抗菌素臨床應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)

1、抗菌素臨床應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)科 2012.5.抗菌藥物的定義抗菌藥物是具有殺菌或抑菌活性的藥物，可以治療由細(xì)菌、真菌等所致的感染性疾病，是臨床應(yīng)用范圍廣、品種繁多的一大類藥品。自從1935年第一個(gè)磺胺藥應(yīng)用于臨床和1941年青霉素問(wèn)世后，抗菌藥物迅速發(fā)展，目前應(yīng)用于臨床的已有200余種，治愈并挽救了無(wú)數(shù)患者的生命。 抗菌藥物資源有限，研發(fā)費(fèi)用昂貴?？咕幬镌诖篌w分類上（包括抗真菌藥在內(nèi)）一般分十三類左右，近年來(lái)，雖然各國(guó)抗菌藥物研發(fā)力度都很大，但是仍然沒有擺脫目前的藥物分類范圍。而且，一個(gè)可以在臨床上使用的抗菌新藥研發(fā)費(fèi)用在10億美元以上,周期10年,而一代耐藥菌的產(chǎn)生

2、只要兩年?？咕幬锏难兄扑俣冗h(yuǎn)低于耐藥細(xì)菌的發(fā)展速度。如不正確合理應(yīng)用，發(fā)生耐藥導(dǎo)致療效下降，會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。 2011年4月7日世界衛(wèi)生日的主題是“抵御耐藥性今天不采取行動(dòng),明天就無(wú)藥可用” 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)發(fā)出倡議,倡議醫(yī)生、藥師、護(hù)師、藥品生產(chǎn)商和銷售商等專業(yè)人士以及廣大民眾,轉(zhuǎn)變錯(cuò)誤的用藥觀念,切實(shí)減少抗菌藥物的不合理使用,自覺地抵制抗菌藥物的濫用 衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉表示，下一步衛(wèi)生部將進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理:制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理和處方點(diǎn)評(píng)制度；加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)建設(shè),對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行

3、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和預(yù)警；開展全國(guó)“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)”,引入社會(huì)監(jiān)督機(jī)制,加大抗菌藥物不合理應(yīng)用行為的監(jiān)督和處理力度；繼續(xù)開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和公眾宣傳教育工作,提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平,強(qiáng)化公眾合理使用抗菌藥物意識(shí)。 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 本辦法自2011年7月1日起施行 抗菌藥物應(yīng)用目的：合理應(yīng)用、節(jié)省資源、提高療效1、有無(wú)應(yīng)用抗生素的指征2、選用的品種及給藥方案是否正確合理應(yīng)用抗菌藥物的兩個(gè)決定因素 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 一、必須是微生物感染者 依據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查確立細(xì)菌感染診斷。 真菌、結(jié)核桿菌、支原體、螺旋體、原蟲等感染也是應(yīng)用指征。二、近早確立感染原三、根據(jù)抗

4、菌素作用特點(diǎn)、代謝過(guò)程選擇用藥 藥代動(dòng)力學(xué)即吸收、分布、代謝、排泄四、根據(jù)病原菌、感染部位、程度和患者的生理、病 理情況制訂治療方案 1、品種選擇 2、給藥劑量3、給藥途徑 1）輕癥感染可口服給藥 2）盡量避免局部給藥4、給藥次數(shù)：時(shí)間依賴還是計(jì)量依賴5、療程： 一 般：體溫正常、癥狀消失72-96小時(shí)可停藥。 特殊情況：敗血癥、化膿性腦膜炎、傷寒、布氏桿菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌、結(jié)核病等療程必須長(zhǎng)。聯(lián)合用藥指征1、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染及免疫缺陷者嚴(yán)重的感染2、單一抗菌素不能控制的混合感染3、單一抗菌素不能控制的心內(nèi)膜炎或敗血癥4、病原菌易耐藥需長(zhǎng)療程治療5、聯(lián)合

5、用藥注意事項(xiàng)：毒性大加毒性小 如兩性霉素（毒性大）+氟胞嘧啶治隱球菌腦膜炎 選有協(xié)同或相加，內(nèi)酰胺類+氨基甙類聯(lián)合常用2種預(yù)防應(yīng)用的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1、用于一種或兩種特定細(xì)菌侵入體內(nèi)可能有效，預(yù)防任何細(xì) 菌無(wú)效。2、在一段時(shí)間內(nèi)可能有效，長(zhǎng)期用藥常不能達(dá)到目的3、原發(fā)病能治愈，預(yù)防可能有效 原發(fā)病不能治愈或緩解（免疫缺陷病），盡量減少或不預(yù)防用藥。一旦有征兆首先經(jīng)驗(yàn)治療4、不宜常規(guī)應(yīng)用抗菌素：病毒感染疾病、腫瘤、昏迷、心衰 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者外科預(yù)防用藥目的：預(yù)防術(shù)后切口感染、手術(shù)部位感染及全身感染原則：手術(shù)野是否或可能有污染決定是否用抗菌藥物 1、清潔手術(shù)：通常不用抗菌素，但在

6、（1）手術(shù)范圍大 （2）手術(shù)涉及重要臟器 （3）異物植入手術(shù) （4）高齡或免疫缺陷者2、清潔-污染手術(shù) 開放性器官需用抗菌素3、污染手術(shù)：需用抗菌素4、藥物選擇及方法 根據(jù)目的而定：切口、腹腔、呼吸道等等方法：術(shù)前0.5-2小時(shí)開始用藥,手術(shù)時(shí)間3小時(shí)或 失血量1500ml用第二劑。 覆蓋整個(gè)手術(shù)+4小時(shí)；總預(yù)防時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)：個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)手術(shù)時(shí)間短的用藥一次即可； 清潔-污染手術(shù)預(yù)防24小時(shí)；術(shù)前已感染者按治療性應(yīng)用特殊病理生理情況下應(yīng)用的基本原則一、腎功能減退患者應(yīng)用原則：1、盡量避免腎毒性藥物的應(yīng)用； 2、盡量選用無(wú)毒和低毒； 3、減量； 4、調(diào)整給藥劑量及方法 5、監(jiān)測(cè)

