2022年一級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

1、一級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)是審定一級醫(yī)院資格的必備條件,達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線才能參與等級評審；基本標(biāo)準(zhǔn)包括以下七個方面：一、醫(yī)院規(guī)模應(yīng)具有與一級醫(yī)院功能、任務(wù)及治理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模；1. 病床數(shù)不得少于 20 張；假如不足上述限度,必需做出合懂得釋；2. 病房每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定要求（見附件六）；3. 每床建筑面積不少于 45 平方米；4. 病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：11-1.4 ；5. 衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比為 醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作；）二、醫(yī)院功能與任務(wù)80-85%（非衛(wèi)生技術(shù)人員,不得從事醫(yī)療、一級醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和肯定的衛(wèi)生行政治理工作；（一）預(yù)防保健 1.做

2、好社區(qū)衛(wèi)生防疫工作,包括方案免疫、傳染病、寄生 蟲 和 地 方 病 防 治 , 在上級衛(wèi)生防疫部門指導(dǎo)下,實(shí)施衛(wèi)生監(jiān)督治理工作； 2. 積極開展婦幼保健工作,開展婦女、嬰幼兒多發(fā)病的普查普治,開展婚、育、產(chǎn)系統(tǒng)保健,推廣科學(xué)接生等工作； 3.做好方案生育手術(shù)和技術(shù)指導(dǎo)工作；普及衛(wèi)生學(xué)問, 提高人 4.實(shí)行多種形式開展健康訓(xùn)練,針對危害社區(qū)人群健康的因素,群的自我保健才能和整體健康水平；（二）醫(yī)療服務(wù) 1. 完成社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù),進(jìn)行急、重、危病人的維護(hù)生命體征的搶救,并組織轉(zhuǎn)診； 2. 向群眾普及急救學(xué)問與技術(shù),院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必需把握有效的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)；

3、3. 依據(jù)條件開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治；（三）衛(wèi)生行政治理 1.在當(dāng)?shù)卣蜕霞壭l(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,依據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)進(jìn)展規(guī)劃,幫助制定和實(shí)施社區(qū)的初級衛(wèi)生規(guī)劃； 2. 協(xié)作有關(guān)部門動員組織群眾開展愛國衛(wèi)生活動,逐步改善社區(qū)衛(wèi)生狀況； 3. 貫徹執(zhí)行國家各種衛(wèi)生法規(guī),對社區(qū)內(nèi)有關(guān)行業(yè)實(shí)行監(jiān)督治理； 4. 負(fù)責(zé)村級衛(wèi)生組織和個體開業(yè)醫(yī)生的治理和技術(shù)指導(dǎo),培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生、 衛(wèi)生員和接生員；三、醫(yī)院治理醫(yī)院應(yīng)有健全的治理體系,有相應(yīng)的制度、措施、監(jiān)督、考核與評判；有人分工負(fù)責(zé)行政治理；業(yè)務(wù)治理和思想政治工作；（一）必備制度依據(jù) 1982 年衛(wèi)生部發(fā)布的全國醫(yī)院工作條例、

4、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)有關(guān)規(guī)定,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,必需仔細(xì)制訂和嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度,主要包括： 1.醫(yī)院工作制度；除一般醫(yī)院工作制度,應(yīng)包括婦幼保健、衛(wèi)生 防 疫 、 家庭病床工作制度,指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生等工作制度； 2. 各級各類人員崗位責(zé)任制； 3. 各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程； 4. 職工連續(xù)訓(xùn)練制度；1 （二）信息治理 1. 按衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作制度（試行）的規(guī)定協(xié)作綜合信息治理專（兼）職人 員；2. 對信息準(zhǔn)時(shí)收集、儲存、分析、反饋與利用,且有成效；3. 有圖書治理制度,訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊；（三）財(cái)務(wù)治理 1. 財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氊?cái)會人員；2. 會計(jì)憑證、帳薄、報(bào)表符合會計(jì)制度；3. 建立會

5、計(jì)檔案和治理制度； 4. 會計(jì)監(jiān)督審計(jì)制度健全,嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律,不準(zhǔn)亂收費(fèi)；（四）設(shè)備治理 1 . 設(shè)專人或兼職人員對全院設(shè)備進(jìn)行治理；2. 有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期修理制度,保證醫(yī)療工作的需要；3. 對重要設(shè)備建立的檔案； 五 總務(wù)治理 1. 一般物資實(shí)行定額治理,有健全的選購、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、報(bào)廢等制度；2. 主動、準(zhǔn)時(shí)為全院服務(wù),保證水、電、被服、膳食供應(yīng),各種設(shè)施準(zhǔn)時(shí)修理；（六）建筑治理 1. 醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求,對舊建筑有修理制度,對不合理建筑有改造方案；2. 不得使用危房,特別不得在危房中從事醫(yī)療活動；四、質(zhì)量治理（一）有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量治理,建立健

