醫(yī)學(xué)資料AA老年人肝硬化

1、第七節(jié) 老年人肝硬化2021/7/19 星期一2021/7/19 星期一概述 不同病因引起的以肝組織彌漫性纖維化、假小葉形成及再生結(jié)節(jié)形成為主要特征的慢性進(jìn)行性肝病。臨床表現(xiàn) 肝功能損害、門靜脈高壓伴發(fā)多系統(tǒng)受累、并發(fā)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)性感染特點(diǎn) 起病隱匿，并發(fā)癥和伴發(fā)病多，合并多器官功能衰竭，病死率高2021/7/19 星期一臨床流行病學(xué)肝硬化在人類主要死亡原因中居第4或第6位，被視為人類健康的主要“殺手”，從世界各地匯集的25萬尸體解剖中，死于肝硬化者（死亡率）占2%-3% ；肝硬化的發(fā)病率及死亡率與種族、性別、年齡及職業(yè)均有不同程度的關(guān)系在西方發(fā)達(dá)國家的肝硬化病人中，男：女之比為

2、11：1，而在我國和南亞國家中則為368：1；美國肝硬化男性患者的死亡率為女性患者的23倍。 2021/7/19 星期一臨床流行病學(xué)在歐美發(fā)達(dá)國家，由于有大量酗酒者，酒精性肝硬化的發(fā)病率很高，約占肝硬化的2/3；在亞非發(fā)展中國家，由于乙肝病毒感染流行，肝炎性肝硬化占50%以上 據(jù)美國國家健康與營養(yǎng)檢查的調(diào)查研究，1976-1980年期間，如果粗略地將40%的無癥狀肝硬化患者也考慮在內(nèi)，那么肝硬化的發(fā)病率為360/10萬人口（036%）。在西方發(fā)達(dá)國家，肝硬化發(fā)病高峰年齡為53-61歲，在我國和南亞地區(qū)國家中，其發(fā)病高峰年齡為35-48歲。2021/7/19 星期一病因病毒性肝炎酒精中毒非酒精性

3、脂肪性肝炎化學(xué)毒物或藥物長期膽汁淤積遺傳和代謝疾病肝臟淤血免疫紊亂隱源性2021/7/19 星期一病毒性肝炎全世界約有20 億人感染過HBV ,有近3.5 億HBV 慢性攜帶者。我國為病毒性肝炎高發(fā)區(qū),年平均發(fā)病約為140 萬,居法定傳染病的第2 位。乙肝病毒的感染率為42.40 %80.77 % ,HBsAg 陽性攜帶率為10.1 %據(jù)WHO 最新公布的資料,全世界目前有1.7億丙肝病毒感染者, 我國抗-HCV 陽性率約為3.2 %(0.9 %5.1 %) 。急性HCV 感染者中有50 %70 %將轉(zhuǎn)為慢性,其中20 %慢性丙肝在20年后進(jìn)展為肝硬化。HDV 是一種缺陷病毒,須在HBV 感染

4、的基礎(chǔ)上才能復(fù)制,以慢性病人與攜帶者為主。乙型、丙型和丁型病毒性肝炎可以發(fā)展成肝硬化大多呈慢性演變過程病程：數(shù)月20-30年2021/7/19 星期一酒精性肝硬化歐美國家，酒精性肝硬化約占全部肝硬化的50%90%，我國有上升趨勢，占同期住院肝硬化總數(shù)的10%左右每天攝入乙醇50g10年以上者8%15%可導(dǎo)致肝硬化發(fā)病高峰在4055 歲,男女比例為21 ,嗜酒者較不飲酒者發(fā)病率高68 倍合并HCV 感染,會使乙醇性肝硬化的發(fā)病率成倍增加。2021/7/19 星期一非酒精性脂肪性肝炎（NASH）單純肝脂肪變性到非酒精性脂肪性肝炎以致最終的肝硬化的脂肪肝病譜是一種近年來逐漸被廣泛認(rèn)識的慢性肝臟疾病，