7、調(diào)整給藥方案： 1、由肝膽排泄或代謝或經(jīng)腎和肝膽同時(shí)排泄減量； 2、經(jīng)腎排泄減量； 3、腎毒性抗菌藥物，又必須用，要監(jiān)測(cè)腎功能二、肝功能減退1、肝臟清除藥物但并無(wú)明顯毒性發(fā)生，肝病可用， 但要慎重：如紅霉素2、主要經(jīng)肝臟清除或代謝（有毒性反應(yīng)發(fā)生）避免 應(yīng)用：如利福平、紅霉素酯化物3、藥物經(jīng)肝腎排除（毒性不大）減量：青霉素、頭 孢菌素等4、主要經(jīng)腎排泄，肝病無(wú)須調(diào)整劑量，氨基甙類屬 此類抗菌素三、老年患者的應(yīng)用原則1、正常用量的2/3-1/22、常用藥；青霉素、頭孢菌素3、監(jiān)測(cè)：血藥濃度及血肌苷四、新生兒用藥原則1、新生兒肝、腎尚未發(fā)育成熟： 避免應(yīng)用毒性大的抗菌素如氨基甙類萬(wàn)古霉素 減量2、

8、新生兒期避免應(yīng)用或禁用： 可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)抗菌素如四環(huán)素、 喹諾酮類；禁用磺胺類、呋喃類3、按日齡計(jì)算用量五、小兒患者用藥1、氨基甙類盡量避免應(yīng)用2、萬(wàn)古霉素：應(yīng)用過(guò)程要慎重3、四環(huán)素：小于8歲不可用4、喹諾酮類：小于18歲不可用六、妊娠和哺乳期患者抗生素的應(yīng)用（一）妊娠期患者抗生素的應(yīng)用 考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響1、致畸作用-四環(huán)素類、喹諾酮類2、對(duì)母體、胎兒均有影響-氨基糖苷類3、對(duì)母體、胎兒均無(wú)影響，也無(wú)致畸作用，如青霉素、頭孢 菌素、磷霉素（二）哺乳期患者抗生素的應(yīng)用 應(yīng)用抗菌素時(shí)應(yīng)暫停哺乳經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌素原則： 根據(jù)感染部位 根據(jù)發(fā)病場(chǎng)所 根據(jù)原發(fā)病 根據(jù)年齡 根據(jù)病原微

9、生物學(xué)流行情況病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷感染部位 1、皮膚感染或經(jīng)皮感染 G+球菌多見如葡萄球菌、鏈球菌 、真菌 燒傷綠膿桿菌 2、口腔感染 厭氧菌、 G+球菌、流感嗜血桿菌。 3、外陰部、泌尿生殖系統(tǒng)感染 G 桿菌、厭氧菌多見、 G+球菌少見 4、肝膽系統(tǒng)感染 厭氧菌、大腸桿菌多見 5、胃腸道感染 食物中毒常見沙雷菌屬、G 桿菌多見6、呼吸道及胸腔感染 上呼吸道： 感染順序：病毒、支原體、細(xì)菌 G+球菌多見， G- 桿菌菌少見、厭氧菌更少見， 真菌見于年老體弱、大量應(yīng)用抗生素、激素及免疫抑制劑 下呼吸道： 革蘭陽(yáng)性菌 革蘭陰性菌球菌肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、 卡他布蘭漢菌 糞腸球菌、屎腸球菌、

10、 表皮葡菌、金葡菌桿菌 TB菌、棒狀桿菌、 大腸埃希菌、肺炎克雷菌 炭疽桿菌 變形腸桿菌屬、綠膿桿菌 軍團(tuán)菌、不動(dòng)桿菌、 其他支原體、卡氏肺囊蟲、病毒、念珠菌、奴卡氏菌病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷感染部位7、腹腔感染-原發(fā)性腹膜炎、包括胰腺炎等致病菌來(lái)源于體內(nèi)的正常菌群。腸桿菌屬包括脆弱擬桿菌 梭狀芽孢桿菌 雙歧桿菌、8、植入治療后的感染革蘭氏陽(yáng)性菌、真菌 病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷感染部位 總體住院病人背景醫(yī)院獲得性感染（HAP）病原排序（國(guó)內(nèi)、外） 革蘭陰性菌6575% 革蘭陽(yáng)性菌3525 % 銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌、金葡菌、鏈球菌、腸球菌，還包括病毒、支原體等社區(qū)獲得性感染（CAP）病原

11、排序（國(guó)內(nèi)外） 革蘭陽(yáng)性菌5570 % 革蘭陰性菌4530%其他：支原體、卡氏肺囊蟲、病毒、念珠菌、奴卡氏菌病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷感染場(chǎng)所醫(yī)院獲得性感染病原排序（國(guó)內(nèi)） 呼吸病房綜合背景 銅綠假單胞菌 肺炎克雷白桿菌 不動(dòng)桿菌 其他假單胞菌 卡他不蘭漢 VAP 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 大腸埃希氏菌病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷感染場(chǎng)所 1、青壯年：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、衣原體、 流感嗜血桿菌2、老年人：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌 需氧革蘭陰性桿菌，3、重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、 嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷年齡及嚴(yán)重程度綠膿桿菌 支氣管擴(kuò)

12、張、囊性支氣管擴(kuò)張、慢性肺病營(yíng)養(yǎng)低下者、使用 多種抗生素，大量激素，長(zhǎng)期機(jī)械通氣，氣管切開。金葡菌 昏迷、糖尿病、外傷、腎衰、近期流感真菌 長(zhǎng)期、多種或廣譜抗生素，大量激素者-宿主因素 。 病原微生物感染的經(jīng)驗(yàn)判斷根據(jù)原發(fā)病感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療厭氧菌感染昏迷、腦血管病、糖尿病、外傷、腎衰、胃食道反流、誤吸因素，近期作胸腹手術(shù)者。感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療腸桿菌屬原發(fā)性腹膜炎、胰腺炎、泌尿生殖系統(tǒng) 耐藥的原因：1、缺乏行政和法律界定（1）醫(yī)院不重視病原學(xué)檢查（2）抗生素選擇不合理（3）抗菌譜寬、聯(lián)合用藥多、預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（4）不了解抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，給藥時(shí)間、劑量、方法存在問(wèn)題2、畜牧養(yǎng)殖業(yè)中