6、全逐級質(zhì)量保證體系；（二）有全院質(zhì)量治理方案,并仔細(xì)落實(shí)；（三）院內(nèi)感染的掌握：1. 掌握感染組織應(yīng)符合1988 年衛(wèi)生部 建立健全醫(yī)院感染治理組織的暫行方法的規(guī)定；2. 有全院性掌握感染方案； 3. 建立嚴(yán)格消毒隔離和傳染病登記報(bào)告制度與無菌操作規(guī)定；4. 有院內(nèi)感染掌握訓(xùn)練制度,醫(yī)護(hù)人員必需樹立無菌觀念和進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作；5. 有合理使用抗生素的治理方法；6. 有特別區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施； 7. 消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）的要求；五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) 1.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策,黨政 工 團(tuán) 齊 抓 共 管 ,

7、 制定有關(guān)思想工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的方案,并組織實(shí)施； 2. 具有思想政治工作治理體系和相應(yīng)的工作制度； 3. 仔細(xì)貫徹執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施方法,開展和堅(jiān)持崗位前訓(xùn)練制度； 4. 建立群眾監(jiān)督制度； 5. 依據(jù)調(diào)查,患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的中意度達(dá)到規(guī)定； 6. 有健全的廉潔行醫(yī)措施；六、醫(yī)院安全 1. 建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)治理制度,并有專人或兼職人員負(fù)責(zé)； 2. 制訂平常的和緊急情形下的安全治理方案,并定期檢查； 3. 有對高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特別安全治理措施；2 4. 配備必要的消防設(shè)備； 5. 有劇毒、麻醉、精神藥品治理制度,并嚴(yán)格執(zhí)行； 6. 照

8、明系統(tǒng)發(fā)生意外情形時(shí),有安全的替代光源,保證應(yīng)急的需要；七、醫(yī)院環(huán)境 1 . 重視醫(yī)院清潔衛(wèi)生,有保潔制度及措施,有專人負(fù)責(zé)；立體綠化） ； 2.門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙； 3.重視院內(nèi)綠化, 有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、 4.對污物、污水進(jìn)行無害化處理,處理后符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；5. 門診噪音不高于50 分貝,病房、手術(shù)室噪音不高于38 分貝；6. 手術(shù)室一般照明為100 米燭,工作面積綜合照明2022-3000米燭；一級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)是一級醫(yī)院建設(shè)和進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn),也是其水平和質(zhì)量的評判依據(jù)；一、科室設(shè)置科室設(shè)置應(yīng)與一級醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實(shí)際需要適應(yīng)； 1.臨床科學(xué)

9、： 應(yīng)設(shè)置內(nèi)科、 外科, 婦產(chǎn)科、 急診室； 有條件的設(shè)兒科、五宮科、 中醫(yī)科,家庭病床科（組）等； 2. 醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)置藥劑室（含調(diào)配室）、化驗(yàn)室（檢驗(yàn)中心有統(tǒng)一支配者可不要求）、放射室、手術(shù)室、處置室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計(jì)室、圖書室等； 3. 行政科室：設(shè)置院辦公室（負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、人事、秘書、保衛(wèi)、財(cái)務(wù)、后勤工作等）； 4. 預(yù)防保?。疲┦遥涸O(shè)置衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含方案生育技術(shù)指導(dǎo)）；二、人員配備要達(dá)到基本要求中病床與人員的比例；其中各類人員的比例如下表：各種人員行政工勤人員 15-20% 衛(wèi)生技術(shù)人員 80-85% 其中各類衛(wèi)生技術(shù)人員中西醫(yī)師（士）38% 護(hù)理 38% 檢驗(yàn) 4

10、% 放射 4% 藥劑 8% 其它 8% 其中分工從事預(yù)防保健人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的 25%以上；三、技術(shù)水平技術(shù)建設(shè)要從實(shí)際動身,能開展社區(qū)各科常見病、多發(fā)病的診治, 一般危重病人的搶救服務(wù)；基本要求：（一）醫(yī)療 1.急診醫(yī)療：對社區(qū)內(nèi)急診病例能24 小時(shí)應(yīng)診（包括出診）；能對循環(huán)、 泌尿、 2.內(nèi)、兒科： 正確處理常見病, 并能對疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診；呼吸系統(tǒng)功能衰竭、 急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進(jìn)行維護(hù)生命的搶救處理；把握當(dāng)?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術(shù)；3 3.外科、婦產(chǎn)科：能對外科急腹癥做出臨床診斷和準(zhǔn)時(shí)、正確的處理； 能開展一般上腹部手術(shù)；能完成外科的止血、縫合、

