頸椎骨折脫位

1、第二章 頸椎骨折脫位頸椎損傷系指因直接或間接暴力所致的頸椎骨、關(guān)節(jié)及相關(guān)韌帶的損傷，并 常伴有脊髓和脊神經(jīng)根損傷。隨著工業(yè)、交通和體育事業(yè)的發(fā)展，意外事故的發(fā) 生率不斷上升，頸椎損傷患者的數(shù)量有增加趨勢(shì)。頸椎損傷往往可造成嚴(yán)重后果, 給患者及其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。脊柱脊髓損傷后，其功能的恢復(fù)有賴于及 時(shí)正確的現(xiàn)場(chǎng)救助、急癥處理及有效、連續(xù)的專科治療。頸椎損傷的分類對(duì)頸脊 柱和脊髓損傷的急救治療及預(yù)后的判斷有重要意義。第一節(jié)頸椎損傷的分類1、根據(jù)損傷病程分類由于損傷后病程長(zhǎng)短不同處理方式有異，故臨床上將其分為:1）急性頸椎損 傷。頸椎損傷3周內(nèi)均屬于急性損傷，但與損傷早期有區(qū)別。2）陳舊性頸

2、椎損 傷。頸推損傷3周以上，軟組織已獲初步愈合，屬于陳舊性損傷。2根據(jù)損傷部位和類型分類1上頸椎損傷指枕一寰一樞椎復(fù)合體任何結(jié)構(gòu)損傷。常見(jiàn)以下類型：（1）寰枕關(guān)節(jié)脫位；（2） 寰樞關(guān)節(jié)半脫位；（3）寰椎爆裂性骨折（Jcffcrson骨折）； 齒狀突骨折；（9）寰樞間韌帶損傷、寰樞關(guān)節(jié)脫位。由于損傷機(jī)制不同，可以多種 損傷類型并存。2下頸椎損傷指C3-C7的損傷，亦包括頸胸連接（C7/T1）處損傷。常見(jiàn)類型：（1）頸椎半脫 位（前脫位或后脫位）；（2）椎體單純壓縮性骨折；（3）單純關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位或交 鎖；（4）雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位或交鎖:（5）推體爆裂骨折；（6）椎體前下緣撕脫骨折；（7）椎 體矢狀骨折

3、；（8）椎體水平骨折；（9）椎弓骨折；（10 ）椎板骨折；（11）關(guān)節(jié)突骨折（單 側(cè)或雙側(cè)）；（12 ）棘突骨折；（13 ）鉤椎關(guān)節(jié)（鉤狀突）骨折。2、按脊柱損傷機(jī)制分類以Allen等提出的分類方法為基礎(chǔ)。屈曲壓縮型（compressivef1exion,CF）1.1.1CFI度 這類損傷包括椎體前上緣變鈍，輪廓顯現(xiàn)為圓形，沒(méi)有明顯的后方 韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷。1.1.2CFII度 在CFI度損傷變化的基礎(chǔ)上，椎體前方的結(jié)構(gòu)傾斜，高度丟失，呈現(xiàn) 為椎體前下方“鳥(niǎo)嘴樣”改變，下終板凹面加深，椎體可出現(xiàn)垂直骨折線。1.1.3CFIII度 在CFII度的基礎(chǔ)上，骨折線從椎體表面斜行通過(guò)椎體一直到下方 的

4、軟骨下板,并伴隨“鳥(niǎo)嘴樣”骨折。1.1.4CFIV度有椎體變形和“鳥(niǎo)嘴樣”骨折表現(xiàn)為椎體邊緣后下方在相關(guān)的運(yùn) 動(dòng)節(jié)段向椎管內(nèi)的移位(3mm)。這種移位表 明前方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的后側(cè)和整個(gè)后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷。“鳥(niǎo)嘴樣”骨折位于 前方，上位椎體的下后方邊緣后移接近下位椎體的椎板。CFI度的患者沒(méi)有神經(jīng) 損傷,其他的CF分度患者可有不同程度的神經(jīng)損傷，諸如中央型脊髓損傷、完全 性脊髓損傷、部分脊髓損傷。由于患者在受傷時(shí)頸部往往處于屈曲狀態(tài)，故沖擊 傷多集中于顱頂部。CFI度和CFII度的椎體移位表明在矢狀面上受到直接斜向 后下方的壓縮暴力，壓力集中于椎體邊緣前上方因此，這個(gè)外力在病理學(xué)上產(chǎn)生 了最初

5、的和顯著的損傷，是損傷的最主要因素。CFIV度中，韌帶損傷的程度并不 明顯，可能在前方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的后側(cè)部位發(fā)生微小損傷或發(fā)生后方韌帶復(fù)合結(jié) 構(gòu)部分損傷。所有的CFIV度損傷伴有W3mm的后方移位,CFV度移位3mm。CFV 度的移位證明，由于運(yùn)動(dòng)節(jié)段結(jié)構(gòu)的完全性損傷，前方結(jié)構(gòu)的后側(cè)伸展損傷是后 縱韌帶的撕裂，同時(shí)，椎體后下方有可能發(fā)生微小骨折。棘突的軸向劈裂骨折或偶 發(fā)的雙側(cè)椎板骨折代表后側(cè)結(jié)構(gòu)受到較小的伸展或剪切外力損傷1。屈曲牽張型(distractiveflexion,DF)1.2.1DFI度DFI度包括后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷且在損傷水平棘突明顯分離，小 關(guān)節(jié)有在屈曲狀態(tài)的半脫位，因此也