13、廣泛使用，導(dǎo)致細(xì)菌的馴化和進(jìn)化3、三代頭孢菌素過(guò)量使用-ESBLs（超廣譜-內(nèi)酰胺酶）抗菌藥物的臨床應(yīng)用指南 （一）青霉素類 第一代青霉素：青霉素G （鈉、鉀鹽）、長(zhǎng)效青霉素特點(diǎn)：抗譜窄，不耐酶，易被細(xì)菌產(chǎn)生的青霉素酶破壞。對(duì)G +細(xì)菌強(qiáng)，對(duì)G 細(xì)菌差。用于化膿性感染。第二代青霉素：新青霉素II （苯唑青霉素）、氨芐青、羧芐青等。特點(diǎn)：（1）新青II 為耐酶青霉素，較早使用于金葡菌感染治療的藥物。近年發(fā)現(xiàn)耐青II的金葡菌增多稱MRSA細(xì)菌，臨床較難應(yīng)付。新青II對(duì)G+的作用只青霉素的10%（2）氨芐青：不耐酶，對(duì)G+的作用較好，近10年發(fā)現(xiàn)耐氨芐青霉素細(xì)菌逐年增加，已達(dá)85%，故目前已制成其他

14、制劑如舒氨新。（3）羧芐青：為廣譜有一定的耐酶作用，主要用于綠膿桿菌感染及厭氧菌感染。 第三代：氧哌嗪青霉素、耐酶青霉素，作用比氨芐、羧芐強(qiáng)，主要用于綠膿桿菌感染，常和慶大霉素或卡那或丁胺卡那連用。舒氨新：氨芐青+舒巴坦，主要用于產(chǎn)酶的細(xì)菌，臨床應(yīng)用廣泛，價(jià)廉，對(duì)陰溝桿菌和綠膿桿菌無(wú)效。優(yōu)立新：氨芐青+舒巴坦，中外合資輝瑞制藥有限公司，作用同舒氨新，比后者強(qiáng)，1.5VD 2/日安美?。毫u氨芐+克拉維酸，作用基本同氨芐青，但明顯強(qiáng)于后者，易產(chǎn)生耐藥。目前為呼吸道感染首選的口服制劑。用法：0.375 3/日，重癥0.75 3/日。特美汀：替卡西林+克拉維酸，前者作用比羧芐青強(qiáng)，加酶抑制劑后，作用明

15、顯增強(qiáng)，主要用于G-，尤其是綠膿桿菌。劑量3.2，VD 3/日?？梢餑PT升高、低鉀等?？诜苿呵嗝顾豓鉀片：0.25*12片，0.25 3/日。羥氨芐青霉素膠囊：0.25*10，0.25-0.5 3/日（二）頭孢類本類抗生素特點(diǎn)：1、抗菌作用強(qiáng)2、臨床療效高3、毒性低4、過(guò)敏反應(yīng)少見，對(duì)青霉素過(guò)敏，不一定對(duì)頭孢過(guò)敏5、二、三代頭孢普遍耐-內(nèi)酰胺酶6、抗菌譜廣，尤其三代頭孢為超廣譜藥第一代：從先鋒-18號(hào)均屬一代產(chǎn)品，由于種種原因多數(shù)已被停產(chǎn)，目前比較常用的有先鋒V,先鋒(頭孢氨芐)、先鋒（頭孢拉定）,第一代頭孢主要用于G+感染,對(duì)G-菌較差,主要對(duì)-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差,如果同時(shí)要治療G-

16、菌,則常及氨基糖苷類聯(lián)用。先鋒V和先鋒的區(qū)別是,后者對(duì)金葡菌較好,尤其是對(duì)耐藥金葡菌和克雷白桿菌.先鋒的口服制劑(頭孢氨芐)口服較方便,付作用少,但對(duì)呼吸道感染不作首選.劑量:先鋒、均是46克/日，分二次VD。頭孢氨芐：0.250.5 3/日。頭孢羥氨芐：療效同頭孢氨芐，主用于呼吸道感染，0.5 3/日第二代頭孢菌素：抗菌活性介于第一代和第三代之間，對(duì)G+和G-均有作用，比較平衡。不易出現(xiàn)二重感染?？偟膩?lái)講，對(duì)G+的作用及第一代相同，對(duì)G-的作用強(qiáng)于第一代，而低于第三代。主要有：頭孢孟多、頭孢呋新（西力欣）、頭孢克羅（希克勞）、孢氨噻肟。最常用的為西力欣和?？藙?。西力欣：對(duì)-內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定，

17、對(duì)G+及G-均效果比較好，對(duì)中度以上的感染常是首選藥，唯對(duì)金葡菌較差，對(duì)綠膿桿菌無(wú)效。劑量：1.5 VD 2/日。其口服制劑是西力欣片，0.25 2/日足夠。臨床上通常先靜脈有三天，癥狀控制后改口吸取給藥，一療程710天，對(duì)腎無(wú)損害，付作用：皮疹較多見。希克勞：頭孢克羅為口服制劑，療效優(yōu)于西力欣，是目前國(guó)外應(yīng)用較廣泛的頭孢菌素。對(duì)不動(dòng)桿菌、綠膿桿菌無(wú)效。本品在中耳液中有較高濃度，對(duì)中耳炎效果不錯(cuò)，本品主要從腎排泄，對(duì)尿路感染較好。有報(bào)告：一次性口服用12片治療淋菌感染。臨床主要用于呼吸道、尿道、皮膚軟組織感染。第三代頭孢菌素：其特點(diǎn)為：對(duì)-內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定，對(duì)G-菌有強(qiáng)大殺菌作用，對(duì)G+菌的作

