止血與血栓檢驗、實驗室檢查和臨床應(yīng)用

1、 止血與血栓檢驗、實驗室檢查和臨床應(yīng)用 （一）概念 出血性疾病是指機(jī)體正常的止、凝血系統(tǒng)以及纖溶系統(tǒng)功能異常而發(fā)生自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病?？梢允窍忍爝z傳的或繼發(fā)于其他疾病。（二）原因（三）分類一、概述肝素樣抗凝物狼瘡樣抗凝物纖溶亢進(jìn)：原發(fā)纖溶；繼發(fā)纖溶（DIC）（四）臨床特征 1一期止血缺陷特征 (1)皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見 (2)創(chuàng)口即刻出血不止，持續(xù)時間不長。 (3)壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā) (4)有遺傳性和獲得性。 2二期止血缺陷特征（1）深部組織出血為主，內(nèi)臟出血常見。（2）創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時間較長。（3）輸血制品有效，但易復(fù)發(fā)。（4）有遺傳性

2、和獲得性。 3.纖溶活性亢進(jìn)特征 （1）皮膚大片狀瘀斑，粘膜、內(nèi)臟出血 （2）創(chuàng)口以滲血為特征，尤其在損傷部位 （3）對抗纖溶藥有效 （4）多為獲得性。（五）診斷思路BT延長、血小板計數(shù)減少正常增多血小板減少血小板功能缺陷某些凝血因子缺陷血小板增多原發(fā)性繼發(fā)性遺傳性獲得性原發(fā)性繼發(fā)性血管性血友病低(無)纖維蛋白原癥 遺傳性 獲得性遺傳性獲得性 8APTT，PT結(jié)果的分析因子 缺乏 因子缺陷外源途徑缺陷因子定性陽性因子,缺乏有出血內(nèi)源途徑缺陷無出血因子、PK等缺乏出血共同途徑缺陷抗凝物質(zhì),缺陷APTT(N)PT(N)APTT(N)PT(A)APTT(A)PT(A)APTT(A)PT(N)FDPs

3、、D-二聚體FDPs（）、D-二聚體（）：表示纖溶活性正常FDPs（+）、 D-二聚體（）：表示原發(fā)性纖溶FDPs（）、D-二聚體（+）：FDPs假陰性FDPs （+）、 D-二聚體（+）：表示繼發(fā)性纖溶 二、幾種代表性的出血性疾病 1.過敏性紫癜 2.血小板減少性紫癜 3.血 友 病 4.血管性血友病 6.其他出血性疾病 7.病例 過 敏 性 紫 癜 allergic purpura一、概 述 是一種較為常見的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。因機(jī)體對某種致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生皮膚、黏膜及某些器官的出血為主要癥狀的疾病。好發(fā)生于兒童和青壯年。二、

4、病因及病機(jī) （一）病因 1.感染 細(xì)菌、病毒、寄生蟲 2.食物 主要是動物蛋白 3.藥物 抗生素、磺胺等（二）病機(jī) 蛋白質(zhì)及大分子致敏原作為抗原，刺激人體產(chǎn)生抗體IgG，形成復(fù)合物，沉積于血管內(nèi)膜，引起一系列炎癥介質(zhì)釋放，引起血管炎癥反應(yīng)。可累及皮膚、毛細(xì)血管、腸道、腎臟及關(guān)節(jié)腔等部位小血管。 三、臨床表現(xiàn) 1.單純紫癜型 2.關(guān)節(jié)型 3.腹型 4.腎型 5.神經(jīng)型 6.混合型 四、實驗室檢查 1.外周血白細(xì)胞計數(shù)可輕度增高，嗜酸粒細(xì)胞 可增多，PLT正常。 2.30%-50%束臂試驗陽性。 3.部分病人可見尿液改變、腎功能異常、血沉 增快、50%病例血清IgG、 IgA增高。 4.其它關(guān)于血