6、有人稱之為“屈曲扭傷”，類似于在CF度中 的表現(xiàn)。此外，偶爾在下位椎體運(yùn)動(dòng)節(jié)段有更嚴(yán)重的壓縮損傷，與屈曲壓縮損傷 (CF)早期的某一個(gè)模式相符合。1.2.2DFII度DFII度損傷是單側(cè)的關(guān)節(jié)突脫位(關(guān)節(jié)突交鎖、關(guān)節(jié)突脫臼)。后 方韌帶損傷的程度在早期的X線影像學(xué)檢查中可能不明顯，這是因?yàn)椴糠趾罂v韌 帶損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位，很少同時(shí)發(fā)生前后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷。此類損傷中，棘突 的后方可能有小碎骨片的移位。1.2.3DFIII度DFIII度損傷包括雙側(cè)關(guān)節(jié)的脫位，有50%的椎體向前移位，上位 椎體的關(guān)節(jié)突可能移位到下位椎體關(guān)節(jié)突前方，也可能呈現(xiàn)“棲息”狀；下位椎 體的前上緣可有或無(wú)變鈍表現(xiàn)。1.2.

7、4DFIV度DFIV度損傷的椎體可以完全向前脫位或者運(yùn)動(dòng)節(jié)段極度不穩(wěn)，呈 現(xiàn)為“浮動(dòng)椎”。在DF度損傷中，后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)呈牽張或剪切損傷，韌帶損傷 程度從DFI度到DFIII度遞增，造成下位椎體損傷的損傷矢量是壓縮力，但并非 所有的DF損傷對(duì)下位椎體都有壓縮損傷。所以，在許多病例中，并無(wú)明顯的損傷 矢量。在這樣的病例中，脊柱中軸一定前移，或者沒(méi)有中軸，因?yàn)榍募怪艿?單純牽拉或剪力時(shí)，后方和前方結(jié)構(gòu)相繼發(fā)生損傷。隨著DF級(jí)數(shù)的增加,最下位 椎體的壓縮損傷隨之減少，如DFI度中，最下位椎體壓縮損傷的發(fā)生率為 50%,DFII度中為32%,DFIII度中為23.5%,DFIV度中為14.3%

8、。這些資料表明， 移位軸和中立軸在嚴(yán)重的DF損傷中更靠近于前方。在DFII度中,棘突后下邊緣 的小碎骨片占總數(shù)的20%,并常有微小骨折發(fā)生。雖然韌帶向前撕裂是后方結(jié)構(gòu) 牽拉或剪切損傷的一般形式，但在DF中，各種軸向、劈裂的關(guān)節(jié)突骨折以及雙側(cè) 椎板骨折經(jīng)常發(fā)生。損傷節(jié)段最上方的椎體、椎弓也可單獨(dú)發(fā)生骨折。當(dāng)椎體向 前移位時(shí)，骨折的椎弓不發(fā)生移位。在DFII度中，如果有神經(jīng)損傷,X線常常顯示 韌帶的損傷程度更加嚴(yán)重1。伸展壓縮型(compressiveextension,CE)1.3.1CEI度CEI度損傷包括單側(cè)椎弓骨折,伴或不伴有椎體向前的移位。椎弓損 傷可能包括骨折線通過(guò)關(guān)節(jié)突的線性骨折、關(guān)

9、節(jié)突的壓縮、同側(cè)椎弓根和椎板骨 折或者同側(cè)關(guān)節(jié)突骨折，可伴有旋轉(zhuǎn)移位15。1.3.2CEII度臨近椎節(jié)多處椎板骨折,雙側(cè)椎板骨折。1.3.3CEIII度和IV度CEIII度包括雙側(cè)椎弓角區(qū)骨折，即關(guān)節(jié)突、椎弓根、椎 板的骨折，不伴有椎體移位。CEIV度包括雙側(cè)椎弓骨折，伴有椎體部分向前移位。 1.3.4CEV度CEV度損傷包括雙側(cè)椎弓骨折且伴有整個(gè)椎體向前移位，骨折的椎 弓后部結(jié)構(gòu)不發(fā)生移位，椎弓前方隨椎體向前移位，在兩個(gè)不同的椎體節(jié)段發(fā)生 韌帶損傷和前后韌帶復(fù)合損傷，相臨的下椎體前上部受向前移位的椎體作用，呈 切割樣骨折(此為特征性X線表現(xiàn))。側(cè)方屈曲型(lateralflexion,LF)