18、用強(qiáng)于第一代；普遍對(duì)綠膿桿菌有作用，只不過(guò)強(qiáng)弱不同而已。多數(shù)人稱三代頭孢為超廣譜、超出高效抗菌素，其主要品種有：先鋒必：又名頭孢哌酮。為較早使用的三代頭孢，對(duì)肺炎桿菌、金葡菌、綠膿桿菌均有較強(qiáng)的殺菌作用。劑量為210克/日，分二次VD，一般感染單劑量24克/日足夠，嚴(yán)重感染6克/日或加用一種氨基糖苷類有較好的療效，但要注意腎毒性。舒普深：為先鋒必加舒巴坦。是目前公次于泰能、復(fù)達(dá)欣居第三位的抗菌素，有報(bào)告認(rèn)為甚至可以及泰能比美。舒普深+一種氨基糖苷類對(duì)綠膿桿菌的作用強(qiáng)于單用泰能或單用復(fù)達(dá)欣（日本報(bào)告）。臨床常用于危重感染，包括呼吸道、膽道、泌尿道等。劑量1.0VD 2/日，重癥1.0 VD 3/

19、日。羅氏芬：頭孢三嗪，原稱菌必治。國(guó)外1978年研制成功，1980年用于臨床，90年成為世界暢銷產(chǎn)品。國(guó)內(nèi)85年西南合成制藥廠開發(fā)，87年試用，證明及進(jìn)口療效相同，91年批量生產(chǎn)，92年上市。特點(diǎn)：半衰期長(zhǎng)，8小時(shí)，75歲以上者半衰期成倍增加，每日給藥一次足夠，嚴(yán)重病人1.0 VD 2/日，已是較大劑量。及氨基糖苷類合用有協(xié)同作用。獨(dú)特的雙重排泄途徑：60%-腎，40%-肝，二者有相互補(bǔ)償作用。缺點(diǎn)：對(duì)綠膿桿菌作用較弱。復(fù)達(dá)欣：療效在85年日本東京開的第14屆化療會(huì)議上得到世界各國(guó)認(rèn)可，認(rèn)為是當(dāng)時(shí)最強(qiáng)的抗菌素，主要用于嚴(yán)重感染、原因不明的重危感染。單用對(duì)綠膿桿菌有相當(dāng)療效，及氨基糖苷類合用治療

20、綠膿桿菌感染，優(yōu)于其它任何一種藥物，對(duì)腎無(wú)毒，臨床上復(fù)達(dá)欣及泰能可互補(bǔ)，作用機(jī)制不同即使用泰能無(wú)效用復(fù)達(dá)欣仍有效。劑量：24克/日，二次VD。三代頭孢的付作用：可有過(guò)敏、皮疹、GPT升高、BUN升高等，比較少見，發(fā)生率低。可能引起上消化道出血，原因可能是大量腸桿菌被殺死，VK吸收障礙有關(guān)，可同時(shí)口服VK制劑預(yù)防。第四代頭孢：馬斯平：療效及泰能相當(dāng)，99年7月上市 （三）氨基糖苷類：特點(diǎn) 1、主要作用機(jī)制：抑制蛋白合成，為靜止期殺菌劑。2、水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定，抗菌譜廣，某些品種對(duì)結(jié)核菌有效。3、胃腸吸收差，肌注后，大部分由腎排出，均具有不同程度的腎毒性和耳毒性，包括前庭功能損害，可有神經(jīng)肌肉接頭

21、阻滯作用。堿性環(huán)境中殺菌作用較強(qiáng)。對(duì)厭氧菌無(wú)作用。及青霉素、頭孢菌素聯(lián)用可有協(xié)同作用。第一代：4050年代產(chǎn)品：鏈霉素，對(duì)G-作用極弱，主用于初治結(jié)核病的治療，但近年篤本品耐藥日增，應(yīng)重視。第二代：5060年的卡那、新霉素、巴龍霉素，主要用于G-菌、金葡菌的治療。卡那霉素還用作結(jié)核病的二線藥。臨床常用組合：紅+氯+卡，療效至今不錯(cuò)。第三代：60年代后：慶大、妥布、丁胺卡那、尼泰欣、小諾霉素等。特點(diǎn)：對(duì)G-菌、綠膿桿菌均有較大殺菌作用，對(duì)金葡菌有一定作用。但療效顯然不如三代青霉素和三代頭孢。慶大霉素：由于腎毒性，在兒童、老人中已用得較少，成人應(yīng)用，每日量不超過(guò)24萬(wàn)為妥。妥布霉素（妥欣、海南海靈

22、）：耳毒性和腎毒性比慶大霉素低4倍，對(duì)綠膿桿菌的作用比慶大強(qiáng)24倍，主用于綠膿桿菌感染。劑量：8萬(wàn)肌注，2/日。丁胺卡那霉素：通常用于耐藥菌的治療，如對(duì)慶大、卡那無(wú)效時(shí)使用，毒性和慶大相同。劑量：0.2肌注，2/日。小諾霉素：作用同慶大、卡那，付作用為前者的1/4，適宜老年人和小孩應(yīng)用。劑量：60IM 2/日或60VD 2/日。（四）喹諾酮類：特點(diǎn)：1、抗菌譜廣，作用強(qiáng)，尤其是G-，2、使用安全，不易過(guò)敏，易制造，價(jià)格低。3、組織、細(xì)胞內(nèi)濃度高，尤其是肺組織中。4、半衰期長(zhǎng)，37小時(shí)，每日用藥二次足夠。5、細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥。作用機(jī)制：阻斷DNA旋轉(zhuǎn)酶及破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，對(duì)繁殖期、靜止期均具殺菌作

23、用。本類藥62年在美國(guó)研制成功，我國(guó)研究始于70年代中期，一起步就是第二代產(chǎn)品，80年代初研制第三代，近十年發(fā)展很快。第一代：萘啶酸：主用于腸道感染，由于中樞神經(jīng)阻滯作用，現(xiàn)已被淘汰。第二代：吡哌酸：用于腸道、尿道感染，漸被氟哌酸取代。第三代：氟哌酸、氟嗪酸、氟啶酸、環(huán)丙沙星（悉復(fù)歡）。三代產(chǎn)品對(duì)G+、G-均有較大殺菌作用，對(duì)支原體、衣原體也有效，對(duì)綠膿桿菌療效肯定，對(duì)結(jié)核菌也有較好的療效。氟哌酸：主用于腸道、尿道感染。肺組織上濃度低，膽汁中濃度也低，故呼吸道、膽道感染效果差。劑量：0.2 23/日。其它品種臨床效果均差不多，對(duì)重危感染以悉復(fù)歡、特美力較好，均是0.2 VD 2/日，口服悉復(fù)歡

