不同年齡段高血壓的干預(yù)和治療方法

1、不同年齡段高血壓的干預(yù)和治療方法Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223高血壓患病人數(shù)高血壓患病人數(shù) (百萬(wàn))市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制國(guó)家前社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)國(guó)家印度拉美及加勒比海地區(qū)中東/伊斯蘭國(guó)家中國(guó)亞洲其他地區(qū)及島嶼國(guó)家非洲撒哈拉地區(qū)男性女性98.583.120002025151.7147.5中國(guó)大陸人群高血壓控制率(2002年抽樣調(diào)查資料)Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273百分比 (%)北部地區(qū)南部地區(qū)農(nóng)村城市(a)(b)50.231.57.946.533.210.752.536.810.044.727.48.

2、0NHANES(美國(guó)全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查)NHANES III：不同年齡段未治療的高血壓人群高血壓類(lèi)型分布ISH (單純收縮期高血壓) SDH (混合型高血壓)IDH (單純舒張期高血壓)Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.4040-4950-5960-6970-7980+Age (y)17%16%16%20%20%11%02040608

3、0100 (%) 兒童、青少年高血壓定義 3次或3次以上平均SBP和/或DBP同性別、年齡和身高兒童血壓的第95百分位 -美國(guó)國(guó)家高血壓教育項(xiàng)目(NHBPEP) 兒童青少年工作組第4次報(bào)告推薦標(biāo)準(zhǔn) -以P95為界,預(yù)先已假定患病率為5% -人為制定的閾值，尚無(wú)研究確定兒童青少年血壓超過(guò)特定閾值會(huì)增加發(fā)生特定疾病的危險(xiǎn)影響因素年齡、性別、身高肥胖遺傳及環(huán)境因素胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育目前妊娠期影響飲食及行為習(xí)慣臨床特征80%以上為繼發(fā)性高血壓，年齡越小繼發(fā)性比例越高繼發(fā)病因：腎實(shí)質(zhì)性疾病 、腎血管性病變、大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈縮窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥多數(shù)高血壓患兒不出現(xiàn)任何臨床癥狀嚴(yán)重病例可表現(xiàn)為

4、頭痛、惡心、頭暈、眼花或耳鳴病情加重可出現(xiàn)高血壓腦病、腎功能衰竭及高血壓性心臟病其他慢性疾病合并的高血壓，即使增高程度不重，也易導(dǎo)致靶器官損害分期及監(jiān)測(cè)SBP或DBP百分位測(cè)量血壓的頻率正常血壓90 百分位下一次常規(guī)體檢時(shí)再測(cè)量高血壓前期9095 百分位,或BP120/80 mm Hg間隔6個(gè)月再測(cè)量高血壓1期9599 百分位+5mm Hg如有癥狀,間隔12 周或更短時(shí)間測(cè)量,如2次測(cè)量血壓均升高,在1月內(nèi)評(píng)估高血壓2期99 百分位+ 5mm Hg1周內(nèi)評(píng)估,如有癥狀,立即就診治療推薦改變生活方式藥物治療正常血壓鼓勵(lì)健康飲食,良好睡眠、體育活動(dòng)高血壓前期控制體重、規(guī)律體育活動(dòng)、控制飲食如無(wú)慢性

5、腎臟疾病、糖尿病、心力衰竭或左室肥厚等適應(yīng)證,不需藥物治療高血壓1期控制體重、規(guī)律體育活動(dòng)、控制飲食有癥狀性高血壓,繼發(fā)性高血壓,高血壓靶器官損害,1 型和2 型糖尿病,非藥物治療治療效果不滿意等適應(yīng)證時(shí),開(kāi)始治療高血壓2期控制體重、規(guī)律體育活動(dòng)、控制飲食開(kāi)始治療治療目標(biāo)無(wú)合并癥以及無(wú)靶器官損害，血壓降低到同性別、年齡和身高的第95 百分位以下有腎臟疾病、糖尿病或者高血壓靶器官損害，血壓降低到同性別、年齡和身高兒童血壓的第90 百分位以下藥物選擇利尿劑和受體阻滯劑的安全性和有效性在兒科高血壓治療中有多年的經(jīng)驗(yàn)ACEI、ARB及CCB在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)有很高的安全性和有效性糖尿病和蛋白尿兒童應(yīng)用A

