腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)護(hù)理查房

1、 腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)護(hù)理查房NursingRound of laparoscopic radical cystectomyXXXXX市第一人民醫(yī)院泌尿外科目錄 膀胱癌相關(guān)知識(shí)0 1 病例匯報(bào)0 2 護(hù)理診斷0 3 護(hù)理措施0 4 出院護(hù)理指導(dǎo)0 5周恩來(lái) 總理 相聲“泰斗” 馬三立 “末代皇帝” 愛(ài)新覺(jué)羅溥儀那些因膀胱癌去世的名人膀胱的解剖及功能是儲(chǔ)存尿液的肌性囊狀器官其形態(tài)、大小、位置都隨著充盈狀態(tài)的改變而變化：空虛時(shí)呈三棱錐體形；充盈時(shí)呈卵圓形。成人容量約350-500ml膀胱毗鄰臟器男性女性精囊、輸精管壺腹子宮、陰道上部前外側(cè)面膀胱前、后間隙下界恥骨前列腺韌帶恥骨膀胱韌帶兩側(cè)肛提肌、閉孔

2、內(nèi)肌、盆壁筋膜、輸精管子宮圓韌帶后下壁直腸，精囊腺、輸精管、輸精管壺腹直腸膀胱子宮陷窩及子宮體上面被以腹膜，常附以小腸袢和乙狀結(jié)腸膀胱的韌帶臍正中韌帶，膀胱外側(cè)韌帶，恥骨前列腺韌帶和恥骨膀胱韌帶膀胱的解剖及功能 神經(jīng)副交感神經(jīng)：來(lái)自S2-4脊髓段，興奮時(shí)逼尿肌收縮，括約肌松弛，膀胱排空。交感神經(jīng)：T11-L2脊髓段，興奮時(shí)逼尿肌松弛，括約肌收縮，膀胱儲(chǔ)尿。膀胱癌 膀胱癌是指來(lái)源于膀胱壁上皮組織和間質(zhì)組織的惡性腫瘤。泌尿系統(tǒng)中最常見(jiàn)。占我國(guó)泌尿生殖系腫瘤發(fā)生率第一位。 膀胱癌可發(fā)生于任何年齡，甚至是兒童，高發(fā)年齡是50-70歲，男性膀胱癌發(fā)病率為女性的3-4倍。膀胱癌病因 病因復(fù)雜，既有內(nèi)在的遺

3、傳因素，又有外在的化學(xué)因素。較為明確的兩大治病危險(xiǎn)因素為吸煙和職業(yè)接觸芳香胺類(lèi)。吸煙最為肯定的膀胱癌治病危險(xiǎn)因素，吸煙可使膀胱癌危險(xiǎn)率增加2-6倍。職業(yè)接觸相關(guān)職業(yè)有鋁制品、煤焦油、瀝青、染料、橡膠、煤炭氣化等產(chǎn)業(yè)。臨床表現(xiàn)血尿：通常表現(xiàn)為無(wú)痛性、間歇性、肉眼全程血尿 ，少數(shù)為鏡下血尿膀胱刺激癥狀：表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和排尿困難 轉(zhuǎn)移癥狀全身癥狀膀胱癌診斷 癥狀和體征：年齡40歲以上出現(xiàn)血尿和尿頻等癥狀應(yīng)考慮膀胱癌可能。臨床檢查：常規(guī)的全身體格檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液生化：血常規(guī)和肝腎功能等。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，是診斷膀胱癌的首選 方法。膀胱鏡檢查：膀胱鏡觀察病變部位和范圍，確定臨床分期，并取病