24、為0.25 3/日；氟啶酸：0.2 3/日，氟嗪酸0.1 3/日，可樂(lè)必妥（左旋氧氟沙星）0.1 3/日；泰利必妥：0.1VD 2/日。副作用：可有眩暈、四肢麻木、頭昏、失眠、惡心、胃部不適等，發(fā)生率極低，培氟沙星胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較高。注意點(diǎn)1、抑制茶堿代謝，使茶堿濃度上升；2、抗高血壓藥可影響吸收； 3、兒童、孕婦、乳婦均不宜使用； 4、不宜用于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者；5、避免及制酸劑同時(shí)用（影響吸收）。（五）頭霉素類抗生素 是從鏈霉菌中獲得的-內(nèi)酰胺酶抗生素，抗菌活性比大多數(shù)頭孢類抗生素強(qiáng)，化學(xué)結(jié)構(gòu)及頭孢類相仿，差別是-內(nèi)酰胺環(huán)第7位上有甲氮基，由于化學(xué)結(jié)構(gòu)及頭孢差不多，故命名上有“頭孢”字

25、樣。頭孢西?。荷唐访麨槊栏Ｏ?，臨床除糞鏈球菌、腸桿菌、檸檬核糖菌、綠膿桿菌外，其它細(xì)菌均敏感；優(yōu)點(diǎn)是對(duì)厭氧菌也有較好療效。用法：12克/68小時(shí)，重癥810克/日，VD也可IM，有專供肌注的包裝，需利多卡因。療效：對(duì)呼吸道感染為72.6% 。頭孢苯唑、頭孢替坦等均比頭孢西丁強(qiáng)。（六）碳青霉素烯類 這類抗菌素具超廣譜、高效能抗菌活性，對(duì)-內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定。主要品種硫胺霉素對(duì)常見金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌比任何抗菌素均強(qiáng)，但因在溶液中不穩(wěn)定影響了應(yīng)用。亞胺配能：為硫霉素的衍生物，常及西司他丁1：1配用（泰能），及西司他丁合用使亞胺配能很穩(wěn)定，同時(shí)還抑制腎肽酶活性，加強(qiáng)亞胺配能作用，減少對(duì)腎的毒性作

26、用。其他：美平泰能的特點(diǎn)：對(duì)G-、G+均具極大的殺菌作用，對(duì)G+強(qiáng)于一代頭孢，對(duì)G-強(qiáng)于所有三代頭孢，對(duì)-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定，臨床對(duì)98%的細(xì)菌均可復(fù)蓋，對(duì)厭氧菌有高效，對(duì)綠膿桿菌是目前最好的藥。大環(huán)內(nèi)酯類14元環(huán): 紅霉素,克拉霉素,羅紅霉素15元環(huán): 阿齊霉素16元環(huán): 麥迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素, 乙酰螺旋霉素大環(huán)內(nèi)脂類 特點(diǎn)主要作用于G+球菌，軍團(tuán)菌、支原體、衣原體細(xì)菌對(duì)不同品種有不完全交叉耐藥性藥物不易透過(guò)血腦屏障血藥濃度低，在組織中濃度較高 主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行腸肝循環(huán)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起 血栓性靜脈炎 沿用的大環(huán)內(nèi)酯類有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交

27、沙霉素、柱晶白霉素。以紅霉素為代表。 可作為青霉素過(guò)敏患者的替代藥物，用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者； 軍團(tuán)菌?。?衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。 新大環(huán)內(nèi)酯類有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。 其對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌（社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見致病菌）、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性顯著增強(qiáng)、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應(yīng)亦較少、臨床適應(yīng)證有所擴(kuò)大。另外阿奇霉素還可用于軍團(tuán)菌病；克拉霉素及其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染。林可霉素和克林霉素化學(xué)結(jié)構(gòu)為氨基

28、糖，抗菌譜及大環(huán)內(nèi)酯類相似。林可霉素和克林霉素抗菌譜相同，二藥完全交叉耐藥，但克林霉素抗菌作用較林可霉素強(qiáng)48倍。人型支原體和沙眼衣原體對(duì)林可霉素類敏感，但肺炎支原體和其他衣原體對(duì)本類耐藥。林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。 克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常及其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。 兩者的靜脈制劑可用于上述感染中的較重患者。四環(huán)素類抗生素四環(huán)素類抗生素包括：四環(huán)素、金霉素、 土霉素及半合成四環(huán)素類：多西環(huán)素、美他 環(huán)素和米諾環(huán)素。四環(huán)素

29、類曾廣泛應(yīng)用于臨 床，由于常見病原菌對(duì)本類藥物耐藥性普遍 升高及其不良反應(yīng)多見，目前本類藥物臨床 應(yīng)用已受到很大限制。四環(huán)素作為首選或選用藥物可用于下列疾病的治療：立克次體病 、支原體感染 、衣原體屬感染、回歸熱、霍亂 、土拉熱桿菌所致的兔熱病、鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫。四環(huán)素類亦可用于對(duì)青霉素類抗生素過(guò)敏的破傷風(fēng)、氣性壞疽、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和鉤端螺旋體病的治療以及炎癥反應(yīng)顯著痤瘡的治療注意事項(xiàng) 禁用于對(duì)四環(huán)素類過(guò)敏的患者妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物 牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良 哺乳期患者應(yīng)避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳 四環(huán)素類可加重氮質(zhì)血癥，已有腎功能損害者應(yīng)避免用四環(huán)素，但多西

30、環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹(jǐn)慎應(yīng)用。 四環(huán)素類可致肝損害，原有肝病者不宜應(yīng)用甲硝唑和替硝唑可用于各種厭氧菌的感染。 口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、 幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染。 可用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、 結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。 及其他抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、 陰道、腸道及腹腔等手術(shù)的預(yù)防用藥。多肽類抗生素作用機(jī)制：抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)合成，對(duì)胞漿RNA亦有作用主要種類：萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧（壁霉素）多粘菌素B和E桿菌肽 萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也

