致病力不強(qiáng)的細(xì)菌也能引起急性復(fù)雜性尿感2021/7/19 星期一11 大腸桿菌 ：無(wú)癥狀性菌尿、首次發(fā)生的 尿感、非復(fù)雜性尿感 綠膿桿菌：泌尿外科器械檢查后（如膀胱 鏡、逆行性靜脈腎盂造影）和 復(fù)雜性尿感 變形桿菌、克雷白桿菌：泌尿系結(jié)石合并 感染 2021/7/19 星期一12 金黃色葡萄球菌：血源性敗血癥致 腎盂腎炎 凝固酶陰性葡萄球菌（白色、檸檬色 葡萄球菌）：性生活活躍期的婦女 尿路感染致病菌多為一種，偶可見 兩種以上 2021/7/19 星期一13 發(fā)病機(jī)

6、理 感染途徑 上行性感染 血行性感染 機(jī)體抗病能力2021/7/19 星期一14 女性 尿路流通不暢 尿路畸形或功能異常 人體的抵抗力低下 尿路器械的應(yīng)用 尿道內(nèi)或尿道口周圍炎癥 易感因素2021/7/19 星期一15 病理改變 急性膀胱炎 膀胱粘膜充血、水腫 白細(xì)胞浸潤(rùn) 粘膜潰瘍出血 2021/7/19 星期一16急性腎盂腎炎 腎盂腎盞粘膜充血、腫脹 白細(xì)胞浸潤(rùn) 小膿腫形成 間質(zhì)形成化膿病灶 腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落 管腔內(nèi)有膿性分泌物2021/7/19 星期一17慢性腎盂腎炎 急性發(fā)作時(shí)：急性腎盂腎炎病理改變 慢性： 結(jié)締組織增生，疤痕形成 腎盂腎盞變形 腎小管變形萎縮 腎血管狹窄

7、雙腎體積不等大、體積縮小、 表面凹凸不平2021/7/19 星期一18 臨床表現(xiàn)膀胱炎 占尿路感染60% 一般無(wú)全身感染癥狀 典型表現(xiàn) 膀胱刺激癥 下腹部、恥骨弓上不適感 常有白細(xì)胞尿 30%有血尿，甚至肉眼血尿2021/7/19 星期一19 急性腎盂腎炎 全身表現(xiàn) 泌尿系統(tǒng)癥狀 腰痛 上輸尿管點(diǎn)、腰肋點(diǎn)明顯壓痛 腎區(qū)扣擊痛 膀胱刺激癥 尿的變化：血尿、膿尿2021/7/19 星期一20慢性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)不典型，復(fù)雜，變化多端 可有高血壓、腎功能損害 易反復(fù)發(fā)作 多見于梗阻性腎病和返流性腎病 2021/7/19 星期一21無(wú)癥狀性菌尿有菌尿而無(wú)任何尿感癥狀常在尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦9%，60歲以上

8、女性10%有此癥狀2021/7/19 星期一22 并發(fā)癥腎乳頭壞死 常發(fā)生于伴糖尿病和尿路梗阻的腎盂腎炎， 可并發(fā)革蘭氏陰性細(xì)菌敗血癥甚至急性腎衰， 表現(xiàn)為高熱、劇烈腰疼，腎絞疼，血尿。腎周圍膿腫 腎皮質(zhì)感染灶向腎包膜侵犯，穿破可引起腎 周圍膿腫，表現(xiàn)為劇烈腰疼、叩疼，甚至局部紅腫熱痛。2021/7/19 星期一23 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)尿常規(guī) 白細(xì)胞尿：離心尿 WBC5/Hp 非離心尿 WBC1/Hp 白細(xì)胞計(jì)數(shù)8106/L 血尿： RBC 3/Hp 約1/61/10的患者呈肉眼血尿 白細(xì)胞管型：對(duì)診斷上尿路感染有意義。2021/7/19 星期一24 尿細(xì)菌學(xué)檢查 尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 革蘭氏陰

9、性菌尿含菌量 105 /ml 陽(yáng)性 1/HP為陽(yáng)性 符合率90%以上尿化學(xué)檢查 亞硝酸鹽試驗(yàn) 原理： 細(xì)菌消耗尿中硝酸鹽產(chǎn)生亞 硝酸鹽2021/7/19 星期一27影象學(xué)檢查 B超 靜脈腎盂造影（IVP） 逆行靜脈腎盂造影 目的： 了解有無(wú)尿路先天畸形、梗阻、 積水、腎盂腎盞變形等 2021/7/19 星期一28 診 斷真性菌尿 在排除假陽(yáng)性的前提下 膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng) 清潔中段尿菌定量培養(yǎng)陽(yáng)性，如無(wú)臨床 癥狀，則要求二次清潔中段尿培養(yǎng)的菌 落數(shù)105/mL 且為同一種細(xì)菌 才能確診為真性菌尿 2021/7/19 星期一29定位診斷 膀胱炎 明顯的膀胱刺激癥狀 全身癥狀不明顯 膀胱滅