6、CEI或ARB從最低推薦劑量開(kāi)始，劑量漸增加，直到血壓控制滿意。達(dá)到最高推薦劑量后，應(yīng)添加另外一種類(lèi)型的藥物聯(lián)合用藥時(shí)要注意考慮藥物的互補(bǔ)作用高血壓危象常伴隨高血壓腦病的癥狀，可導(dǎo)致驚厥，應(yīng)緊急靜脈輸注抗高血壓藥物，硝普鈉為首選，在就診8h內(nèi)使血壓降低25%左右，在隨后的2648 h 將血壓降到正常中年高血壓中年人群高血壓患病率、知曉率、治療及控制率中國(guó)心血管病發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)及21世紀(jì)預(yù)防策略研究協(xié)作組3559歲降壓治療的目的最大程度地降低長(zhǎng)心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)需要對(duì)升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素進(jìn)治療啟動(dòng)降壓治療的閾值2007 ESH/ESC指南初始血壓水平在正常高值時(shí)，是否進(jìn)行藥

7、物治療取決于危險(xiǎn)因素的水平普通高血壓患者啟動(dòng)藥物治療的血壓值為140/90 mmHg高危與極度高危的患者應(yīng)靈活調(diào)整啟動(dòng)降壓治療的閾值，盡早治療，更多獲益2007年ESC/ESH高血壓防治指南：強(qiáng)化血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，高危和極高危患者應(yīng)實(shí)施更嚴(yán)格的血壓控制Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.2007年ESC/ESH目標(biāo)值降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身控制血壓和降低危險(xiǎn)同樣重要2007年ESC/ESH高血壓防

8、治指南降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身2005年中國(guó)高血壓防治指南與降壓帶來(lái)的保護(hù)益處相比較，降壓外的治療益處相當(dāng)?shù)男。▋H占5%-10%）治療方法改善生活方式藥物治療改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)戒煙減重(及維持體重)減少酒精過(guò)量攝入體育鍛煉減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入生活方式改變與血壓下降水平ModificationApproximate SBP Reduction(range)Weight Reduction5-10 mmHg/10kgAdopt DASH eating plan8-14 mmHgDietary sodium reduction2-8

9、mmHgPhysical activity4-9 mmHgModeration of alcohol consumption 24 mmHg生活方式干預(yù) Baseline 3 mo 6 moPREMIER研究(JAMA 2003: 289; 2083)五大類(lèi)降壓藥物噻嗪類(lèi)利尿劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE) 抑制劑血管緊張素受體阻滯劑(ARB) -阻滯劑 這五類(lèi)藥物可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療降壓藥物的選擇無(wú)論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平大多數(shù)患者必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案起始治療可采用

10、單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類(lèi)藥物選擇的臨床參考控制血壓要用多少種藥物?Source: Bakris et al AJKD 2000;36:646-6611234AASK (92mmHg MAP)HOT (80mmHg - 舒張壓)MDRD (92mmHg MAP)ABCD (75mmHg - 舒張壓)UKPDS (85mmHg - 舒張壓)降壓藥物數(shù)量在不同血壓控制水平的隨機(jī)化試驗(yàn)中，為了降低血壓而應(yīng)用的不同類(lèi)型抗高血壓藥物的平均數(shù)量 單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)HOT 研究:目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐

11、步達(dá)到，但多數(shù)需要聯(lián)合用藥 136/80133/79132/78單藥治療聯(lián)合治療44%39%24%140/8126%80 mm Hg142/8332%85 mm Hg144/8537%90 mm Hg單藥治療和聯(lián)合治療的情況比較（HOT 研究）收縮壓/舒張壓mm Hg全球亞洲收縮壓/舒張壓mm Hg目標(biāo)血壓越低，合并用藥率越高44%39%24%Journal of Human Hypertension (2003) 17, 81-86青年 (如55歲)和非黑人老年人 (如55歲) 或黑人Step 1Step 2Step 3Step 4頑固性高血壓加用: 任一 -阻滯劑或安體舒通 或其它利尿劑A

12、: ACEI 或ARB B: b 阻滯劑C: CCB D: 噻嗪類(lèi)利尿劑A (or B)A A or B C or DC or D +CD2004 BHS聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物推薦（AB/CD法則）2006 BHS 推薦初始治療藥物選擇強(qiáng)調(diào)首選藥物的降壓觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要2種或更多的藥物使血壓達(dá)標(biāo)需要聯(lián)合用藥方案2007ESC/ESH高血壓指南Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.噻嗪類(lèi)利尿劑ARBACEI-阻滯劑-阻滯劑鈣拮抗劑Journal of H

13、ypertension 2007, 25:11051187.降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用2007ESC/ESH高血壓指南高血壓指南的變化（ESH/ESC 2003-2007）相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療降脂治療：所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應(yīng)考慮接受他汀類(lèi)藥物治療降糖治療：對(duì)同時(shí)患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖極為重要抗血小板治療：50歲以上、無(wú)心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的高血壓患者也應(yīng)考慮進(jìn)行低劑量阿司匹林治療提高治療的依從性采用家庭自我血壓測(cè)量和行為方案，如提醒系統(tǒng)關(guān)注藥物的副作用，必要時(shí)做好準(zhǔn)備，以便及時(shí)更換藥物劑量或種類(lèi)就依從性與患者進(jìn)行交流，了解患者