31、可用于對(duì)青霉素類過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染。 可用于粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌 感染的患者。 去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng) 甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。替考拉寧 抗菌譜類似萬(wàn)古霉素，抗菌活性強(qiáng)于萬(wàn)古霉素。對(duì)G菌包括需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌作用，耳腎毒性明顯少于萬(wàn)古霉素。本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)及腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意聽力改變，必要時(shí)監(jiān)測(cè)聽力。磷霉素具有廣譜的抗菌作用，對(duì)G球菌、腸桿菌科、綠膿桿菌和部分厭氧菌等均有一定的抗菌活性，但較青霉素和頭孢菌素類差，抗菌作用較弱，治療嚴(yán)重感染時(shí)需加大治療劑量并常須及其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，如治療M

32、RSA重癥感染時(shí)及萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合使用?？股氐倪x擇1.首先要掌握不同抗生素的抗菌譜 各種抗生素都有不同的作用特點(diǎn)，因此所選的藥物的抗菌譜務(wù)必使其及所感染的微生物相適應(yīng)。例如青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭氏陽(yáng)性桿菌。鏈球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它對(duì)青霉素保持敏感，臨床應(yīng)用首選青霉素。不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢菌素而不宜用慶大霉素，因鏈球菌對(duì)氨基糖甙類抗生素常不敏感，因而無(wú)效。頭孢菌素為廣譜抗生素，但一、二、三代頭孢菌素的抗菌作用各有特點(diǎn)。對(duì)金黃色葡萄球菌，一代頭孢菌素作用最強(qiáng)；二代頭孢菌素次之；三代頭孢菌素較弱。但對(duì)陰性桿菌的作用則三代頭孢菌素明顯超過(guò)二代

33、及一代頭孢菌素。因此金葡球感染不應(yīng)首先三代頭孢菌素，應(yīng)選用一代的頭孢噻吩或頭孢唑啉?？股氐倪x擇2.根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 致病菌對(duì)抗生素的敏感度不是固定不變的，一些易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌和金葡萄、綠膿桿菌、腸桿菌屬等近年對(duì)不少常用抗生素耐藥率增高。有報(bào)道北京地區(qū)金葡萄菌對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)60%70%，紅霉素不能作為抗耐藥金葡菌的有效藥，只能作為備用藥物；羧芐青霉素、磺芐青霉素等抗綠桿菌作用也因細(xì)菌的敏感度下降而被酰尿類青霉素（呋芐青霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等）所取代。各種致病菌對(duì)不同抗菌藥的敏感性不同，相同菌種不同菌株對(duì)同一種抗生素的敏感性也有差異，加之抗生素的廣泛使用，使細(xì)菌耐藥性

34、逐年有所增加，因此借助正確的藥敏結(jié)果，可以幫助臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物，增加臨床感染治療成功率?？股氐倪x擇3.根據(jù)感染疾串的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素 重癥深部感染選擇菌作用強(qiáng)，血及組織濃度較高的抗生素。如早期金葡菌敗菌癥，頭孢噻吩及頭孢唑啉都有效，但病程較長(zhǎng)者并已引起深部感染的金葡萄敗血癥，頭孢唑啉的抗感染療效明顯優(yōu)于頭孢噻吩。因?yàn)轭^孢唑啉血濃度及組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長(zhǎng)，因此感染部位可達(dá)到較高濃度，所以深部感染時(shí)應(yīng)選用頭孢唑啉。酰尿類青霉素不僅具有強(qiáng)大抗鏈球菌及綠膿桿菌的作用。而具有血濃度、組織濃度較高，膜穿透力較強(qiáng)等臨床藥理特點(diǎn)，因此對(duì)鏈球菌屬、綠膿桿菌引起的肺部感染、腎

35、盂腎炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等有較好的療效。抗生素的選擇4.根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點(diǎn)選擇抗生素 抗菌藥物在體內(nèi)存在著吸收、分布及排泄過(guò)程，某些藥物尚可在體內(nèi)代謝。 （1）吸收過(guò)程：不同的抗菌藥物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服12小時(shí)，肌注后 0.51小時(shí)藥物吸收入血，血藥濃度達(dá)高峰。 口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯潔霉素、氯林可霉素、頭孢立新、阿莫西林、利福平、強(qiáng)力霉素等，口服后一般均可吸收給藥量的80%90%；青霉素類易被胃酸破壞，口服氨芐青霉素、苯唑青霉素類可被胃酸破壞，口服后只吸收給藥量的30%40%；氨基糖甙類，頭孢菌素類的大多數(shù)品種、多粘菌素類、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B，

36、口服后均吸收甚少，約為給藥量的0.5%3.0%。 由于各類藥物的吸收過(guò)程的差異，在治療輕、中度感染時(shí)，可選用病原菌對(duì)其敏感、口服易吸收的抗生素而對(duì)較重的感染宜采用靜脈給藥，以避免口服或肌注時(shí)多種因素對(duì)其吸收的影響。抗生素的選擇（2）分布：進(jìn)入血液循環(huán)的抗菌藥物，呈游離狀態(tài)者，其分子小，可迅速分布至各組織和體液中，到達(dá)感染部位。不同的抗菌藥物其分布特點(diǎn)亦不同。 氯潔霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類中的某些品種在骨組織中可達(dá)較高濃度。在治療骨感染時(shí)可選用上述骨濃度高的抗菌藥物。 前列腺組織中抗菌藥物濃度大多較低，但紅霉素、磺胺甲基異噁唑、甲氧芐氨嘧啶、四環(huán)素、氟喹諾酮類在前列腺液和前列腺

37、組織中可達(dá)有效濃度。 腦脊液藥物濃度可達(dá)血液濃度均低，但有些藥物對(duì)血腦屏障的穿透性好，在腦膜炎癥時(shí)腦脊液藥物濃度可達(dá)血液濃度的50100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均屬此類；苯唑青霉素、頭孢立新，紅霉素、多粘菌素、馬萬(wàn)古霉素、兩性霉素B等對(duì)血腦屏障穿透性則較差。兩性霉素B用于治療真菌性腦膜炎時(shí)可輔以該藥鞘內(nèi)注射。抗菌藥全身用藥后分布至漿膜腔和關(guān)節(jié)腔中，局部藥物濃度可達(dá)血濃度的50%100%，除個(gè)別情況，一般不需局部腔內(nèi)注藥?？咕幬锟纱┩秆ケP屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，透過(guò)胎盤較多的抗菌藥物有氨芐青霉素、羧芐青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺類、四環(huán)素