10、1.4.1LFI度LFI度損傷包括不對(duì)稱性壓縮骨折伴隨同側(cè)椎弓骨折，椎體在前后 方?jīng)]有移位，斷層攝影顯示關(guān)節(jié)突和椎弓角部骨折，椎體可以發(fā)生垂直骨折。1.4.2LFII度LFII度損傷可伴有椎體側(cè)方不對(duì)稱性壓縮和同側(cè)椎弓骨折，以及 前后方移位、后側(cè)韌帶損傷和關(guān)節(jié)突分離。在一些病例中，同側(cè)壓縮和后側(cè)椎弓 撕脫骨折可同時(shí)存在。在運(yùn)動(dòng)節(jié)段中，椎體中心可有輕微壓縮損傷并伴有關(guān)節(jié)突 部位松質(zhì)骨壓縮損傷7。伸展?fàn)繌埿?distractiveextenxion,DE)1.5.1DEI度DEI度損傷包括前方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷、椎體橫行非變形骨折,X線 檢查顯示為損傷節(jié)段的椎間隙明顯增寬。1.5.2DEII度DEI

11、I度包括前后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷、損傷節(jié)段上位椎體向后移位 進(jìn)入椎管。這類損傷通常可自動(dòng)復(fù)位,X線檢查顯示移位3mm。垂直壓縮型(verticalcompression,VC)1.6.1VCI度VCI度損傷包括椎體上下緣軟骨板骨折，呈“吸杯狀”畸形。1.6.2VCII度VCII度損傷為椎體上下軟骨板骨折伴“吸杯狀”畸形，骨折線通過(guò) 椎體，但移位很輕微。1.6.3VCIII度VCIII度損傷包括椎體骨折移位，椎體后緣骨折片可進(jìn)入椎管，有 時(shí)椎弓、韌帶無(wú)損傷，有的粉碎性骨折可合并韌帶損傷;若僅有一些大骨折片，則 椎體骨折情況同CF中所見(jiàn)相似，但椎體后方骨折塊可能進(jìn)入椎管。在一些病例中, 亦有椎弓完整，

12、韌帶無(wú)損傷的現(xiàn)象。但在另外一些病例中，可出現(xiàn)椎弓粉碎骨折伴 隨后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷。在椎弓骨折的病例中，韌帶撕裂的平面位于骨折椎體 和其下方椎體之間。VCIII度椎弓完整的病例中，損傷節(jié)段可發(fā)生急性向前成角 移位9LVCI度和VCII度中發(fā)生移位的類型與整個(gè)椎體受到的垂直壓縮力相關(guān)， 與斜向下方或后方的外力無(wú)關(guān)。VCIII度中，整個(gè)椎體受到壓縮外力的作用，移位 軸線位于后方，骨折塊可能進(jìn)入椎管。在屈曲壓縮骨折中，這個(gè)現(xiàn)象是看不到的。 在VCIII度中，不伴有椎弓骨折的病例不發(fā)生移位,表明伸直或剪切損傷貫穿后 方結(jié)構(gòu)，伴有椎弓骨折的病例在骨折節(jié)段和其下方發(fā)生較大移位。3、根據(jù)臨床暴力類型及診斷分

13、類：頸椎屈曲型損傷頸椎向前脫位觀察x線片時(shí)需注意后方關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系。單側(cè)關(guān)節(jié)全脫位時(shí)，椎體可移位 達(dá)椎體前后徑的25%,雙側(cè)全脫位至少移位50%。半脫位時(shí)照前屈和后伸位像 對(duì)比，可以決定前縱韌帶及椎間盤的破壞程度。寰椎后方橫韌帶斷裂或松弛時(shí)， 常發(fā)生寰樞半脫位或全脫位，重者引起脊髓損傷。雙側(cè)后關(guān)節(jié)突向前全脫位交鎖 時(shí)，其后部的穩(wěn)定復(fù)合結(jié)構(gòu)全被破壞，關(guān)節(jié)突也可骨折，常伴發(fā)脊髓損傷。單純椎體楔形壓縮骨折前后穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷極輕，比較穩(wěn)定。x線像上應(yīng)與爆裂型骨折（burst type） 椎體同時(shí)可見(jiàn)縱裂相鑒別。屈曲淚滴型骨折此型因在椎體前下方出現(xiàn)擠壓碎裂的三角形骨塊而命名。臨床能出現(xiàn)頸髓前 部損傷綜合征

14、。椎間盤及前后縱韌帶和其他穩(wěn)定結(jié)構(gòu)可全部破壞，所以極不穩(wěn)定。側(cè)壓型損傷椎體單側(cè)受擠壓、椎弓根及關(guān)節(jié)柱部位的椎間孔受擠壓，關(guān)節(jié)突骨折，一般 較穩(wěn)定，但也可表現(xiàn)脊髓半側(cè)損傷綜合征及神經(jīng)根刺激現(xiàn)象。（二）屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷旋轉(zhuǎn)以健側(cè)為軸心，致關(guān)節(jié)囊破裂，韌帶、椎間盤損傷，關(guān)節(jié)突交鎖。此類 損傷應(yīng)照斜位像觀察以決定有無(wú)關(guān)節(jié)突骨折。（三）伸展型損傷伸展淚滴型骨折重者常出現(xiàn)四肢麻痹，椎體前下方軟骨板附著處可見(jiàn)有被撕脫的小骨片，呈 現(xiàn)典型的淚滴形（teardrop）骨折。椎體后緣和黃韌帶向前皺摺相對(duì)擠壓脊髓j 加重脊髓損傷。伸展型骨折脫位（頸3-7）暴力可集中在側(cè)塊或同側(cè)的后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使后關(guān)節(jié)部位骨折粉碎或椎