5、我國酒精性脂肪肝發(fā)病率較歐美國家低，而非酒精性脂肪肝的發(fā)病率相對較高單純肝脂肪變性呈現(xiàn)良性、非進(jìn)展性經(jīng)過，而NASH則可演進(jìn)為肝硬化、肝衰竭甚至肝癌 與代謝綜合征密切相關(guān)，也與空回腸分流術(shù)、藥物、全胃腸外營養(yǎng)、營養(yǎng)不良相關(guān) 2021/7/19 星期一長期膽汁淤積分肝內(nèi)膽汁淤積性和肝外膽管梗阻性肝內(nèi)與自身免疫有關(guān)者稱為原發(fā)性，肝外多繼發(fā)于肝外膽管阻塞稱為繼發(fā)性原發(fā)性膽汁性肝硬化多見于3565歲女性，男女發(fā)病率之比為1：92021/7/19 星期一肝臟淤血病因：慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎和肝靜脈阻塞綜合癥、肝小靜脈閉塞病心臟引起稱為心源性肝硬化2021/7/19 星期一分類 小結(jié)節(jié)肝硬化

6、：D 3mm大結(jié)節(jié)肝硬化： 3mm D 610 mmHg（0.81.3KPa）2021/7/19 星期一側(cè)支循環(huán)的建立與開放 門靜脈血進(jìn)入體循環(huán)可引起肝性腦病、敗血癥等并發(fā)癥食管下段與胃底靜脈曲張（胃冠狀靜脈肋間靜脈、膈靜脈、食管靜脈和半奇靜脈）臍周皮下靜脈（皮下靜脈臍靜脈）痔靜脈（上痔靜脈中、下痔靜脈）所有腹腔器官與腹膜后組織接觸或與腹壁粘連的部位均有側(cè)支循環(huán)的建立2021/7/19 星期一腹水形成門靜脈高壓： 12mmHg血漿膠體滲透壓降低： 30g/L腎臟因素導(dǎo)致鈉水潴留：有效血容量減少；腎血管收縮；腎血流量重新分配內(nèi)分泌因素：RAAS活力增加；ADH增多；心鈉素的減少；雌激素增加；其他

7、（前列腺素A、E減少；血管活性腸肽增加）2021/7/19 星期一內(nèi)分泌變化性激素紊亂：雌激素增加，雄激素減少垂體后葉分泌的抗利尿激素增加皮質(zhì)醇：多數(shù)正常，部分減低或提高甲狀腺激素：總T3 、游離T3減低，游離T4正?；蚱?，嚴(yán)重者也降低。與肝病嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。TSH增高。2021/7/19 星期一血液改變脾功能亢進(jìn)凝血障礙：凝血因子合成減少；凝血因子消耗過多；原發(fā)性纖維蛋白溶解；血小板質(zhì)和量的改變貧血：2/3為輕至中度，主要為正常細(xì)胞性或小細(xì)胞性貧血，偶見巨細(xì)胞性貧血2021/7/19 星期一肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病癥臨床表現(xiàn)：神經(jīng)和精神方

8、面的異常，如意識障礙、行為失常和昏迷病因；肝硬化（70%）；重癥病毒性肝炎，中毒性肝炎，藥物性肝病所至肝衰；原發(fā)性肝癌，妊娠急性脂肪肝，嚴(yán)重膽道感染等2021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)代償期占30%40%，表現(xiàn)癥狀較輕，缺乏特異性；老年人肝硬化起病隱匿，可潛伏數(shù)年至數(shù)十年，有時僅有脾大唯一體征，多數(shù)以失代償期為就診首發(fā)癥狀肝觸診：質(zhì)地變硬、邊緣較薄、晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀。 2021/7/19 星期一肝功能減退臨床表現(xiàn)全身癥狀：肝病面容、低熱、夜盲及水腫消化道癥狀：黃疸發(fā)生率高，持續(xù)時間長且較深出血傾向與貧血內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌；皮膚色素沉著2021/7/19 星期一門靜脈高壓脾大側(cè)支循環(huán)

9、建立與開放腹水：老年人發(fā)生率高，多為頑固性腹水；有時可形成臍疝或膈肌抬高出現(xiàn)呼吸困難和心悸；可伴發(fā)胸水，多見于右側(cè)2021/7/19 星期一Development of hernias2021/7/19 星期一Rupture of umbilical hernia2021/7/19 星期一2021/7/19 星期一并發(fā)癥上消化道出血肝性腦病感染功能性腎功能衰竭原發(fā)性肝癌電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝肺綜合癥門靜脈血栓形成2021/7/19 星期一上消化道出血主要原因：食管、胃底靜脈曲張破裂其他原因：消化性潰瘍、門脈高壓性胃病、急性出血糜爛性胃炎、賁門黏膜撕裂綜合癥誘因：粗糙食物、化學(xué)刺激及腹內(nèi)壓增高誘