38、類，此類藥物致胎兒血清濃度及母體血清濃度之比率達(dá)50%100%；慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素的上述比率達(dá)58%左右，頭孢菌素、氯潔霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等為10%15%；紅霉素等在10%以下。妊娠期應(yīng)用氨基糖甙類抗生素時(shí)，可損及胎兒第八對(duì)顱神經(jīng)，發(fā)生先天性耳聾，四環(huán)素類可致乳齒及骨骼發(fā)育受損，因此妊娠期要避免應(yīng)用有損胎兒的抗菌藥物?？股氐倪x擇（3）排泄：大多數(shù)抗菌藥物從腎臟排泄，尿藥濃度可達(dá)血藥濃度的十至數(shù)百倍，甚至更高，下尿路感染時(shí)多種抗菌藥均可應(yīng)用，但最好選擇毒性小、使用方便，價(jià)格便宜的磺胺類、呋喃類、喹諾酮類等。 藥霉素、林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪等主要或部分由肝膽系統(tǒng)排

39、出體外，因此膽汁濃度高，可達(dá)血濃度的數(shù)倍或數(shù)十倍；氨基糖甙類和廣譜青霉素類如氨芐青霉素、氧哌青霉素等在膽汁中亦可達(dá)一定濃度；但氯霉素、多粘菌素的膽汁濃度低，故該類藥物不宜作膽系感染的首選藥物，必要時(shí)氯霉素可作為聯(lián)合用藥。病情較重的膽系感染，可選擇廣譜青霉素類及氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用，也可選擇頭孢菌素類。除口服不吸收的抗菌藥物外，大多數(shù)抗菌藥的糞濃度較尿濃度低。某些由肝膽系統(tǒng)排泄，經(jīng)肝腸循環(huán)的藥物如紅霉素、四環(huán)素、利福平等在糞中排泄?jié)舛容^高，約達(dá)50600ug/g。抗生素的選擇（4）代謝：部分抗菌藥物可在體內(nèi)代謝，如氯霉素在肝內(nèi)及葡萄糖醛酸結(jié)合失去抗菌活性；頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟及藥物

40、原形共同存在于體內(nèi)，去乙酰頭孢噻肟亦具抗菌活性，但較原藥低 細(xì)菌耐藥性問(wèn)題 任何組織均可產(chǎn)生耐藥性，抗菌素的應(yīng)用是最根本的原因，無(wú)一細(xì)菌能避免這個(gè)原則。細(xì)菌獲得耐藥性是因?yàn)榇嬖谥退幓?。敏感菌通過(guò)突變、接合傳遞、轉(zhuǎn)座等式方式獲得耐藥基因，就獲得了耐藥性。耐藥機(jī)制有以下幾個(gè)方面 1、靶位改變： 即天然或突變耐藥，染色體介導(dǎo)的細(xì)菌繁殖分裂10 次就會(huì)出現(xiàn)遺傳基因DNA核苷酸序列改變，此該被即靶位改變，組織就獲得了耐藥性，抗菌素的作用點(diǎn)改變無(wú)效。2、產(chǎn)生滅活酶（環(huán)境適應(yīng)）： 在使用抗菌素的環(huán)境中，組織可改變某些酶的活性，水解抗菌素。主要的酶-內(nèi)酰胺酶，分類如下：頭孢菌素酶：棒酸、舒巴坦不能抑制；青

41、霉素酶，廣譜酶，超廣譜酶，金屬酶；酶抑制劑不能抑制。臨床上，多數(shù)組織獲得耐藥是通過(guò)此途徑獲得的。此環(huán)境一旦去除，組織可恢復(fù)原來(lái)的結(jié)構(gòu)，恢復(fù)原來(lái)的敏感性。故有的藥產(chǎn)生耐藥性后，不妨停一段時(shí)間（半月到一月），再用仍然有效。臨床用藥規(guī)定710天一個(gè)療程，即是為了避免產(chǎn)生耐藥性。3、質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性（獲得性耐藥） 質(zhì)粒是一種染色體外的DNA，耐藥質(zhì)粒在細(xì)菌中廣泛存在，所有的致病菌均具有耐藥質(zhì)粒，故質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥比較多見，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。應(yīng)注意的是：此種耐藥可在同種組織中傳遞耐藥，也可在不同種間傳遞，如同種耐藥菌傳給敏感菌，不同種間綠膿桿菌傳給大腸桿菌。4、低通透屏障： 通過(guò)改變菌體細(xì)胞膜的通透性，使抗菌

42、素?zé)o法進(jìn)入胞內(nèi)到達(dá)作用的靶位，發(fā)揮作用。5、主動(dòng)外運(yùn)： 即頭孢類使用后，可激活細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，將進(jìn)入胞內(nèi)的抗菌素排出細(xì)胞外。6、細(xì)胞缺乏自溶酶 使用青霉素時(shí)，一開始多數(shù)細(xì)菌被殺死，少數(shù)不敏感細(xì)菌被保留下來(lái)，隨時(shí)間的延長(zhǎng)，此種保留的耐藥菌株逐漸增多，最終形成了對(duì)青霉素耐藥的局面。某些人末使用青霉素也耐藥就是這個(gè)原理。耐藥性的防治 合理使用抗菌素：原則上，能用一種抗菌素對(duì)付細(xì)菌，就不用兩種；能用低檔就能解決的細(xì)菌，就不用高檔的；能用窄譜的，就不用廣譜的；繼續(xù)開發(fā)尋找新型高效的抗菌素；有計(jì)劃地、分明分批地交替使用抗菌素；有目的地使用抗菌素，即經(jīng)驗(yàn)用藥+藥物敏感試驗(yàn)的方法，先判斷是哪一種細(xì)菌感