15、弓根 椎板部骨折。暴力繼續(xù)使頸椎強(qiáng)力過(guò)伸，椎體可向前移位，使前縱韌帶部分或全 部斷裂。正位像可見(jiàn)頸椎兩側(cè)波浪形的骨質(zhì)邊緣斷裂，側(cè)位過(guò)伸像可見(jiàn)椎體前移 l關(guān)節(jié)突也可骨折。合并旋轉(zhuǎn)暴力時(shí)，骨折脫位可更明顯，不可誤認(rèn)為屈曲損傷。 骨折脫位破壞了前后雙方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，因此屬于不穩(wěn)定型骨折。寰椎后弓骨折因其僅在后弓故與Jeffersons骨折有別。骨折多無(wú)神經(jīng)損傷，韌帶無(wú)斷裂， 所以是穩(wěn)定的。樞椎椎弓根部骨折(Hangmans fracture)因類似絞刑骨折，所以有人稱其為絞刑骨折。實(shí)際絞刑時(shí)脊髓主要是受 牽拉傷而死亡。由于頸顱整體堅(jiān)強(qiáng)連結(jié)，頸23交界則相對(duì)成為薄弱區(qū)之一而 易致樞椎根部骨折。骨折后頭部

16、重力與肌肉收縮造成頸椎屈曲，椎體前移，不可 誤認(rèn)為屈曲型骨折。因椎間盤破裂屬于不穩(wěn)定型?；颊呖捎姓韰^(qū)疼痛，脊髓損傷 少見(jiàn)。伸展旋轉(zhuǎn)損傷頸椎的伸展旋轉(zhuǎn)型損傷又稱單側(cè)伸展損傷。損傷暴力集中在頸椎中部和下部 的骨突關(guān)節(jié)上(apophyseal joint)，使側(cè)塊發(fā)生垂直骨折即關(guān)節(jié)柱骨折(pillar fracture)，照像時(shí)患者仰臥，頭盡量轉(zhuǎn)向健側(cè)，避免下頜及面部與頸椎重疊，x 線球管向尾端傾斜30，中心光線應(yīng)投射到患側(cè)距中線2厘米甲狀軟骨的水平 處拍照。同樣方法攝對(duì)側(cè)X線像。垂直壓縮骨折垂直擠壓僅存在于脊柱能主動(dòng)伸直的部位，即頸部和腰部。寰椎擠壓分離骨折骨折暴力通過(guò)枕骨髁到寰椎側(cè)塊，撞擊關(guān)節(jié)使

17、側(cè)塊向兩側(cè)分離以致發(fā)生前后 弓骨折，同時(shí)也破壞了寰椎橫韌帶。此種骨折采用開(kāi)口位及CT攝影可更易明確 移位情況。爆裂型骨折垂直擠壓使頸椎爆炸裂開(kāi)，多在頸中段及下部。髓核受擠進(jìn)入椎體時(shí)可使其 炸開(kāi)粉碎，但纖維環(huán)多未破壞。脊柱后方韌帶無(wú)損，所以爆裂形骨折是穩(wěn)定的。 此種類型的骨折癱瘓的發(fā)生率高達(dá)80%。第二節(jié) 頸椎骨折脫位的診斷頸椎是最靈活、活動(dòng)范圍最大的節(jié)段。在頸椎骨折脫位時(shí)，伴有脊髓損傷的 發(fā)生率最高，可達(dá)50%以上。因此，對(duì)頸椎損傷必須予以高度重視。頸椎損傷早 期快速準(zhǔn)確的診斷對(duì)治療、預(yù)后都具有非常重要的臨床意義。但許多頸椎損傷患 者來(lái)院時(shí)并無(wú)明顯神經(jīng)損傷情況，因此必需仔細(xì)檢查，及早明確診斷，

18、及時(shí)治療。 但傷員院前查體、X線檢查時(shí)的搬動(dòng)、體位改變等也是造成脊髓再次損傷不能忽 視的環(huán)節(jié)，應(yīng)在專業(yè)人員護(hù)理、合理的外固定保護(hù)下進(jìn)行。對(duì)頸部外傷后出現(xiàn)四 肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)或括約肌功能障礙或既往有頸椎病史外傷后加重或頸部活動(dòng)障礙者， 分析其受傷機(jī)制，有重點(diǎn)的全身檢查和仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，判斷出損傷是否 存在、損傷程度及穩(wěn)定程度，應(yīng)常規(guī)拍片、CT檢查。頸椎損傷在診斷時(shí)重點(diǎn)要考慮以下幾個(gè)方面：病史必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解受傷時(shí)的情況，了解傷后病情的變化及急救過(guò)程。 詳盡的損傷機(jī)制有助于醫(yī)生診斷和針對(duì)特殊骨折制定治療計(jì)劃。任何有頭部和頸 部損傷的病例，都應(yīng)考慮頸椎損傷的可能性。特別注意在患者意識(shí)喪失、酒醉

