肺結(jié)核病講座【精品課件】

1、肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)和報告8/13/20221肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)和報告結(jié)核病流行嚴重趨勢123全社會參與控制結(jié)核病肺結(jié)核患者的報告轉(zhuǎn)診8/13/20222結(jié)核病 結(jié)核桿菌是一種頑強的致病菌,危害人類健康已有4000余年的歷史。目前雖有BCG和高效抗結(jié)核藥物治療以及全球結(jié)核病防治控制網(wǎng)絡(luò)但是: 結(jié)核病仍是威脅人類健康的主要疾病之一 耐藥、耐多藥結(jié)核病繼續(xù)增加,嚴重威脅 全球結(jié)核病的控制8/13/20223新發(fā)結(jié)核病例數(shù)不斷上升全球形勢嚴峻 1990年：6600000萬 2000年：8300000萬 2006年：9240000萬 2007年：9270000萬新病例數(shù)上升，主要集中在亞非地區(qū)8/13/20

2、224耐藥結(jié)核病流行全球形勢嚴峻 2007年估計全球有51萬MDRTB病例 27個 MDRTB高負擔國家占85% 前五位是印度13.1萬,中國12萬,俄羅 斯4.3萬, 南非1.6萬,孟加拉1.5萬8/13/20225耐藥結(jié)核病流行我國形勢嚴峻 初治涂陽病例MDR率5% 復治涂陽病例MDR率26% 總新登涂陽病例MDR率8.23%，其 中80%為農(nóng)村患者，青壯年比例高 XDR率0.68%20072008年耐藥基線調(diào)查結(jié)果8/13/20226耐藥結(jié)核病流行本市形勢嚴峻 每年產(chǎn)生疑似MDR-TB 250余例 每年新確診MDR-TB近100例8/13/20227耐藥結(jié)核病流行本市形勢嚴峻 密云縣發(fā)現(xiàn)

3、MDR-TB家庭 海淀區(qū)發(fā)現(xiàn)大學生MDR-TB患者 結(jié)核病?？漆t(yī)院護士罹患MDR-TB8/13/20228耐藥結(jié)核病危害 疫 情 引起耐藥結(jié)核菌的傳播 引起結(jié)核病疫情的回升 增加結(jié)核病控制的難度和成本8/13/20229耐藥結(jié)核病危害項 目普通結(jié)核病例耐多藥結(jié)核病例結(jié) 論診 斷3天3 月診斷復雜療 程6 月24-36 月治療周期長藥 物4種；一般不用注射劑6種；注射劑用6月以上治療藥物多治愈率90%以上50%左右治愈率低費 用3000元200倍藥品費用昂貴個 人8/13/202210WHO耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南2008年版,耐藥可分為耐藥定義 單耐藥:對一種抗結(jié)核藥物耐藥 多耐藥:對一種以上的

4、抗結(jié)核藥物耐藥(同時耐異煙肼 和利福平除外 耐多藥(MDR):同時對異煙肼和利福平耐藥 廣泛耐藥(XDR):在MDR的基礎(chǔ)上,再對一種氟喹 諾酮類藥物和至少一種二線抗結(jié)核注射劑 (卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素)耐藥8/13/202211耐藥菌突變率原因分析 抗結(jié)核菌藥物發(fā)生率 RFP 10-8 INH/SM/EMB 10-6 1321/TB1 10-3 INH+SM 10-12 INH+RFP 10-148/13/202212獲得性耐藥結(jié)核菌產(chǎn)生原因分析 任何因素導致不適當?shù)闹委? 即單使用有效抗結(jié)核藥物結(jié)核病化學治療原則早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程8/13/202213耐藥結(jié)核病上升原因