14、存在的問(wèn)題提供可靠的支持系統(tǒng)和合理的價(jià)格老年高血壓現(xiàn)況1991年我國(guó)血壓抽樣調(diào)查：5564歲、6574歲及75歲以上高血壓患病率分別為、和 2002-2003年北京部分城區(qū)6074歲老年人群高血壓患病率、治療率和控制率分別為、和 臨床特征單純收縮期高血壓并發(fā)癥多而且嚴(yán)重 白大衣高血壓和假性高血壓 血壓波動(dòng)大 ISH降壓治療的獲益 (Syst-Eur)4,695 patients with ISHCCB vs placebo(median FU of 2 years)Fam Pract 1996;13:138-43 SHEP4,736 patients with ISH diuretic-bas

15、ed antihypertensive vs placebo (mean FU of 4.5 years) J Am Geriatr Soc 1994;42:1143-9 Syst-China- 2,394 patients,- mean age 66.5 years, - SBP 160-219 mm Hg - DBP 95 mm HgTreatment regimen: Nitrendipine, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach target SBP 150 mm Hg, or placeb

16、oJ Hum Hypertens 1998;16:1823-9 JAMA 1998;279:839-846-40-36-53 老年高血壓非藥物干預(yù)臨床試驗(yàn)(TONE)老年高血壓的藥物治療5大類(lèi)降壓藥物均能通過(guò)降低血壓使老年ISH患者獲益老年ISH患者首選利尿劑和鈣離子拮抗劑（2005中國(guó)高血壓指南、2007年ESH高血壓指南）ISH降壓治療的目標(biāo)值中國(guó)高血壓防治指南建議老年人收縮壓的目標(biāo)是150mmHg以下，因此收縮壓超過(guò)150mmHg的患者應(yīng)該給予降壓治療舒張壓過(guò)低可以導(dǎo)致心血管事件、腦卒中、認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率增加，應(yīng)保持舒張壓在6065mmHg以上老年ISH降壓治療注意事項(xiàng)逐步降低血壓，

17、避免降壓過(guò)快盡量避免體位性低血壓結(jié)合危險(xiǎn)因素及靶器官損害選擇降壓藥物，確定降壓目標(biāo)值關(guān)注藥物不良反應(yīng)高齡老年高血壓血壓與生存率(Mattila et al, BMJ 1988:296; 887)561 aged 84-102 (mean 88)5 year 生存率 Systolic Pressure mmHgDiastolic Pressure mmHg高齡高血壓患者能否從降壓治療中獲益？ INDANA薈萃分析（ 80 Years, n= 1670）p=.014p=nsp=nsp=.01Lancet 1999;353:793-796指南觀點(diǎn)基于證據(jù)的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中國(guó)高血壓防

18、治指南中，均未單獨(dú)列出高齡老年高血壓開(kāi)始治療起點(diǎn)以及目標(biāo)血壓值2004年日本JSH：7584歲輕度高血壓患者目標(biāo)血壓值為140/90 mmHg，而SBP160 mm Hg的75歲以上老人應(yīng)謹(jǐn)慎治療，先達(dá)到中間目標(biāo)值150mm Hg，如果耐受再降至140 mm Hg以下2007年ESC/ESH：大于80歲的患者，降壓治療的益處還沒(méi)有得到確切的證據(jù)，但沒(méi)有理由去中斷耐受性良好的降壓治療HYVET研究：高齡老年高血壓治療的里程碑 研究設(shè)計(jì):多國(guó)參與，多中心， 隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照入選標(biāo)準(zhǔn): 排除標(biāo)準(zhǔn): 80 歲, 站立SBP 140mmHg SBP; 160 -199mmHg 過(guò)去6月內(nèi)有卒中發(fā)生 + DBP; 110 mmHg, 癡呆 知情同意 生活不能自理首要終點(diǎn): 各種卒中 (致死性, 非致死性)研究藥物：以吲達(dá)帕胺緩釋片為基礎(chǔ)，必要時(shí)加用培哚普利目標(biāo)血壓：150/80 mmHg 3845人 進(jìn)入隨機(jī)分組; Western Europe (86人) Eastern Europe (2144人), China (1526人), Australasia (19人), Tunisia (70人) 安慰劑組治療組961人未隨機(jī)入組 4761人進(jìn)入安