4、理活檢，是診斷膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)檢查： 胸正側(cè)位片； 腹盆腔CT或MRI：腹部和盆腔CT或MRI檢查可確定腫瘤侵犯范圍，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等。膀胱癌診斷膀胱癌治療 1、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)： 適用于腫瘤只浸潤(rùn)黏膜或黏膜下層，惡性程度較低基蒂較細(xì)的乳頭狀瘤；2、膀胱部分切除術(shù)：適用于范圍局限的浸潤(rùn)性癌；腫瘤距膀胱頸部3cm以上；Tis 原位癌 Ta 無(wú)浸潤(rùn)的乳頭狀癌 T1 浸潤(rùn)黏膜固有層 T2 浸潤(rùn)肌層 T3 浸潤(rùn)膀胱外脂肪組織 T4 浸潤(rùn)?quán)徑K器 對(duì)于膀胱腫瘤范圍大，多發(fā)腫瘤、腫瘤侵犯淺肌層以上、復(fù)發(fā)腫瘤及位于膀胱三角區(qū)的腫瘤，不宜作局部切除者；腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近；或者位于膀胱頸部

5、的浸潤(rùn)性腫瘤，均應(yīng)采用全膀胱切除術(shù)3、膀胱全切術(shù) (膀胱癌根治術(shù))膀胱癌治療男性: 整塊切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔側(cè)壁和血管的周?chē)M織（包括淋巴結(jié)和淋巴管）女性: 膀胱、闊韌帶、子宮、子宮頸和部分陰道。 切除范圍膀胱全切手術(shù)尿流改道方式輸尿管皮膚造口術(shù)回腸代膀胱術(shù)直腸膀胱術(shù)乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)原位膀胱術(shù)腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)1992年P(guān)erra最先報(bào)道了腹腔鏡單純膀胱切除術(shù)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展大大提高了根治性膀胱切除術(shù)的安全性。該術(shù)式具有視野清晰、出血少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，有助于精細(xì)地觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)、保留神經(jīng)血管束、保護(hù)尿道括約肌。該手術(shù)的難點(diǎn)：尿流改道，其術(shù)式主要有乙狀結(jié)腸或直腸代膀胱、回腸膀胱

6、和原位回腸膀胱等。腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：較大的、多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2、T3期腫瘤。手術(shù)禁忌癥：高危患者有嚴(yán)重的心血管疾病，不能耐受手術(shù)、預(yù)期壽命10年以下腹部皮膚或組織的感染，活動(dòng)性的腹腔內(nèi)感染、腹膜炎、腸梗阻等；膀胱癌侵犯周?chē)K器或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。如行新膀胱術(shù)，應(yīng)滿(mǎn)足下列條件：男性膀胱頸以下無(wú)腫瘤；女性膀胱三角區(qū)以下無(wú)腫瘤；同時(shí)術(shù)中病理冰凍切片檢查證實(shí)尿道遠(yuǎn)側(cè)端無(wú)腫瘤。病史38床李某男61歲主訴：因“膀胱腫瘤電切術(shù)后復(fù)發(fā)，活檢確診膀胱高級(jí)別尿路上皮癌1周”于2021年1月4日收入院?；颊?年前確診為膀胱癌，行手術(shù)治療，后病檢示：高級(jí)別浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌。患者在外院定期行吡柔比星

7、膀胱內(nèi)灌注治療。既往史：既往體健，無(wú)過(guò)敏史。個(gè)人史：無(wú)吸煙，無(wú)飲酒嗜好。婚姻史：已婚，愛(ài)人子女均體健輔助檢查影像學(xué)檢查：泌尿系統(tǒng)B超：膀胱內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)腫物，前列腺增生癥；腹盆部CT：膀胱后壁明顯增厚，未排除腫瘤復(fù)發(fā)可能；右腎上極囊腫，提示右腎輕度積水；腹主動(dòng)脈硬化； 胸片：未見(jiàn)明顯異?；顧z及病理檢查膀胱鏡檢及活檢病理：膀胱后壁多發(fā)菜花樣新生物，病理回報(bào)高級(jí)別浸潤(rùn)性尿路上皮癌。 手術(shù)2021-01-12在全麻下行機(jī)器人輔助腹腔鏡全膀胱切除術(shù)+原位膀胱術(shù)護(hù)理診斷術(shù)后疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)體液失衡與手術(shù)創(chuàng)傷、攝入不足有關(guān)導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)患者有包括腹腔引流管、胃管、輸尿管支架管、膀胱造瘺管等在內(nèi)的多種導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)與