5、分析 交通便利，人口流動 ，傳染源跨地區(qū)/國界 美國一名31歲的律師被確診為廣泛耐多藥患者，攜妻子蜜月旅行 法國巴黎 希臘雅典 意大利羅馬 捷克布拉格 加拿大蒙特利爾 租車回到了美國紐約市 8/13/202214耐藥結(jié)核病控制措施 診療MDR-TB患者 防止MDR-TB的發(fā)生 保護易感人群,控制感染8/13/202215結(jié)核病診療技術(shù)難以應對挑戰(zhàn) 痰涂片顯微鏡檢查技術(shù)已有128年歷史 結(jié)核菌素試驗技術(shù)已有119年歷史 胸部X線檢查技術(shù)已有115年歷史 卡介苗接種應用于人類近90年歷史 40年來無新的高效抗結(jié)核藥物發(fā)現(xiàn)8/13/202216控制結(jié)核病創(chuàng)新措施 診斷技術(shù):增加敏感性和特異性,操作簡

6、單、 準確、價廉,可在基層實施(X) 研制新抗結(jié)核藥物:縮短療程,減少服藥數(shù)量增加病人可接受性,有效治MDRTB/XDRTB,治療結(jié)核感染的藥物,可清除潛伏感染(X)8/13/202217控制結(jié)核病防止耐藥發(fā)生 目前可行措施 增加病人的治療依從性 宣教、家訪方便病人和管理人員,提高可接受性 社區(qū)監(jiān)化及時準確掌握患者信息 報告轉(zhuǎn)診8/13/202218 2009.4.1-3召開27國M/XDR-TB高負擔國家部長會議2009.5.18-22召開第六十二屆世界衛(wèi)生大會。討論和審議關(guān)于預防和控制耐多藥結(jié)核病的報告8/13/202219如何預防M/XDR-TB的發(fā)生?8/13/202220全社會參與

7、控制結(jié)核病措施 加強綜合醫(yī)療機構(gòu)參與結(jié)核病控制醫(yī)防合作,提高結(jié)核病人轉(zhuǎn)診到結(jié)防機構(gòu)的比例以及結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)率8/13/202221全社會參與控制結(jié)核病海淀區(qū)結(jié)核病疫情報告情況逐步完善年 度轄區(qū)醫(yī)院駐區(qū)醫(yī)院大學校醫(yī)院軍隊醫(yī)院合 計2005116963220081910188558/13/202222報告時間2004.4.112.312005.1.112.312006.1.112.312007.1.112.31合 計報告例數(shù)910994156517825251重報剔除39112206339696實際報告8718821359144345552004-2007年網(wǎng)絡(luò)直報結(jié)核病疫情統(tǒng)計全社會參與 控制結(jié)

8、核病8/13/202223全社會參與 控制結(jié)核病措施 限制抗結(jié)核藥物在非結(jié)防機構(gòu)外醫(yī)療機構(gòu)或藥店的獲得性,特別是限制二線抗結(jié)核藥物的獲得性及使用,以降低患者買藥自服或購買劑量不足藥物的可能性。8/13/202224全社會參與 控制結(jié)核病措施 加強對結(jié)核病患者服藥的督導管理,避免出現(xiàn)不規(guī)律或間斷用藥,造成耐藥結(jié)核病的發(fā)生8/13/202225全社會參與 控制結(jié)核病海淀區(qū)肺結(jié)核病例納入社區(qū)管理單 位數(shù) 量參與病例管理數(shù)量社區(qū)衛(wèi)生中心3225高校醫(yī)院3525中小學校醫(yī)室8/13/202226 原發(fā)性肺結(jié)核(簡寫為)報告 血行播散性肺結(jié)核(簡寫為)報告 繼發(fā)性肺結(jié)核(簡寫為)報告 結(jié)核性胸膜炎(簡寫為