19、、 或昏迷時(shí)，更應(yīng)除外頸椎損傷的可能性。臨床表現(xiàn)臨床征象除一般的骨折癥狀外，可根據(jù)骨折的部位，類型和有無(wú)脊髓損傷 而有所不同。上位頸椎損傷：2.1寰枕脫位：臨床上極罕見(jiàn)，絕大多數(shù)傷者立即死亡，幸存者都有極嚴(yán)重的高 位頸髓損傷征象，主要表現(xiàn)為四肢癱瘓和呼吸困難，短期內(nèi)死于呼吸衰竭。2.2寰椎骨折：約占頸椎損傷的2%-4%。臨床表現(xiàn)為枕下區(qū)域疼痛和頸部僵硬， 有時(shí)可出現(xiàn)咽后血腫，頭呈強(qiáng)迫前傾位。X線特征為寰椎側(cè)塊移位?？珊喜⒓顾?損傷，呼吸困難是其常見(jiàn)死因。2.3寰樞椎半脫位：兒童多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為頭頸部?jī)A斜，頸部疼痛、僵直、枕大 神經(jīng)痛。少有脊髓壓迫癥狀。診斷依賴于X線檢查，特征為齒狀突與寰椎兩側(cè)

20、塊 間距不對(duì)稱，側(cè)位片齒狀突與衰椎前弓距離大于3mm（兒童4 mm）。2.4樞椎椎弓骨折:表現(xiàn)為枕頸部疼痛，頭部活動(dòng)受限，枕大神經(jīng)分布區(qū)疼痛。 另一個(gè)顯著臨床特征為合并有領(lǐng)面部及頸部損傷征象。如伴有脊髓損傷則極少存 活。X線典型征象為樞椎椎弓根部斷裂。2.5齒狀突骨折：約占頸椎損傷的10%。表現(xiàn)為頸項(xiàng)部疼痛，頭頸部旋轉(zhuǎn)受限， 早期神經(jīng)癥狀多較輕微，如未獲治療或治療不當(dāng)，可出現(xiàn)進(jìn)行性脊髓壓迫癥狀。下位頸椎(C3-C7)損傷過(guò)伸性損傷:又稱揮鞭性損傷或脊髓中央管癥候群，臨床特征為:額面及 鼻部擦傷，局部疼痛、壓痛及活動(dòng)受限，脊髓中央管綜合征。癱瘓癥狀上肢重于 下肢，手部重于臂部，觸覺(jué)重于深感覺(jué)。X

21、線特征為椎體前軟組織陰影增寬(椎 體前筋膜下血腫所致)；椎體壓縮性損傷:臨床表現(xiàn)為局部疼痛和運(yùn)動(dòng)受限，有時(shí)頭頸部呈前傾僵 直狀態(tài)。合并神經(jīng)壓迫者會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。X線片顯示損傷椎體前部壓縮， 整個(gè)椎體皇楔形，有時(shí)可見(jiàn)小關(guān)節(jié)骨折；垂直壓縮(爆裂性)骨折:表現(xiàn)為頸部疼痛和運(yùn)動(dòng)功能喪失。神經(jīng)根受壓出 現(xiàn)肩臂和手部麻木、疼痛或感覺(jué)過(guò)敏。脊髓損傷多較嚴(yán)重，甚者脊髓完全損傷， 損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、括約肌功能障礙;在頸損傷則表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難。X 線片顯示椎體粉碎性骨折，骨折片可進(jìn)入椎管，正位片推體壓縮。CT可顯示椎 體爆裂形態(tài)及分離移位情況；頸椎單側(cè)及雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位:臨床表現(xiàn)為頸部劇痛、頸肌痙攣、

22、頭頸部 強(qiáng)迫體位.合并脊髓、神經(jīng)損傷者出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。X線及CT檢查均顯顯示出 小關(guān)節(jié)脫位征象；頸椎前方半脫位:多見(jiàn)于成年，癥狀多隱匿，易漏診或誤診。臨床癥狀 較輕，主要為局部疼痛，頭頸伸屈和旋轉(zhuǎn)受限，頸肌痙攣，局部壓痛。X線 可能無(wú)異常征象，但伸屈動(dòng)力性攝片可顯示損傷節(jié)段不穩(wěn)，相鄰椎體所形成 的角大于110或椎體移動(dòng)距離大于3. 5 mm。臨床檢查進(jìn)行詳盡而又有所側(cè)重的體格檢查，及時(shí)進(jìn)行必要的搶救治療，以避免漏診 和忽略出血性休克，重要臟器損傷和功能衰竭等并發(fā)癥帶來(lái)的嚴(yán)重后果。因頸 椎的韌帶薄弱，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面淺而近于水平，其活動(dòng)的范圍和程度又均較胸腰椎 為大，因此一旦遭受外傷，既易發(fā)生骨折