10、發(fā)腹水和肝性腦病，出血后脾臟可縮小老年人最常見并發(fā)癥 老年患者出血量小，但癥狀重，預(yù)后差，死亡率高2021/7/19 星期一感染原因：脾亢，機(jī)體免疫力降低，門體側(cè)支循環(huán)增加病原體進(jìn)入人體機(jī)會自發(fā)性腹膜炎：肝硬化患者腹腔內(nèi)無臟器穿孔的腹膜急性細(xì)菌性感染。細(xì)菌來源腸腔內(nèi)細(xì)菌易位進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng) 老年人易發(fā)自發(fā)性腹膜炎癥狀不典型可導(dǎo)致感染性休克、肝性腦病或肝腎綜合癥及時抽腹水送檢 2021/7/19 星期一功能性腎功能衰竭（肝腎綜合癥） 終末期肝硬化最常見而嚴(yán)重并發(fā)癥 少尿（132.6mmol/L或24小時肌酐清除率40ml/min)、低血鈉（ 130mmol/L）與低尿鈉（ 20mmHg）三聯(lián)征50%

11、動脈氧分壓降低70mmHg，血氧飽和度94%原因：肺動靜脈瘺形成；胸腹水壓迫；氣體彌散功能下降2021/7/19 星期一門靜脈血栓形成10%結(jié)節(jié)性肝硬化可并發(fā)原因：門靜脈阻塞時門靜脈內(nèi)血流緩慢、門靜脈硬化、門靜脈內(nèi)膜炎突然產(chǎn)生完全性梗阻，可出現(xiàn)劇烈腹痛、便血、嘔吐、休克等。脾臟迅速增大，腹水加速形成，可誘發(fā)肝性腦病2021/7/19 星期一實驗室和其他檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能試驗、免疫功能檢查腹水檢查、超聲顯像、食管吞鋇X線檢查、內(nèi)鏡檢查、放射性核素檢查肝穿刺活組織檢查、腹腔鏡檢查。 2021/7/19 星期一血常規(guī)代償期正常失代償期貧血脾亢時白細(xì)胞和血小板均降低骨髓涂片見造血細(xì)胞增生，粒細(xì)

12、胞左移2021/7/19 星期一尿常規(guī)乙肝合并乙肝相關(guān)性腎炎時尿蛋白陽性尿膽原增加，膽汁淤積尿膽紅素陽性，尿膽原陰性尿17-羥、17-酮類固醇減少，雌激素及酚類固醇增高腹水時尿鈉排出降低，肝腎綜合癥時10mmol/L，尿鈉/尿鉀12021/7/19 星期一肝功能試驗?zāi)懠t素代謝：失代償期血清結(jié)合膽紅素與總膽紅素均升高脂肪代謝：膽固醇低，膽汁酸代謝異常蛋白質(zhì)代謝：白蛋白降低，球蛋白升高，前白蛋白下降50%左右肝纖維化檢測：血清型前膠原肽、型膠原、層粘連蛋白、脯氨酰羥化酶、透明質(zhì)酸、金屬蛋白酶抑制物定量肝功能試驗：吲哚氰綠試驗、利多卡因代謝物生成試驗血清酶學(xué)試驗：ALT、AST、ADA（腺苷脫氨酶）

13、、r-GT、AKP、AFP（200ug/L）、IgG、IgA、IgM升高，ChE（膽堿酯酶）明顯下降2021/7/19 星期一其他腹水檢查超聲波檢查食管鋇餐X線檢查胃鏡檢查放射性核素檢查CT、MRI肝活檢腹腔鏡選擇性肝動脈造影門靜脈測壓2021/7/19 星期一診斷和鑒別診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、肝臟質(zhì)地變硬、肝功能檢查、肝活檢 鑒別診斷與表現(xiàn)為肝腫大的疾?。郝愿窝住⒃l(fā)性肝癌和肝脂肪浸潤與引起腹水和腹部脹大的疾?。嚎s窄性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腹膜癌腫及卵巢癌與表現(xiàn)為脾腫大的疾病：特發(fā)性門靜脈高壓（斑潛綜合癥），晚期血吸蟲病與表現(xiàn)為上消化道出血的疾病：消化性潰瘍、胃炎等2021/7/19

