骨傷科 肋骨骨折中醫(yī)診療方案

1、肋骨骨折中醫(yī)診療方案、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) （ZY/T001.9-94）。（1）有明確外傷史。（2）局部腫痛，咳嗽、深呼吸及活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，受傷部位壓痛明顯，或 觸及骨擦感，胸廓擠壓征陽性。（3）X線攝片檢查可明確骨折部位及類型，及了解是否合并氣、血胸。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）進(jìn)行診斷。（1）病史：可有外傷史。（2）臨床表現(xiàn)：主訴：胸痛、氣促、咳嗽、呼吸困難；體征：傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸音低或消失，局部觸痛和胸廓擠壓征（ +）， 典型的臨床特征是骨擦音和骨擦感。多發(fā)性肋

2、骨骨折有時(shí)可有反常呼吸。（3）X線胸片檢查或CT可觀察骨折情況并了解胸內(nèi)臟器有無損傷或其他病 變，有助于明確診斷。（二）骨折分類少數(shù)（W2）肋骨一處骨折：骨折發(fā)生于少數(shù)肋骨。局部腫痛，壓痛，胸 廓擠壓征陽性，少見并發(fā)氣、血胸者。多數(shù)肋骨一處骨折：骨折發(fā)生于多根肋骨。除腫痛，胸廓擠壓征陽性外， 常出現(xiàn)呼吸困難等，嚴(yán)重者可并發(fā)氣、血胸。肋骨多處骨折：骨折發(fā)生于多根、多處肋骨。除腫痛，胸廓擠壓征陽性外， 表現(xiàn)為反常呼吸、呼吸困難等，嚴(yán)重者可并發(fā)氣、血胸，?？沙霈F(xiàn)連枷胸。（三）骨折分期和證候分型早期：傷后23周內(nèi)氣滯血瘀，阻遏胸脅證：損傷早期，胸脅部腫、痛并見，氣促，呼吸困難。 或胸脅滿悶、脹痛，痛處

3、不定；或胸脅刺痛，痛有定處，拒按拒動(dòng)。舌淡紅，苔 薄白，脈弦或緊。中期：傷后48周營衛(wèi)失調(diào)，瘀血凝滯證：損傷中期，胸脅瘀血未盡，筋骨未堅(jiān)，胸脅刺痛， 夜間隱痛、脹痛，夜寐不安。舌暗紅，苔薄，脈弦而澀。后期：傷后8周以上氣血不足，肝腎虧虛證：損傷后期，胸脅部隱隱作痛?；虬槊嫔偃A，頭暈 心悸，呼吸氣短，舌淡，苔白，脈虛細(xì)；或腰膝酸軟，失眠多夢(mèng)。舌淡紅，苔少， 脈沉細(xì)。二、治療方法肋骨一處骨折，無明顯移位，一般不需整復(fù)；多數(shù)肋骨折，成角、移位較多 者選擇進(jìn)行復(fù)位。肋骨骨折患者往往疼痛劇烈，病人呼吸困難，影響咳嗽排痰， 易并發(fā)血?dú)庑?、肺部感染等。因此，肋骨骨折治療重點(diǎn)在于固定制動(dòng)、消腫止痛， 預(yù)防血

4、氣胸并發(fā)癥的發(fā)生。（一）外固定膠布固定法（見附圖1）適用于少數(shù)肋骨一處骨折，皮膚過敏者禁用，此法不能敷貼傷藥治療。常用半環(huán)式膠布固定術(shù)，患者正坐，兩臂外展或上舉，用寬約67厘米膠 布數(shù)條，在呼氣末即胸廓最小時(shí)，由后至前緊貼于骨折側(cè)的胸壁上，膠布兩端均 超過中線約10厘米，第一條膠布貼在骨折下2肋，然后向上作疊瓦狀式固定， 互相重疊約1/2, 一直至跨越骨折部上、下各兩肋骨為止，固定時(shí)間34周?？噹Ъ埌骞潭ǚǎㄒ姼綀D2）適用于肋骨一處骨折或多處骨折但無連枷胸者，皮膚過敏患者可用。據(jù)肋骨骨折區(qū)域，準(zhǔn)備長(zhǎng)方形紙板，軟硬度適中，高度超過骨折區(qū)上下2 肋，寬度超過胸部前后中線5cm，修剪四角整齊并塑形，