23、脫位，也易于自動(dòng)復(fù)位。故當(dāng)病人傷后， 訴頸部不適且有明顯壓痛，應(yīng)高度懷疑骨折脫位的可能，除一般的骨科理學(xué)檢查 和常規(guī)檢驗(yàn)外，X線攝片是必需的，因其不僅能顯示骨折部位，并可反映骨折類 型和移位情況，常規(guī)應(yīng)包括正位和側(cè)位片，必要時(shí)還應(yīng)攝兩側(cè)斜位片和其他特殊 位置的X線片。在急性頸椎損傷中，CT能安全快捷地對(duì)骨折脫位、外傷性椎管 狹窄等做出全面準(zhǔn)確的診斷、對(duì)損傷的穩(wěn)定性做出全面的判斷。CT片能更好的 顯示椎管內(nèi)的情況以及移位骨折片椎間盤韌帶與脊髓，神經(jīng)根的關(guān)系，從而可藉 以估計(jì)脊髓受壓程度。MRI則可早期觀察到脊髓水腫、挫傷、出血，指導(dǎo)臨床對(duì) 脊髓損傷早期診斷、預(yù)后及正確制訂治療及康復(fù)計(jì)劃有重要價(jià)值

24、,有條件時(shí)應(yīng)予 選用。神經(jīng)檢查正確地估計(jì)頸椎、頸脊髓損傷非常重要，對(duì)完全性脊髓 損傷病例，要進(jìn)一步確定脊髓損傷平面。CL,平面損傷而四肢癱瘓者，9%能 存活。頸椎的脊髓節(jié)段高于相應(yīng)椎骨二個(gè)平面，根據(jù)體表感覺(jué)的節(jié)段分布，艮“皮 節(jié)”一一脊髓各節(jié)段分配的皮膚感覺(jué)區(qū)分布，也可以根據(jù)截癱的感覺(jué)喪失平面推 斷出脊髓損傷平面，反之亦然。各肌肉運(yùn)動(dòng)支配也有一定規(guī)律，也可作為損傷平 面參考。外傷性截癱在臨床上可表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓兩 種。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系的神經(jīng)細(xì)胞體位于大腦前中央運(yùn)動(dòng)區(qū)皮層，其神經(jīng)軸組成錐體 束，或稱皮質(zhì)脊髓束，經(jīng)內(nèi)囊、大腦腳、橋腦下行，大部分纖維在延髓下端交叉 到對(duì)側(cè)進(jìn)入脊髓

25、側(cè)索，其末梢接觸脊髓前角細(xì)胞。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系的神經(jīng)細(xì)胞體位 于脊髓前角，其神經(jīng)軸組成脊神經(jīng)前根，和發(fā)自后根節(jié)的感覺(jué)神經(jīng)纖維共同組成 周圍神經(jīng)。脊柱骨折合并脊髓損傷，常局限在12個(gè)節(jié)段，損傷平面以下的脊 髓仍然完整。因脊髓損傷平面的前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元直接受損，其所支配的肌肉群表 現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。若該平面錐體束中斷，在此平面以下的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞失 去了大腦通過(guò)錐體束的控制，而表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。第三節(jié)頸椎損傷的治療頸椎損傷的治療頸椎損傷的治療包括現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、急診救治、?？浦委熀涂祻?fù)等內(nèi)容。任何環(huán) 節(jié)的缺陷都將影響其恢復(fù)，甚至可能導(dǎo)致不可挽回的功能喪失或危及生命。1、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)是指在發(fā)生損傷的

26、地點(diǎn)對(duì)傷員施行緊急救治和處理，并為向醫(yī)院或 ?？漆t(yī)院運(yùn)送作好準(zhǔn)備?，F(xiàn)場(chǎng)救護(hù)正確與否直接關(guān)系到傷員的生命安全及后續(xù)治 療的效果。頸椎損傷常合并脊髓損傷，表現(xiàn)為不同程度的癱瘓，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸 功能障礙而危及生命。因此，凡疑及頸椎損傷者在未明確排除之前均應(yīng)按有此損 傷處理?，F(xiàn)場(chǎng)救護(hù)措施如下。1.1迅速將傷員撤離事故現(xiàn)場(chǎng)，避免重復(fù)損傷或加重?fù)p傷。1.2頸椎制動(dòng)。可采用臨時(shí)固定器材或支具關(guān)于頸托的使用尚有爭(zhēng)議，有些學(xué)者 認(rèn)為頸托在急性頸椎損傷中不但起不到穩(wěn)定頸椎的作用，反而影響對(duì)呼吸狀況及 頸部其他組織傷情的觀察，并可致氣管受壓，因此主張廢棄不用。1.3保持呼吸道通暢。如通氣功能障礙明顯則現(xiàn)場(chǎng)行緊急氣管