14、星期一治療一般治療藥物治療腹水的治療食管-胃底靜脈破裂出血的處理肝性腦病的處理肝腎綜合癥的處理繼發(fā)感染的處理脾功能亢進(jìn)的處理肝移植手術(shù) 2021/7/19 星期一一般治療休息飲食：高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富而易消化；禁酒、忌動物脂肪；肝功能顯著減退及肝性腦病先兆時嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)食物；腹水者低鈉飲食；食管-胃底靜脈曲張者避免堅硬、粗糙食物2021/7/19 星期一藥物治療抗纖維化藥物：秋水仙堿（主要用于血吸蟲肝硬化）；腎上腺皮質(zhì)激素（用于自身免疫性肝炎）；中藥門靜脈高壓癥的藥物治療：腎上腺受體阻斷藥；擴(kuò)血管藥保護(hù)肝細(xì)胞：熊去氧膽酸（主要用于原發(fā)性膽汁性肝硬化），甘草甜素（早期肝硬化），還原型谷

15、光甘肽等維生素類：維生素B、C、B12和葉酸、維生素K1 、E中醫(yī)治療：活血化淤、軟堅消滯、健脾理氣2021/7/19 星期一腹水的治療 一般治療消除誘因：鈉過多攝入、感染、肝病加重、門靜脈栓塞、并原發(fā)性肝癌控制鈉、水?dāng)z入利尿劑；醛固酮利尿劑首選，與袢利尿劑合用。出現(xiàn)肝性腦病、低鈉血癥停用提高血漿膠體滲透壓 2021/7/19 星期一排放腹水、輸注白蛋白：無肝性腦病、消化道出血自身腹水濃縮回輸：嚴(yán)重心肺功能不全、近期消化道出血、嚴(yán)重凝血障礙、感染或癌性腹水者不宜腹腔-頸內(nèi)靜脈分流術(shù)：并發(fā)DIC、敗血癥、低血壓（內(nèi)毒素）及導(dǎo)管堵塞并發(fā)癥胸導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈分流術(shù)：淋巴瘺、喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)

16、門體分流術(shù)（TIPS）：并發(fā)肝性腦病和肝功能減退肝移植頑固性腹水治療2021/7/19 星期一食管-胃底靜脈破裂出血的處理1. 休息、禁食、監(jiān)測及鎮(zhèn)靜2. 糾正低血容量，避免誘發(fā)肝性腦病3.急性出血的治療：血管加壓素生長抑素及類似物奧曲肽三腔管填塞內(nèi)鏡下治療經(jīng)皮經(jīng)肝栓塞術(shù)（PTE）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）外科手術(shù)2021/7/19 星期一肝性腦病的處理消除誘因：慎用麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等藥物；控制感染和出血；避免大量利尿和放腹水減少腸內(nèi)毒物生成和吸收： 飲食；灌腸和導(dǎo)瀉；抑制腸道細(xì)菌生長（乳果糖） ；降氨藥物：鳥氨酸-門冬氨酸、鳥氨酸-a-酮戊二酸、谷氨酸鉀、精氨酸、苯甲酸鈉、

17、苯乙酸、支鏈氨基酸GABA/Bz復(fù)合受體拮抗劑2021/7/19 星期一促使肝細(xì)胞再生人工肝支持治療肝移植堵塞或減少門體分流其他對癥治療：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；保護(hù)肝細(xì)胞功能；保持呼吸道通暢；抗感染，控制內(nèi)毒素血癥；防止出血和休克；預(yù)防和治療腎功能、呼吸和心力衰竭；腹膜或腎臟透析2021/7/19 星期一肝腎綜合癥的處理早期預(yù)防和消除誘發(fā)肝腎衰竭的因素：感染、出血、電解質(zhì)紊亂、大量放腹水、利尿避免使用傷腎藥物輸注右旋糖苷、血漿、白蛋白等提高血容量，改善腎血流，適當(dāng)利尿腹水濃縮回輸血管活性藥物內(nèi)科治療效果差，唯一有效方法是肝移植2021/7/19 星期一Child-pugh分級 項目 分級 1 2 3肝性腦病 無 I-II III-IV腹 水 無 易消退 頑固膽紅素（umol/L）34 3451 51白蛋白 （g/L） 35 2835 2