5、邊緣粘貼膠布以保護(hù)皮 膚，患者坐位，于骨折處敷貼傷藥，棉墊保護(hù)，再將紙板貼緊骨折區(qū)，用寬繃帶 環(huán)胸包扎固定，時(shí)間34周。肋骨固定帶、胸部支具固定法（見附圖3）適用于肋骨一處骨折或多處骨折但無連枷胸者，包括普通多頭帶、彈力固定 帶、彈力鋼片固定帶等，具有操作簡(jiǎn)便、舒適有效和不易松動(dòng)的特點(diǎn)?；颊咦?，于骨折處敷貼傷藥，棉墊保護(hù)，以骨折區(qū)為中心，多頭帶環(huán)胸包 繞，各接頭分別打結(jié)包扎固定。目前多選擇成品肋骨固定帶，一般為搭扣式彈力 固定帶，對(duì)于多根肋骨骨折、損傷嚴(yán)重者，可選用帶鋼片支撐的彈力固定帶，固 定時(shí)間34周。胸壁牽引固定法（見附圖4）適用于多根多處肋骨骨折引起浮動(dòng)胸壁，連枷胸患者。多根多處肋骨

6、骨折必須迅速固定胸壁，減少反常呼吸引起的生理障礙，此時(shí) 可行胸壁牽引固定術(shù)。其方法是：在浮動(dòng)胸壁中央，選擇12根下陷嚴(yán)重的肋 骨，在局麻下用布巾鉗夾住下陷的肋骨，將軟化胸壁提起，用牽引繩通過滑車進(jìn) 行重量持續(xù)牽引，從而消除胸壁浮動(dòng)，牽引時(shí)間為23周。附圖1 :膠布固定法附圖2：繃帶紙板固定法附圖3：肋骨固定帶固定法附圖4：胸壁牽引固定法臨床上只有多數(shù)肋骨骨折或肋骨多處骨折，移位明顯、甚至造成浮動(dòng)胸壁時(shí)， 需予復(fù)位治療。復(fù)位時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕巧，切忌粗暴，避免增加損傷。（二）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥早期：氣滯血瘀，阻遏胸脅證治法：寬胸理氣，逐瘀止痛。推薦方藥：傷氣重者，復(fù)元活血湯加減。柴胡、瓜萎

7、根、川楝子、丹參、當(dāng) 歸、紅花、炮甲、大黃、桃仁、枳殼、青皮、甘草等。傷血重者，血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、 川芎、牛膝、款冬、杏仁、桔梗、甘草等。中成藥：接骨七厘片等。中期：營衛(wèi)失調(diào)，瘀血凝滯證治法：調(diào)和營衛(wèi)，化瘀和傷。推薦方藥：三棱和傷湯（中醫(yī)傷科學(xué)講義）加減。三棱、莪術(shù)、青皮、陳 皮、白術(shù)、枳殼、當(dāng)歸、白芍、黨參、乳香、沒藥、甘草等。中成藥：接骨紫金丹、大活絡(luò)丸等。后期：氣血不足，肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益氣血，滋補(bǔ)肝腎。推薦方藥：偏氣血不足者，八珍湯合柴胡疏肝散加減。川芎、當(dāng)歸、熟地、 芍藥、黨參、白術(shù)、茯苓、柴胡、陳皮、香附、枳殼、桔梗、甘草等。偏肝腎虧虛者，

8、六味地黃湯加味。當(dāng)歸、芍藥、熟地、川芎、杜仲、續(xù)斷、 香附、枳殼、甘草等。中成藥：六味地黃丸、人參養(yǎng)榮丸等。（三）中藥外治中藥敷貼：根據(jù)骨折三期辨證，選擇相應(yīng)藥膏外敷治療。中藥涂擦：骨折早期，可選用活血止痛類中成藥涂擦患處，每日1次。（四）其他療法中藥熏洗治療：骨折中后期，瘀血阻絡(luò)，局部仍有疼痛者，可選用海桐皮 湯等中藥熏洗治療。物理療法：適用骨折中后期，如紅外線照射、中頻電療法等。胸膜腔穿刺抽氣、抽液及胸腔閉式引流治療。（五）并發(fā)癥及防治氣胸：肋骨骨折使胸膜腔的完整性遭到破壞，胸膜腔內(nèi)積氣則為氣胸。 輕者可無癥狀，重者呼吸困難，或見縱膈擺動(dòng)（開放性氣胸），或見縱膈偏移（張 力性氣胸）；X線：

9、肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液。（1）閉合性氣胸：如胸腔積氣較少者（肺萎陷V30%），對(duì)肺功能影響不大， 不需特殊處理，積氣往往能自行吸收；若積氣較多（肺萎陷50%），有胸悶、氣 急、呼吸困難，可在第二肋間隙鎖骨中線處行胸腔穿刺，抽出積氣。（2）開放性氣胸：先以凡士林油紗布等填塞傷口包扎，阻止胸腔與外界空 氣相通，變開放為閉合，待病情好轉(zhuǎn)后，再進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，注意內(nèi)臟是否損傷。（3）張力性氣胸：緊急降低胸腔內(nèi)壓力，之后再行胸腔閉式流術(shù)治療。血胸：胸膜腔內(nèi)積血?jiǎng)t為血胸，常合并有氣胸，稱氣血胸?？梢娦貝?、氣 促、休克等低血容量表現(xiàn)；X線可見液平面；胸膜腔穿刺可明確診斷。（1）非進(jìn)行性血胸：小量血胸（