8、機(jī)體免疫功能低下、各種管道的留置有關(guān)護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失衡低于機(jī)體需要量與消化吸收功能的紊亂及長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入等因素有關(guān)護(hù)理診斷造口風(fēng)險(xiǎn)尿流改道術(shù)需要造口皮膚受損與術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)術(shù)后尿潴留與泌尿系統(tǒng)失去原有的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)情緒低落缺乏膀胱癌相關(guān)知識(shí)，對(duì)康復(fù)缺乏信心護(hù)理診斷體力低下與手術(shù)、貧血、長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理診斷自我形象紊亂與解剖結(jié)構(gòu)改變與尿流改道相關(guān)護(hù)理診斷對(duì)造口感到恐懼缺乏術(shù)后造口袋使用的相關(guān)知識(shí)1.術(shù)后疼痛預(yù)期目標(biāo): 疼痛逐漸減輕至消失護(hù)理措施：遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ml+氟比洛芬酯40mg持續(xù)靜脈緩慢滴注，以緩解疼痛。保持盆腔引流管平穩(wěn)、避免牽拉。注意保暖、避免著涼、協(xié)助生活護(hù)理，指

9、導(dǎo)有效 咳嗽、協(xié)助叩背。做好心理護(hù)理，保持病房安靜，減少探訪(fǎng)人員。護(hù)理評(píng)價(jià)：疼痛有所緩解2.體液失衡預(yù)期目標(biāo)：保持機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡護(hù)理措施：維持與監(jiān)測(cè)水平衡：堅(jiān)持“量出為入”，嚴(yán)格記錄24h出入液量嚴(yán)密觀察病人有無(wú)體液過(guò)多的表現(xiàn)：是否有水腫體重有無(wú)增加，若1天增加0.5kg以上提示補(bǔ)液過(guò)多血清鈉濃度是否正常，若偏低且無(wú)失鹽，提示有體液潴留監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)護(hù)理評(píng)價(jià)：與入院時(shí)情況基本穩(wěn)定3.營(yíng)養(yǎng)失衡預(yù)期目標(biāo)：能保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善護(hù)理措施：飲食護(hù)理在前列腺癌根治術(shù)的治療中具有重要的意義4.導(dǎo)管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo)：避免導(dǎo)管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措

10、施：妥善固定，保持引流通暢。嚴(yán)格觀察各個(gè)引流管引流液的顏色、性質(zhì)變化，并分別記錄引流量。嚴(yán)格把握拔管指征。4.導(dǎo)管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)胃管的護(hù)理 ：留置胃管的作用在于可以幫助胃腸減壓，從而避免患者出現(xiàn)腹壓過(guò)高。應(yīng)注意應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，保持每天觀察并記錄胃管引流是否通暢，負(fù)壓引流瓶所引出液體的量、顏色等，如引流出咖啡色樣液，報(bào)告醫(yī)生配合做相應(yīng)處理。每天完成口腔護(hù)理，保持嘴唇濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染，每天更換引流瓶。待45天腸鳴音恢復(fù)，肛門(mén)排氣后拔除胃管。拔管后1天指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)、高營(yíng)養(yǎng)飲食。飲食勿過(guò)熱過(guò)冷，宜少量多餐。1周后改為半流，2周后改為普食。雙側(cè)盆腔引流管的護(hù)理 ：盆腔引流管用于引流盆腔內(nèi)傷口的滲液，促

11、進(jìn)傷口愈合，同時(shí)觀察新膀胱有無(wú)漏尿，應(yīng)每3060分鐘擠壓1次，注意觀察引流出液體的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。每天更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流管接口處用無(wú)菌紗塊包裹并妥善固定。一般手術(shù)當(dāng)天引流液較多（200300ml），以后逐漸減少，若術(shù)后45天以后引流出液體較多，顏色為粉紅色時(shí)考慮為新膀胱漏尿。此時(shí)要及時(shí)檢查導(dǎo)尿管引流是否通暢，氣囊導(dǎo)尿管的氣囊有無(wú)破裂，尿管是否脫出，膀胱沖洗是否得當(dāng)?shù)?。一?cè)盆腔引流管一般術(shù)后45天拔除，另一側(cè)可根據(jù)引流出的液體顏色、量，一般在術(shù)后1周左右拔除。4.導(dǎo)管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)雙側(cè)輸尿管支架的護(hù)理 :雙側(cè)輸尿管內(nèi)的支架起到收集雙側(cè)腎臟的尿液、減少膀胱壓力并防止膀胱和輸尿管吻