11、包扎、骨折固定等處理；能完成生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的處理及剖腹產(chǎn)手術(shù)； 4. 五官科：能診斷治療本科常見病及部分急癥；開展防盲、防齲、防聾工作； 5. 中醫(yī)科： 能辯證施治內(nèi)、 外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥；開展針灸、 按摩等；6. 護(hù)理 : 嫻熟把握各種疾病的護(hù)理,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程；做 好病房治理和分級護(hù)理,正確書寫五種護(hù)理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護(hù)士交班、護(hù)理記錄）； 7. 醫(yī)技科室： 能開展心電圖、 超聲波檢查； 能開展血、 尿、便常規(guī)檢驗(yàn)和部分生化檢驗(yàn)；（檢驗(yàn)中心化地區(qū),有關(guān)支配要有合同）能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查；（二）預(yù)防保健 1. 能開展方

12、案免疫、疫情處理,對“ 兩管五改” 進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)； 2. 能開展圍產(chǎn)期保健、兒童系統(tǒng)保健,把握方案生育四項(xiàng)技術(shù)； 3. 能開展社區(qū)慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛(wèi)生和社區(qū)康復(fù)醫(yī)療；（三）教學(xué) 1. 能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進(jìn)行培訓(xùn)； 2. 能接受衛(wèi)校同學(xué)部分臨床學(xué)習(xí)；四、醫(yī)院治理 1.院長應(yīng)熟識一級醫(yī)院的治理,經(jīng)過醫(yī)院治理專業(yè)短期培訓(xùn)；95%,漏 2.醫(yī)院有長遠(yuǎn)進(jìn)展規(guī)劃和詳細(xì)實(shí)施步驟； 3.醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)工作中意度80%； 4.社區(qū)、合同單位和病人對醫(yī)院中意度80%； 5.信息治理：把握人群各種傳染病發(fā)病情形,建立健全傳染病登記報(bào)告制度；登記合格率報(bào)率 0.5%； 做好醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作,配

13、備統(tǒng)計(jì)人員把握社區(qū)人口、生命、疾?。ǘ喟l(fā)病、慢性病、地方?。┑膭討B(tài)資料, 準(zhǔn)時(shí)分析和提出計(jì)策；按規(guī)定準(zhǔn)時(shí)精確完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表；建立病案治理制度,有專人或兼職人員負(fù)責(zé),逐步按國際疾病分類（ICD）進(jìn)行治理,要求門診有病歷,住院書寫完整病歷；按標(biāo)準(zhǔn)書寫,甲級病歷80%,杜絕丙級病歷；五、主要科室基本設(shè)備詳見（附件七）；六、各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 1. 入院診斷與出院診斷符合率85% 2. 手術(shù)前后診斷符合率 95% 3. 門診轉(zhuǎn)診率 20% 4. 單病種治愈好轉(zhuǎn)率：與同級醫(yī)院相比,在平均水平上 5. 單病種病死率：與同級醫(yī)院相比,在平均水平上 6. 單病種重危病人搶救勝利率：與同級醫(yī)院相比,在平均水平上

14、 7. 住院病人轉(zhuǎn)院率 3% 8. 護(hù)理技術(shù)操作合格率 85% 9. 昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：0 10. 院內(nèi)感染率 3% 11. 無菌手術(shù)切口感染率 1% 12. 一人一針一管執(zhí)行率 100% 13. 常規(guī)器械消毒菌合格率 100% 14. 病床使用率 60% 15. 年病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 32 次4 16. 平均住院日 6 天17. 門診處方合格率 98%18. 門診病歷書寫合格率 90%19. 住院病歷書寫合格率 98%20. 甲級 X光片率 40%21. 護(hù)理五種表格書寫合格率85%22. 二級以上醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù) 0 23. 設(shè)備利用率 80%24. 特別診斷設(shè)備檢查陽性率20%（

15、主要指 B 超）25.0 7 歲兒童建卡率 農(nóng)村 98% 城市 100%26. 麻疹活疫苗接種率 農(nóng)村 90% 城市 95%27. 脊髓灰質(zhì)炎活疫苗接種率 農(nóng)村 90% 城市 95%28. 白百破疫苗接種率 農(nóng)村 90% 城市 95%29. 卡介苗接種率 農(nóng)村 90% 城市 95%30. 四苗全程掩蓋率 農(nóng)村 85% 城市 92.5%31. 婦女病查治率 農(nóng)村 60% 城市 90%32. 圍產(chǎn)兒死亡率 農(nóng)村 20% 城市 90%33. 產(chǎn)前檢查率 農(nóng)村 80% 城市 95%34. 新法接生率9 5% 35. 產(chǎn)后訪視率農(nóng)村 70% 城市 80%36. 衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率 100% 37. 急救物品完好率 100% 38. 基礎(chǔ)護(hù)理合格率 80%39. 一級護(hù)理合格率 80%一級醫(yī)院分等判定標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院應(yīng)對其建設(shè)、治理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、成本效益等定期進(jìn)行自我評價(jià),并制定改進(jìn)措施；地（市）醫(yī)院評審委員會對醫(yī)院質(zhì)量按本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行院外評判；依據(jù)評審結(jié)果將一