9、)報告 其他肺外結(jié)核(簡寫為) 不報告說明:氣管支氣管結(jié)核按型肺結(jié)核進行分類報告結(jié) 核 病 分 類(按照2001年中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準)8/13/202227控制結(jié)核病發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核 活動性肺結(jié)核患者是發(fā)現(xiàn)的對象 涂陽肺結(jié)核患者是發(fā)現(xiàn)的主要對象8/13/202228發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核肺結(jié)核可疑癥狀？新指南定義肺結(jié)核主要癥狀: 咳嗽、咳痰2周,咯血,血痰,具有以上任何一項癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者8/13/202229肺結(jié)核患者常見癥狀 胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等肺結(jié)核常見癥狀？新指南定義發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核 8/13/202230癥狀表現(xiàn)咳嗽咳痰乏力發(fā)熱胸痛咯血盜汗其它占%9244.73

10、3.427.326.416.90.821.381573例涂陽肺結(jié)核病人癥狀特點發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核 控制結(jié)核病8/13/202231癥狀數(shù)量無癥狀一種二種三種四種五種六種占%0.42031.423.815.26.72.281573例涂陽肺結(jié)核病人癥狀所占比重發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核 控制結(jié)核病8/13/202232結(jié)核病報告 中華人民共和國傳染病防治法 各級疾病預防控制機構(gòu)(結(jié)防機構(gòu))、各類醫(yī)療 機構(gòu)和采供血機構(gòu)均為責任報告單位;其執(zhí)行職 務的人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生和個體開業(yè)醫(yī)生均為責任疫 情報告人。 軍隊醫(yī)療機構(gòu)向社會公眾提供醫(yī)療服務,發(fā) 現(xiàn)前款規(guī)定的傳染病疫情時,應當按照國務 院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定報告。依 據(jù)8/13/2

11、02233及時報告報告時限實行網(wǎng)絡(luò)直報的責任報告單位應于24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)報告控制結(jié)核病8/13/202234肺結(jié)核診斷標準 (WS 2882008) 確診病例(實驗室診斷) 臨床診斷病例 疑似病例報告病例分類 8/13/202235病例分類 控制結(jié)核病8/13/202236肺結(jié)核診斷標準 確診病例分類 涂陽肺結(jié)核 僅培陽肺結(jié)核 肺部病變標本病理學診斷為結(jié)核病變者報告病例 8/13/202237肺結(jié)核診斷標準 臨床診斷病例 S(-) S(-)3 +肺部影像符合活動性肺結(jié)核+ 肺結(jié)核可疑癥狀 S(-)3 +肺部影像符合活動性肺結(jié)核+ PPD試驗強陽性 S(-)3 +肺部影像符合活動性肺結(jié)核+ 抗

12、結(jié)核抗體陽性 S(-)3 +肺部影像符合活動性肺結(jié)核+肺外組織病理檢查 為結(jié)核病變者 S(-)3 的疑似肺結(jié)核病例,經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可 排除其他肺部疾病者凡符合上述5種條件之一者可診斷為菌陰肺結(jié)核報告病例 8/13/202238凡符合下列條件之一者可診為疑似病例5歲以下兒童: 有肺結(jié)核可疑癥狀 + 涂陽肺結(jié)核密切接觸史 有肺結(jié)核可疑癥狀 + 5單位PPD強陽性僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變肺結(jié)核診斷標準 疑似病例報告病例 8/13/202239報告病種控制結(jié)核病8/13/202240報告病種控制結(jié)核病病種分類 肺結(jié)核:涂(+)、菌(-) 未痰檢、僅培陽 結(jié)核性胸膜炎 8/1

13、3/202241報告轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)診患者到北京老年醫(yī)院填寫轉(zhuǎn)診三聯(lián)單填寫肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診登記本病人好轉(zhuǎn)后需要住院患者不需要住院治療患者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者填寫疫情報告卡，進行網(wǎng)絡(luò)報告工作流程8/13/202242遏制結(jié)核健康和諧8/13/202243軍 民密切合作,共建無結(jié)核和諧社會 8/13/202244謝謝！8/13/202245現(xiàn)今醫(yī)學分為傳統(tǒng)醫(yī)學、基于“生物-醫(yī)學模式”近代發(fā)展起來的西醫(yī)，20世紀西醫(yī)又發(fā)展到“社會-心理-生物醫(yī)學”或綜合醫(yī)學模式，后基因組時代系統(tǒng)生物學的興起，形成了系統(tǒng)醫(yī)學在全球的迅速發(fā)展，成為繼傳統(tǒng)醫(yī)學、西醫(yī)學之后中、西醫(yī)學匯通的未來醫(yī)學。當代中國醫(yī)學類專業(yè)