12、合口狹窄的作用、從腹壁處引出。此導(dǎo)管一旦脫落即難以重置，而且此管細(xì)、滑、而難固定，所以需要牢固固定并妥善處理，防止出現(xiàn)脫落或引流不暢的情況出現(xiàn)，要標(biāo)記好雙側(cè)輸尿管支架管引流管穿出腹壁的位置，每班觀察，防止位置改變。在協(xié)助患者翻身時(shí)，先托起引流管，避免拽、拉等動(dòng)作，防止雙側(cè)輸尿管支架的脫出，必須保持導(dǎo)管通暢，避免牽拉致過(guò)早脫管，引起吻合口水腫和狹窄而使上尿路梗阻。為防止逆行感染，一般不做沖洗。如有血塊堵塞，需在無(wú)菌操作下抽吸或使用滅滴靈、生理鹽水沖洗，腎盂每次沖洗液不超過(guò)510ml，用力不能過(guò)大以防止逆流，如無(wú)異常，術(shù)后710天拔管。拔管前需做逆行造影，證實(shí)輸尿管通暢，無(wú)吻合口漏方能拔管。4.導(dǎo)

13、管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)氣囊導(dǎo)尿管的護(hù)理 :留置氣囊尿管的目的是使新膀胱切口愈合，尿管從尿道插入新膀胱引出尿液、腸液，根據(jù)引流顏色、性狀及時(shí)調(diào)整沖洗速度和沖洗液，術(shù)后早期常規(guī)勇生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱外，每45小時(shí)用5%碳酸氫鈉250ml沖洗膀胱，以減少粘液分泌，防止粘液堵塞導(dǎo)管，用1:5000呋喃西林沖洗膀胱，23次/天。尿道外口護(hù)理，會(huì)陰抹洗2次/天，以減少分泌物或逆行感染，尿管堵塞時(shí)沖洗液每次小于100ml，避免量過(guò)大影響新膀胱創(chuàng)面及吻合口愈合。5.感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo)：術(shù)后住院期間不發(fā)生感染護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)感染的征象：及時(shí)復(fù)查血常規(guī)等腹膜后引流管的護(hù)理：保護(hù)引流管周?chē)つw清潔，每天更換傷口敷料 防止傷口皮膚感

14、染。觀察引流的量、顏色、性狀。保持引流管通暢 ：妥善固定，避免扭曲、受壓或折疊，特別是防止引流管脫出 ，經(jīng)常擠捏引流管，防止管道阻塞 。防止逆行感染：每日更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意保持引流裝置的密閉性。腹腔引流管拔管指征 :以引流液20ml/d 作為拔管指征 。 6.造口相關(guān)并發(fā)癥-預(yù)期目標(biāo) : 降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率護(hù)理措施： 術(shù)前做好造口定位，選擇平整、健康的皮膚組織。 選擇合適的造口產(chǎn)品，能夠保護(hù)皮膚、佩戴舒適、便于觀察。定期更換，動(dòng)作輕柔，并合理使用防漏膏，防尿液滲漏。 飲食指導(dǎo):多喝水（1500-2000ml/天），多食新鮮蔬菜 水果。1/3-1/2滿(mǎn)時(shí)及時(shí)排放尿液，每天