27、切開(kāi)，必要時(shí)采用 器械輔助呼吸。機(jī)械通氣以氣管插管為佳，原因是輕巧而準(zhǔn)確的經(jīng)鼻氣管插管可 避免因放置日咽鏡時(shí)頸推過(guò)度活動(dòng)加重頸椎脊髓損傷。近年來(lái)也有學(xué)者對(duì)大量傷 員進(jìn)行前瞻性和回顧性研究指出，在保持頸椎軸線制動(dòng)的條件下，經(jīng)口氣管插管 是保持呼吸道通暢的迅速有效的方法，并不加重脊柱脊髓損傷。此法優(yōu)于經(jīng)鼻插 管，因?yàn)榻?jīng)鼻插管系“盲插”，往往需要多次重復(fù)操作，反而容易加重?fù)p傷。這 與插管器械和技術(shù)熟練與否也有關(guān)。氣管切開(kāi)在其他方法無(wú)法保持呼吸道通暢而 呼吸窘迫已威脅病人生命時(shí)進(jìn)行。1.4搬運(yùn)要求：（1）搬動(dòng)病員時(shí)至少需要三人，保持脊柱軸線穩(wěn)定，抬平放，避免 頸椎扭曲和轉(zhuǎn)動(dòng);2）使用無(wú)彈性擔(dān)架或硬板，

28、保持頭略低位，避免頸椎過(guò)伸過(guò)屈; （3）輸送途中盡可能避免顛簸，并注意觀察生命體征，保持呼吸道及輸液管道通 暢，注意保暖，但應(yīng)避免用熱水敷，以免燙傷。防止褥瘡，每1 -2小時(shí)翻身一次。 運(yùn)輸問(wèn)題乃是當(dāng)今的重要課題，與道路、運(yùn)輸工具有直接關(guān)系。遠(yuǎn)距離自然以直 升機(jī)最為便捷。2、急診救治2. 1傷員到達(dá)急診室時(shí)應(yīng)迅速進(jìn)行簡(jiǎn)要的全身檢查，確定有否休克及其他重要 臟器損傷;有無(wú)其他部位骨關(guān)節(jié)損傷。首先處理危及生命的合并傷，待全身情況 穩(wěn)定后方允許作頸椎理學(xué)檢查，初步確定損傷部位和損傷的嚴(yán)重程度以及是否合 并脊髓損傷。2. 2如果頸椎損傷在現(xiàn)場(chǎng)或輸送途中未得到確實(shí)固定，到達(dá)急診室后應(yīng)立即采 取制動(dòng)措施，

29、除支具外，牽引也是有效的制動(dòng)方法。2. 3保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。2. 4建立靜脈通道，輸液，必要時(shí)輸血。2. 5如合并脊髓損傷可靜脈內(nèi)使用激素和利尿劑脫水，以防治神經(jīng)水腫。常規(guī) 應(yīng)用地塞米松20-40mg和速尿20mg靜脈滴注。近年多主張?jiān)缙诖髣┝考に兀?基強(qiáng)的松龍）沖擊療法，并認(rèn)為有減輕脊髓損傷的作用但由于可誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍 巨療效不完全肯定而爭(zhēng)議較多。2. 6經(jīng)初步處理病情穩(wěn)定后可行X線攝片、CT或MRI等特殊檢查。危重傷員必 須有醫(yī)護(hù)人員陪同.特殊體位攝片需有醫(yī)師協(xié)助，防止發(fā)生意外。7頸推損傷診斷明確，又無(wú)其他需要緊急處理的合并傷時(shí)，傷員可轉(zhuǎn)入病房 或轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院進(jìn)一步治療。3、急

30、性頸椎損傷的?？浦委煂?duì)各種類型的穩(wěn)定型損傷可分別采取臥床休息、Glisson枕領(lǐng)帶牽引、頭頸 支具、石膏固定及功能鍛煉等方法治療如單純椎體壓縮骨折通常取頭頸中立位行 枕領(lǐng)帶牽引，重量2-3kg，維持3周后改頭頸胸石膏或領(lǐng)頸石膏固定，待2-3個(gè) 月骨、韌帶組織愈合后方可拆除。單純棘突或橫突骨折不需牽引，可直接使用支 具或石膏固定，維持其穩(wěn)定。不穩(wěn)定型損傷以恢復(fù)并維持頸稚穩(wěn)定性為治療原則。治療方法包括復(fù)位、復(fù) 位減壓、融合內(nèi)固定、制動(dòng)及功能鍛煉等。具體措施如下。1顱骨牽引牽引器材以Crntchfield鉗最為常用。不同類型損傷，牽引方向及重量亦有 所差別。對(duì)上頸椎損傷關(guān)鍵是維持頭顱在頸椎上方的中立

31、位。下頸椎骨折或骨折 脫位則需根據(jù)損傷類型選擇不同的牽引復(fù)位方式。（1）牽引復(fù)位重量根據(jù)年齡、 體型和體重酌情考慮。中下頸椎通常以每椎節(jié)1. 5-2. Okg為宜，復(fù)位牽引開(kāi) 始時(shí)重量為5 ” 6kg，每15min床旁攝片一次。如果骨折脫位未牽開(kāi)則逐漸加大 重量，最大不超過(guò)20kg。牽引過(guò)程中密切觀察傷員全身情況及神經(jīng)系統(tǒng)改變， 一旦出現(xiàn)呼吸困難或神經(jīng)癥狀、體征加重則應(yīng)終止?fàn)恳龔?fù)位。一經(jīng)復(fù)位，牽引重 量逐漸減至3-4kg，維持3周一3個(gè)月。（2）牽引力的方向?qū)?fù)位至關(guān)重要，其 軸線應(yīng)與要復(fù)位的節(jié)段軸向一致。屈曲型損傷通常使頸椎略為屈曲位，以椎體前 部作為支點(diǎn)，有利于交鎖的關(guān)節(jié)突分開(kāi)，但不能過(guò)屈