14、比較優(yōu)秀的學校有北京大學、華中科技大學、鄭州大學等學校。 中醫(yī)即中國傳統(tǒng)醫(yī)藥學，是形成于數(shù)千年前的中國，是建立在人們與疾病長期斗爭的經(jīng)驗總結(jié)及陰陽五行、八綱臟腑辨證基礎(chǔ)上，運用樸素辯證法及思辨推理方法，認識機體、自然、疾病三者關(guān)系，發(fā)展起來的一門以“功能人”包括功能臟器為概念的獨特的醫(yī)學哲學理論體系。在治療上，除了藥物外，還有針灸、推拿氣功、耳針等特殊療法，它是世界傳統(tǒng)醫(yī)學中最完善的一種醫(yī)學理論體系。它為人類尤其為中國人民健康和民族繁衍做出了巨大貢獻。 西醫(yī)學是最近三四百年來建立在解剖學、生物學及現(xiàn)代科學技術(shù)基礎(chǔ)上、發(fā)展起來的一門以“解剖人、肉體人”為概念的、新興的現(xiàn)代醫(yī)學科學理論體系。主要采

15、用科學實驗方法，從宏觀到微觀，直至目前的分子基因?qū)哟嗡?，發(fā)展極為迅速，超過其它任何一門醫(yī)學科學，成為世界醫(yī)學史上的主流。 可見中西醫(yī)學，一個是以“功能人”為概念的獨特的哲學醫(yī)學理論體系，一個是以“解剖人、肉體人”為概念的新興的現(xiàn)代醫(yī)學科學理論體系，二者都不是以完整人為研究對象的科學，從理論講二者都不是科學的，勢必影響各自發(fā)展。事實也證明這一切，中醫(yī)長期停滯不前、療效也不確實。西醫(yī)盡管發(fā)展到目前的基因分子層次，但疾病發(fā)病率居高不下，對絕大部分疾病發(fā)病原因認識不清、發(fā)病機理弄不明白，治療受到制約，在小小SARS、禽流感面前竟束手無策，在糖尿病、癌癥、心腦血管疾病、尿毒癥等相當多疾病面前更是不得不

16、求助或借助中醫(yī)治療。一個是療效不確實，一個是有些甚至相當多疾病無法治療，這就是中西醫(yī)學結(jié)合的緣由。然而，由于二者是兩套理論、兩股道上跑的車，風馬牛不相及，從理論上講就沒有結(jié)合的可能，只是形式上的融合罷了。故出現(xiàn)西醫(yī)對治療不了的疾病只好求助中醫(yī)，而中醫(yī)則往往采用西醫(yī)診斷中醫(yī)治療，以及中西治療法一塊用的局面。 至于循證醫(yī)學、比較醫(yī)學、后現(xiàn)代醫(yī)學、行為醫(yī)學等所謂“醫(yī)學”，都稱不上一門獨立的醫(yī)學科學，關(guān)于這一點在靈魂醫(yī)學有關(guān)章節(jié)中將有相關(guān)點評。 總之，目前以中西醫(yī)學為主的世界各種醫(yī)學科學都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人為研究對象的醫(yī)學科學，故不能解決目前存在于中西醫(yī)學甚至人文社會科學史上一切疑