15、更換尿袋。護(hù)理評(píng)價(jià)：術(shù)后住院期間未發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥常見(jiàn)皮膚并發(fā)癥: 刺激性皮炎、機(jī)械性皮炎、過(guò)敏性皮炎、尿酸結(jié)晶、感染等。7.皮膚受損預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整，沒(méi)有水腫、壓瘡護(hù)理措施:及時(shí)評(píng)估皮膚的情況皮膚護(hù)理：清潔，定時(shí)翻身，壓瘡處可貼保護(hù)膜。8.體力低下預(yù)期目標(biāo)：自訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)護(hù)理措施：絕對(duì)臥床休息。等病情好轉(zhuǎn)后逐漸可下床活動(dòng)，以不出現(xiàn)心慌、氣喘、疲乏為宜。因?yàn)榛颊哓氀?，坐起和下床的時(shí)候動(dòng)作宜慢。長(zhǎng)期臥床指導(dǎo)和幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)用藥護(hù)理：積極糾正貧血，遵醫(yī)囑用促紅細(xì)胞生成素。9.術(shù)后尿潴留術(shù)后尿潴留：長(zhǎng)期排尿障礙引起腎積水，前列腺增生伴結(jié)石目標(biāo)：患者解除尿潴留措施：保留導(dǎo)尿，保持引流通

16、暢。及時(shí)觀察小便的顏色、量的變化，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，及時(shí)處理。指導(dǎo)患者多飲水，進(jìn)食新鮮的蔬菜水果。尿道口護(hù)理每天12次。定時(shí)復(fù)查腎功能。評(píng)價(jià)：患者尿液引流通暢，尿色清。復(fù)查腎功能已好轉(zhuǎn)。10.情緒低落預(yù)期目標(biāo)：患者能接受膀胱癌根治術(shù)病情，逐漸樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施：給予情感支持，保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)協(xié)助引導(dǎo)患者家屬給與支持11、術(shù)后感染潛在并發(fā)癥：感染 目標(biāo)：病人未發(fā)生感染。 措施：觀察體溫變化情況；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持切口清潔，敷料滲濕及時(shí)更換；保持引流管引流通暢及牢靠的固定。應(yīng)用廣譜抗生菌類(lèi)藥物預(yù)防感染。如有體溫升高，引流物為膿性并有切口疼痛，多提示有感染，應(yīng)盡快通知醫(yī)生處理。1

17、2、排尿形態(tài)改變P7、排尿形態(tài)改變：輸尿管皮膚造口目標(biāo)：尿液排出通暢措施：向病人做好尿液引流的健康教育指導(dǎo)觀察造口小便顏色、量的變化，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做好處理 遵醫(yī)囑予以止血、抗生素藥物治療鼓勵(lì)病人多飲水；評(píng)價(jià)：尿液排出通暢，尿量正常。13、自我形象紊亂與膀胱切除尿液改道、造瘺口或引流裝置的存在不能主動(dòng)排尿有關(guān)目 標(biāo) ：病人接受造瘺口排尿的現(xiàn)實(shí)。 護(hù)理措施：幫助病人接受自我形象改變的認(rèn)識(shí)和護(hù)理解釋尿道改變的必要性：告知病人尿道改變是膀胱癌治療的一部分，有助治療的徹底性，通過(guò)護(hù)理和訓(xùn)練，能逐步適應(yīng)術(shù)后改變。輸尿管皮膚造口的護(hù)理：保持造瘺處清潔，敷料滲濕后及時(shí)更換，保證內(nèi)支撐引流管固定牢靠且

18、引流通暢集尿袋護(hù)理：造口處傷口愈合后選擇合適的集尿袋外接造瘺口、引流尿液，指導(dǎo)病人定期更換集尿袋。評(píng) 價(jià)：病人能接受造瘺口排尿的現(xiàn)實(shí)。 心理護(hù)理一方面要細(xì)心和耐心 ,深入了解病人的心理狀態(tài) ,安慰、 支持和鼓勵(lì)病人另一方面要聯(lián)合家屬一起做好病人的心理護(hù)理同時(shí)鼓勵(lì)病人盡早動(dòng)手學(xué)習(xí)改道術(shù)的護(hù)理方法 ,促進(jìn)其心理康復(fù) ,提高其重返社會(huì)的信心。13、自我形象紊亂14、對(duì)造口感到恐懼知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后造口袋使用的相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：3日內(nèi)患者及家屬能正確復(fù)述有關(guān)造口袋的護(hù)理措施措施： 評(píng)估患者及家屬知識(shí)缺乏的程度。教會(huì)患者及家屬正確選擇造口袋，造口周?chē)つw清洗方法，向患者家屬演示造口袋更換的方法。為患者講解沐浴、著裝、飲食等方