43、染，是G-或是G+，初步選用相對(duì)有針對(duì)性的抗菌素，三天后據(jù)培養(yǎng)（分泌物、痰等）藥敏結(jié)果，進(jìn)行目標(biāo)用藥?？咕芈?lián)合應(yīng)用的問(wèn)題 聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果(四種 )無(wú)關(guān)累加協(xié)同拮抗殺菌劑：能迅速殺死細(xì)菌，起效快。分繁殖期殺菌（如青霉素類、頭孢菌素類），靜止期殺菌（氨基糖甙類），繁殖期和靜止期都能殺菌（多粘菌素類）。抑菌劑：通過(guò)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖起作用。如四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等均為快速抑菌劑；磺胺類、環(huán)氨酸等為慢速抑菌劑?？咕芈?lián)合應(yīng)用的原則繁殖期殺菌+靜止期殺菌協(xié)同快速抑菌劑+靜止期殺菌累加繁殖期殺菌+繁殖期殺菌協(xié)同或累加快速抑菌劑+慢速抑菌劑累加臨床上青霉素+氯霉素后者就要干擾前者的殺菌效果。先用四

44、環(huán)素，再用青霉素就要出現(xiàn)拮抗。根據(jù)以上原則，臨床上通常有以下組合：青霉素類+半合成青霉素類：殺G+ +殺G-青霉素類+頭孢菌素類青霉素類+氨基糖甙類頭孢菌素類+氨基糖甙類：三代頭孢+氨基糖甙類最強(qiáng)紅霉素+氯霉素+卡那霉素此外，抗菌素的聯(lián)合應(yīng)用除考慮協(xié)同、累加作用外，還應(yīng)注意其毒副作用是否相加，否則達(dá)不到預(yù)期的目的。-內(nèi)酰胺酶抑制劑 分二種，即競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑和非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑 競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑：又可分為逆性和不可逆性二種可逆性是指抑制劑和底物競(jìng)爭(zhēng)-內(nèi)酰胺酶的活性部位，抑制劑去除后酶又恢復(fù)活性，還能起作用。不可逆性是指抑制劑和酶發(fā)生不可逆的反應(yīng)后，酶失去活性，抑制劑去除后也不能恢復(fù)活性。后一種情況是抑制劑

45、作用于酶的過(guò)程中本身也遭到了破壞，故稱為“自殺性抑制劑”，克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦屬于此類。非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑：不及底物競(jìng)爭(zhēng)酶的催化部位，而是通過(guò)及酶的某些點(diǎn)結(jié)合，將使酶改變而失活，此類抑制劑不多，臨床上有頭孢孟多等?？死S酸（棒酸）：本身屬于廣譜抗生素，但抗菌作用較弱，而抑制酶活性作用則較強(qiáng)，常和某些抗生素合用，以加強(qiáng)抗菌活性。常用制劑：安美汀、特美汀舒巴坦：又名青酶烷砜。溶液比克拉維酸穩(wěn)定，抑酶作用比克拉維酸強(qiáng)，也是及某些抗生素合用，加強(qiáng)其生物活性。常用制劑：舒安新、舒普深。他唑巴坦：第三代內(nèi)酰胺酶抑制劑。效果更好。常用制劑：特治星（他唑仙）。其療效及泰能媲美，部分泰能治療無(wú)效的患者用之仍有

46、效。不合理使用抗菌素的幾種情況1、選用對(duì)病原體無(wú)效或不強(qiáng)的抗生素菌素2、劑量不足或過(guò)大3、用于無(wú)細(xì)菌感染的病毒感染4、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥5、過(guò)早停藥或感染已控制多日而不停藥6、產(chǎn)生二重感染末改用其他藥物7、發(fā)生嚴(yán)重毒性過(guò)敏反應(yīng)繼續(xù)用藥8、忽略必要的輔助處理，如呼吸科的翻身拍背、祛痰、外科的膿腫切開等。9、無(wú)明顯指征的預(yù)防性用藥，如腦出血用藥預(yù)防呼吸道感染，不僅徒勞無(wú)益，反使耐藥菌增加不合理的組合-如青+紅、頭孢類+磺胺類濫用抗生素危害深重?fù)?jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年有8萬(wàn)人直接或間接死于濫用抗生素，因此造成的肌體損傷以及病菌耐藥性更是無(wú)法估量，濫用抗生素使我們?yōu)閼?zhàn)勝疾病的代價(jià)越來(lái)越高。研究表明，每種抗

47、生素對(duì)人體均有不同程度的傷害。鏈霉素、卡那霉素可引起眩暈、耳鳴、耳聾；慶大霉素、卡那霉素、萬(wàn)古霉素可損害腎臟；紅霉素、林可霉素、強(qiáng)力霉素可引起厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)；氯霉素可引起白細(xì)胞減少甚至再生障礙性貧血。同時(shí)，鏈霉素、氯霉素、紅霉素、先鋒霉素會(huì)抑制免疫功能，削弱機(jī)體抵抗力?？股貫E用對(duì)兒童最直接的影響就是導(dǎo)致兒童身體里的細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，時(shí)間一長(zhǎng)，同類的抗生素便對(duì)這些細(xì)菌無(wú)可奈何，只能應(yīng)用高級(jí)別的藥物，這樣就會(huì)導(dǎo)致一種惡性循環(huán)?？股厥褂靡?guī)范臨床合理使用抗生素應(yīng)在嚴(yán)格的科學(xué)依據(jù)下，應(yīng)用適宜的藥物，適宜的劑量和療程，以達(dá)到控制感染或疾病的目的。使用中應(yīng)采取相應(yīng)措施以防止各種副作用的發(fā)生。 為有效地控制感染而不引起體內(nèi)菌群失調(diào)，控制和減少醫(yī)院感染，防止毒副作用發(fā)生和耐藥的出現(xiàn)，特制定本管理規(guī)范，以加強(qiáng)抗生素之合理使用。一、單純病毒感染者或估計(jì)為病毒性疾病不使用抗生素。二、對(duì)發(fā)熱患者應(yīng)盡可能確診后根據(jù)病情或細(xì)菌學(xué)方面的監(jiān)測(cè)結(jié)果選用抗