17、難模糊問題，成為阻礙醫(yī)學科學前進的羈絆。的確，要解決目前存在于中西醫(yī)學甚至人文社會科學上一切疑難模糊問題，顯然已完全超出了中西醫(yī)學所涉及的范疇，我們必須跳出中西醫(yī)學的理論框架，建立起一個新的醫(yī)學理論體系 - 東方醫(yī)學和西方醫(yī)學（即西醫(yī)）的融合形成現(xiàn)代系統(tǒng)醫(yī)學。該體系所涉及的一切問題不管從廣度上，還是從深度上，都應該遠遠超過現(xiàn)有的中西醫(yī)學理論，并將現(xiàn)有中西醫(yī)學理論納入自己的理論框架范圍之內(nèi)。為了肩負起這一歷史使命，原創(chuàng)人生、醫(yī)學理論體系靈魂醫(yī)學 soul medicine應運而生，她不但從宏觀上或戰(zhàn)略上圓滿解釋并解決了存在于人類醫(yī)學及人文社會科學史上的一切疑難模糊問題，而且還能夠使人們得以啟迪人

18、生，不得不重新認識人類自身、不得不重新認識人類賴以生存的這個多維世界。 醫(yī)學化驗醫(yī)學定義（medicine），是處理人健康定義中人的生理處于良好狀態(tài)相關(guān)問題的一種科學，以治療預防生理疾病和提高人體生理機體健康為目的。狹義的醫(yī)學只是疾病的治療和機體有效功能的極限恢復，廣義的醫(yī)學還包括中國養(yǎng)生學和由此衍生的西方的營養(yǎng)學?，F(xiàn)在世界上醫(yī)學主要有西方微觀西醫(yī)學和東方宏觀中醫(yī)學兩大系統(tǒng)體系。醫(yī)學的科學性在與應用基礎(chǔ)醫(yī)學的理論不斷完善和實踐的驗證，例如生化、生理、微生物學、解剖、病理學、藥理學、統(tǒng)計學、流行病學，中醫(yī)學及中醫(yī)技能等，來治療疾病與促進健康。雖然東西方由于思維方式的不同導致研究人體健康與外界聯(lián)系

19、及病理機制的宏觀微觀順序不同，但在不遠的將來中西醫(yī)實踐的豐富經(jīng)驗的積累和理論的形成必將誕生新的醫(yī)學-人類醫(yī)學。 不同于現(xiàn)代醫(yī)學，不同于傳統(tǒng)中醫(yī)， 金水醫(yī)學誕生了，金水醫(yī)學是以驅(qū)除病理，恢復生理為主張的全新醫(yī)學，走出了人類醫(yī)學的誤區(qū)，治療疾病的特色鮮明，不論是任何疾病都能做到從危為安，由重到輕的恢復辦法。金水醫(yī)學認識到人體是生命體，生命體有自己的強大的生理自我愈合功能，幫助生命體恢復自主作用才是治療疾病的根本。針對當今現(xiàn)代文明病，現(xiàn)代疑難病，現(xiàn)代慢性病，亞健康，一體多病，取得了巨大的成功，治療法則為“胃腸潔，氣血流，玄府開，營衛(wèi)昌”人生命體運動符合自然節(jié)律，最終達到人體生理增強，消滅疾病的目的。

20、編輯本段醫(yī)學的分類 醫(yī)學研究醫(yī)學可分為現(xiàn)代醫(yī)學（即通常說的西醫(yī)學）和傳統(tǒng)醫(yī)學（包括中醫(yī)學、藏醫(yī)學、蒙醫(yī)學等）多種醫(yī)學體系。不同地區(qū)和民族都有相應的一些醫(yī)學體系，宗旨和目的不相同。印度傳統(tǒng)醫(yī)學系統(tǒng)也被認為很發(fā)達。 研究領(lǐng)域大方向包括基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、檢驗醫(yī)學、預防醫(yī)學、保健醫(yī)學、康復醫(yī)學等。 基礎(chǔ)醫(yī)學包括：醫(yī)學生物數(shù)學, 醫(yī)學生物化學, 醫(yī)學生物物理學 ,人體解剖學, 醫(yī)學細胞生物學 ,人體生理學, 人體組織學 ,人體胚胎學, 醫(yī)學遺傳學, 人體免疫學, 醫(yī)學寄生蟲學, 醫(yī)學微生物學 ,醫(yī)學病毒學, 人體病理學 ,病理生理學, 藥理學, 醫(yī)學實驗動物學, 醫(yī)學心理學, 生物醫(yī)學工程學 ,醫(yī)學信