10、V0.5L），無需特殊處理；傷后1214小 時(shí)后復(fù)查，血胸達(dá)中量（0.51.0L）以上，則在腋后線第7、8肋間隙進(jìn)行胸膜 腔穿刺抽液或胸腔閉式引流，積極預(yù)防休克和感染治療。（2）進(jìn)行性血胸：持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)擴(kuò)血容量血壓仍不穩(wěn) 定，或經(jīng)閉式胸腔引流量每小時(shí)超過200ml、持續(xù)3小時(shí)，或胸腔引流血液迅速 凝固者，應(yīng)考慮進(jìn)行性血胸，應(yīng)積極搶救、抗休克，進(jìn)行開胸探查。肺部感染：多發(fā)性肋骨骨折多因肋骨骨折斷端刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生局部疼痛， 呼吸受限，病人不敢咳嗽，痰液儲(chǔ)留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻，引起肺部 感染，表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、咯痰、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重時(shí)引起呼吸和循 環(huán)功能障礙。

11、早期預(yù)防以加強(qiáng)止痛，預(yù)防并指導(dǎo)咳嗽、排痰練習(xí)；治療以清熱解 毒、止咳祛痰為主，并合理運(yùn)用抗生素治療。（六）健康指導(dǎo)情志調(diào)攝：肋骨骨折患者多見疼痛劇烈、呼吸困難，患者多有焦慮、急躁， 并對(duì)疾病預(yù)后有驚恐心理。故應(yīng)詳細(xì)了解病情、爭(zhēng)取合理治療措施，同時(shí)給予心 理調(diào)攝，耐心細(xì)致安慰和解釋，解除患者的恐懼心理，幫助了解損傷修復(fù)過程和 治療措施，以配合治療。體位指導(dǎo)：囑咐患者臥床制動(dòng)，定時(shí)翻身，并請(qǐng)家屬定時(shí)按摩骶尾部，預(yù) 防壓傷和褥瘡。只能健側(cè)斜向翻身，注意保護(hù)胸肋部，以免加重?fù)p傷。外固定護(hù)理：多根肋骨骨折應(yīng)絕對(duì)臥床6周左右方可下床活動(dòng)?？噹Ш椭?具固定松緊要適宜，必要時(shí)給以調(diào)整；觀察固定膠布有無脫落、過

12、敏，過敏輕者 給局部涂氟輕松軟膏，起水泡或潰破者，可涂以龍膽紫或無菌敷料覆蓋，并更換 繃帶紙夾固定。強(qiáng)調(diào)患者即使自我感覺良好，也不可以隨意下床活動(dòng)，不可私自 去除肋骨外固定，以免骨折斷端刺傷肺臟。飲食調(diào)理：（1）早期：飲食宜清淡，應(yīng)以易消化的飲食或者半流質(zhì)為主，多吃水果、 蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。必要時(shí)以大承氣湯煎服瀉熱通 便。（2）中后期：飲食應(yīng)以營養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主，按照健脾和胃，補(bǔ)益 肝腎，強(qiáng)筋壯骨之原則來調(diào)理飲食。并發(fā)癥的護(hù)理（1）咳嗽、咯痰不爽：囑多喝水，鼓勵(lì)并指導(dǎo)咳嗽、排痰，在病情允許情 況下，早期下床活動(dòng)，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。（2）腹脹、便秘：自行按摩腹部，每日在右下腹順著結(jié)腸向上、向左、向 下按摩，時(shí)間為20 30分鐘，每日3次，可預(yù)防腹脹便秘。（3）血、氣胸以及肺部感染：維持有效的固定，半臥位有利于患者咳出痰 液，注意患者面、唇顏色，注意呼吸情況變化。功能鍛煉（1）早期指導(dǎo)：指導(dǎo)腹式呼吸；指導(dǎo)咳嗽、排痰；鍛煉患側(cè)肢體，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)上肢，使之能從頭頂達(dá)到對(duì)側(cè)的耳廓。（2）中期指導(dǎo)：深呼吸、吹氣球訓(xùn)練，增加肺活量；四肢關(guān)節(jié)屈伸功 能鍛煉，漸進(jìn)式行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)；少數(shù)肋骨單處骨折患者保護(hù)下可在按醫(yī)囑下床功 能訓(xùn)練。（3）后期指導(dǎo)：下床訓(xùn)練，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，步行有氧訓(xùn)練。三、療效評(píng)價(jià)