10、菌沖洗后，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性 3日抗生素療法治愈2021/7/19 星期一30急性腎盂腎炎 全身感染的表現(xiàn)和泌尿系癥狀較嚴(yán)重 致病菌為變形桿菌、綠膿桿菌等少見 的致病菌 復(fù)雜性尿路感染 三日抗菌療法后復(fù)發(fā)2021/7/19 星期一31慢性腎盂腎炎 間歇性尿感反復(fù)發(fā)作 常發(fā)生于尿路有復(fù)雜情況時(shí) 不典型的全身癥狀、泌尿系癥狀 和尿的改變 有持續(xù)性腎小管功能為主的腎功 能損害 IVP發(fā)現(xiàn)腎臟輪廓改變，腎盂腎盞 變形2021/7/19 星期一32 鑒別診斷 全身感染性疾病 尿道綜合癥 女性患者有尿頻、尿痛、 尿急，但無(wú)真性菌尿 感染性尿道綜合癥 由致病微生物（支 原體、衣原體）引起的性病，有不 潔性交史，

11、有白細(xì)胞尿，夫妻雙方 應(yīng)用米諾環(huán)素治療兩周 非感染性尿道綜合癥 病因未明，多數(shù)為 焦慮性神經(jīng)官能癥所致 2021/7/19 星期一33腎結(jié)核有肺、腹腔、附睪等腎外結(jié)核的病史，尿頻、尿急、尿痛的癥狀更突出，尿細(xì)菌培養(yǎng)抗酸染色陽(yáng)性結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，血清結(jié)核菌抗體陽(yáng)性IVP可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶的X線征（鈣化灶、 蟲蝕樣組織缺損）抗生素治療無(wú)效，抗癆治療有效2021/7/19 星期一34預(yù) 防膀胱刺激癥明顯時(shí)口服堿性藥物與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作的尿路感染，則性交后排尿服藥一次有膀胱輸尿管返流者應(yīng)養(yǎng)成二次排尿的習(xí)慣積極尋找和去除誘因2021/7/19 星期一35 治 療 抗生素的應(yīng)用抗生素的選擇 細(xì)菌對(duì)其敏感（

12、最好用殺菌藥） 首選對(duì)革蘭氏陰性桿菌，特 別是對(duì)大腸桿菌敏感的抗生素 在尿中和血中的濃度高 副作用小，腎毒性低 2021/7/19 星期一36 常用抗生素 磺胺類：SMZ-TMP 喹諾酮類 半合成青霉素 氨基糖甙類 頭孢菌素類等2021/7/19 星期一37急性膀胱炎 單劑療法 三日療法 停藥一周后復(fù)查尿培養(yǎng)，必 要時(shí)一月后再?gòu)?fù)查 2021/7/19 星期一38 急性腎盂腎炎 輕型患者口服給藥，重型患者靜脈給藥 2448h體溫不退，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)更換 敏感的抗生素必要時(shí)用兩種或兩種 以上的抗生素聯(lián)用 療程兩周 頑固性病例應(yīng)排除復(fù)雜性尿感2021/7/19 星期一39再發(fā)性尿路感染 復(fù)發(fā) 停藥一

13、月內(nèi)發(fā)生原發(fā)致再發(fā) 病菌的感染 重新感染 停藥一月以后新的致 病菌的感染，占80% 2021/7/19 星期一40 復(fù)雜性尿路感染 臨床治愈率低，容易復(fù)發(fā)。持續(xù)性菌尿或反復(fù)發(fā)作者超過半數(shù)。除非糾正易患因素，否則極難治愈，可延長(zhǎng)用藥時(shí)間至六周，必要時(shí)用小劑量抑菌療法維持半年到兩年或更長(zhǎng)。2021/7/19 星期一41嬰幼兒尿路感染 特別是無(wú)癥狀菌尿，多發(fā)于5歲以前，約半數(shù)存在膀胱輸尿管返流，1/3有腎瘢痕形成，導(dǎo)致腎臟發(fā)育障礙，甚至最終引起腎衰。故小兒尿路感染應(yīng)做IVP，糾正尿路器質(zhì)性梗阻和（或）功能異常，并應(yīng)服有效藥物預(yù)防治療（至少一年）。2021/7/19 星期一42 留置導(dǎo)尿管的尿路感染 掌握插管和留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥 嚴(yán)格無(wú)菌操作，密閉引流 有癥狀者更換導(dǎo)尿管或改為膀 胱造瘺引流，并給予強(qiáng)有 力的抗生素 無(wú)癥狀性菌尿拔管后再治療2021/7/19 星期一4