21、息學, 急救學, 護病學, 新中心法則。 臨床醫(yī)學包括： 臨床診斷學 實驗診斷學.影像診斷學+ 放射診斷學+ 超聲診斷學+ 核醫(yī)診斷學* 臨床治療學 職能治療學 化學治療學 生物治療學 血液治療學 組織器官治療學 飲食治療學 物理治療學 語言治療學 心理治療學 內(nèi)科學 外科學 泌尿科學 婦產(chǎn)科學 兒科學 老年醫(yī)學 眼科學 耳鼻喉科學 口腔醫(yī)學 傳染病學 皮膚醫(yī)學 神經(jīng)醫(yī)學 精神病學 腫瘤醫(yī)學 急診醫(yī)學 麻醉學 護理學 家庭醫(yī)學 性醫(yī)學 臨終關(guān)懷學 康復醫(yī)學 保健醫(yī)學 聽力學。編輯本段醫(yī)學的起源 手術(shù)治療中、西醫(yī)學的起源大致相同。主要包括：救護、求食的本能行為。如動物受傷會舐其傷口、遇熱會避入水

22、中，人與動物一樣有著本能救護。人類的求食本能在尋找食物時，逐漸發(fā)現(xiàn)了蔥、姜、蒜、粳米、薏米等雖為食物或調(diào)味品，卻具有治病作用；生活經(jīng)驗創(chuàng)造了醫(yī)學。先古人類通過勞動制造出利器，從而產(chǎn)生了砭石、骨針等醫(yī)療器具，逐漸掌握了運用工具治療疾病的經(jīng)驗。與此同時，人們發(fā)現(xiàn)活動肢體可以舒筋活絡(luò)，強身健體，“導引術(shù)”、“五禽戲”的形成，也是古代人們積累生活經(jīng)驗后產(chǎn)生的保健養(yǎng)生觀；醫(yī)、巫的合與分。由于原始人受制于智力尚未開化，對自然界的變化以及宇宙間的一切反?，F(xiàn)象，心存恐懼，難以做科學、合理的解釋，因而誤以為有超自然的力量主宰其中。故巫、醫(yī)合流曾是中、西醫(yī)學共有的一段歷史。在中醫(yī)學的歷史進程中，“祝由”術(shù)沿襲數(shù)千

23、年，屬于元明臨床“十三”科之一，但以醫(yī)學為目的的解剖可追溯到公元11年(西漢王莽新朝三年)，是中國古老的實證醫(yī)學萌芽。由于儒、釋、道三教合流所形成的中國文化格局，“重道輕器”衍生出的務虛傾向，重體悟而疏實證，必然缺少邏輯推理，致使中國的實證醫(yī)學成就在日后難以與西方醫(yī)學同日而語。古埃及醫(yī)師運用念咒、畫符和草藥治病，前二者就是巫醫(yī)。西醫(yī)在古希臘時期就開始醫(yī)巫分家，亞里士多德曾詳細描述了動物的內(nèi)臟和器官，古希臘醫(yī)學最高成就的代表人物希波克拉底將唯物主義哲學運用于醫(yī)學之中，在論圣病中說：“被人們稱為神圣的疾病(指癲癇和一些精神患者)，在我看來一點也不比其他病癥更神、更圣，與其他任何疾病一樣起源于自然的原因。只因這些病癥狀奇異，而人們對它們又一無所知，充滿疑惑，故而將其原因和性質(zhì)歸之于神靈?！眮喞锸慷嗟滤鶆?chuàng)立的唯物主義醫(yī)學體系，加快了醫(yī)學科學化的進程；軸心時代中、西醫(yī)學的峰巔之作。雅斯貝而斯曾說：“如果