32、，避免重復(fù)損傷機(jī)制，引起 或加重脊髓和神經(jīng)根損傷。攝片證實(shí)牽開(kāi)可矯正牽引方向，稍加牽引使之復(fù)位。 復(fù)位后調(diào)整為正中或略屈位（15o-3Oo ）維持牽引。如系單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，牽引軸 線宜偏離中線，以無(wú)脫位側(cè)為支點(diǎn)，使脫位側(cè)小關(guān)節(jié)有較大的張應(yīng)力，有利于復(fù) 位。3）牽引下手法復(fù)位操作危險(xiǎn)性大，須慎用。單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位復(fù)位手法;術(shù)者 握住牽引弓兩側(cè)，在持續(xù)牽引下將頭部向脫位側(cè)旋轉(zhuǎn)過(guò)中線，與中線呈300 - 400 角，遇有阻力時(shí)應(yīng)立即停止旋轉(zhuǎn)，否則將導(dǎo)致關(guān)節(jié)突骨折和神經(jīng)損傷，聽(tīng)到響聲 后應(yīng)將頸椎置于輕度伸展位，牽引重量減至4. 5-9kg維持。雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位復(fù) 位法:術(shù)者用手直接將脫位之卜椎節(jié)棘突向前推

33、壓有時(shí)可將頭分別向兩側(cè)緩慢旋 轉(zhuǎn)(300 45。)達(dá)到復(fù)位。若一側(cè)小關(guān)節(jié)已復(fù)位而另一側(cè)仍未復(fù)位，則須在復(fù)位側(cè) 施加軸向負(fù)荷的同時(shí)向未復(fù)位側(cè)旋轉(zhuǎn).牽開(kāi)未復(fù)位側(cè)使之復(fù)位。必須強(qiáng)調(diào)的是手 法復(fù)位相當(dāng)危險(xiǎn)，不可米取暴力，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)者不能隨意米用。3. 2 Halo 裝置自從1960年James報(bào)告將Halo裝置用于頸推骨折治療以來(lái)，其應(yīng)用越來(lái)越 廣，但爭(zhēng)議甚多。主要裝置有Halo頭盆環(huán)牽引裝置和Halo背心二種。后者應(yīng)用 較多。有些學(xué)者認(rèn)為Hal。背心是一種獨(dú)特有效的維持頸椎穩(wěn)定的裝置，其優(yōu)點(diǎn) 在于可以早期制動(dòng)，避免長(zhǎng)斯臥床引起的并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，但亦有螺針?biāo)?動(dòng).感染和Halo背心下壓瘡等并發(fā)癥。

34、另一些學(xué)者則認(rèn)為Halo背心對(duì)上頸椎穩(wěn) 定效果較好，而對(duì)下頸推損傷穩(wěn)定效果差，特別是嚴(yán)重的屈曲型損傷伴小關(guān)節(jié)脫 位者更不宜使用。因此Halo裝置的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，一般根據(jù)移位程度 和成角大小而定，對(duì)于脫位超過(guò)15%，成角大于100者，通過(guò)Halo背心復(fù)位并 維持其穩(wěn)定性的可能性小，多不主張采用。3. 3復(fù)位后固定頸椎骨折復(fù)位后為避免再脫位一般維持牽引3-4周，待軟組織和骨性結(jié)構(gòu) 初步愈合后再行頭頸胸石膏固定。如果合并脊髓損傷則應(yīng)持續(xù)牽引制動(dòng)至骨性愈 合，不宜行石膏固定。3. 4手術(shù)治療頸椎損傷的手術(shù)治療包括開(kāi)放復(fù)位、減壓、植骨融合及內(nèi)固定術(shù)。目的在于 恢復(fù)頸推的解剖結(jié)構(gòu)、解除脊髓和神經(jīng)根壓迫、維持頸椎穩(wěn)定功能。3.4.1頸后路手術(shù)最早用于頸椎損傷的脊髓減壓，并廣泛應(yīng)用于頸椎骨折脫位的 復(fù)位，但隨著預(yù)前路手術(shù)適應(yīng)證的增寬，后路手術(shù)的特殊適應(yīng)證僅限于單側(cè)或雙 側(cè)小關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位，急性期未行復(fù)位或復(fù)位失敗，以及關(guān)節(jié)突分離性骨折 頸椎嚴(yán)重不穩(wěn)者。3.4.1.1后路開(kāi)放復(fù)位法在顱骨牽引下，取頸后路切口，小心細(xì)致暴露脫位或交 鎖的關(guān)節(jié)，若小關(guān)節(jié)交鎖復(fù)位困難，則可仔細(xì)觀察