5、栓與止血方面的檢查無明顯異常。五、診斷：1.四肢對稱分布，分批出現(xiàn)的紫癜。2.在紫癜出現(xiàn)前后，可辦腹部絞痛、血尿、蛋白尿、關(guān)節(jié)腫痛、便血等3.束臂試驗陽性，其它止血血栓試驗均正常。 原發(fā)性免疫性血小板減少癥(ITP) 一、概述 是一種常見的、多發(fā)生于兒童、青壯年婦女的免疫性血小板破壞過多，造成外周PLT減少的出血性疾病。 特點：1.外周血PLT減少 壽命縮短及抗體產(chǎn)生 3.骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙 二、病因及發(fā)病機(jī)制1.兒童患者（急性型）多是由病毒抗原刺激體內(nèi)合成抗體，附于PLT，并致敏PLT，被單核巨噬細(xì)胞吞噬。2.成人患者（慢性型）多是由體內(nèi)產(chǎn)生原因不明的血小板抗體，與plt膜糖蛋白結(jié)合，在單

6、核-巨噬系統(tǒng)中被過多過快破壞。三、臨床表現(xiàn) 1.急性型：多見于3-7歲的嬰幼兒，紫癜出現(xiàn)前1-3周常有上呼吸道感染史。起病急驟，常伴發(fā)熱、皮膚、粘膜紫癜和瘀點（針尖樣）、瘀斑，病程多呈自限性，多數(shù)病例在半年內(nèi)自愈。 2.慢性型：多見于青壯年女性。常無明顯誘因，起病緩慢，出血以皮膚、粘膜、牙齦出血和經(jīng)量過多為主，病程長一至數(shù)年，且有反復(fù)發(fā)作的傾向。 四、實驗室檢查 1.PB：PLT 、MPV 、PDW ，可見體積較大幼稚PLT； WBC及Hb基本正常。 2.BM：增生活躍，除巨核細(xì)胞外其它系列無明顯改變。 3.BT，毛細(xì)血管脆性實驗陽性，GPa/b、GPb/的特異性抗體，PLT相關(guān)抗體（PAIg

7、）陽性、壽命縮短。 急性ITP慢性ITP 五、診斷 1.至少兩次檢查發(fā)現(xiàn)plt減少 2.脾臟一般不大 3.骨髓巨核細(xì)胞增多，有成熟障礙。 4.排除其它繼發(fā)性的plt減少癥。 血 友 病 hemophillia（一）概 述 是一組因遺傳性凝血因子生成障礙引起的出血性疾病。包括血友病甲、血友病乙、因子XI缺乏癥，約占先天出血性疾病的85%。發(fā)病率為（5-10）/10萬，血友病甲約占80%，乙型占15%。自幼反復(fù)關(guān)節(jié)、肌肉和深部組織出血是其臨床特征。 （二）病因和病機(jī) 性連鎖隱性遺傳： 甲 Xq28；乙 Xq27 因子為不完全性常 染色體隱性遺傳 4q35 （三）臨床表現(xiàn) 出血：患者大多自幼即有出血

8、傾向，持續(xù)終身。主要表現(xiàn)為反復(fù)關(guān)節(jié)和深部組織、肌肉出血及輕傷或小手術(shù)后出血難止是血友病區(qū)別于其它出血性疾病的重要臨床表現(xiàn)。 （四）實驗室檢查 1.篩查試驗：APTT延長，PT正常。 2.糾正試驗：APTT糾正試驗。 3.凝血因子促凝活性檢測，凝血因子活性減低是常用的確診試驗。 4.凝血因子抗原含量檢測。 5.排除試驗：作BT和vWF:Ag檢測以排除vWD；作復(fù)鈣交叉試驗以排除 是內(nèi)源凝血因子的遺傳性缺乏還是含有病理性的抗凝物質(zhì)增多。 血友病分型 分型 F:C(%) 臨床出血特點 重型 1 關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血、關(guān)節(jié)畸形 中型 2-5 偶有關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血、關(guān)節(jié) 畸形少 輕型 6-2

9、5 關(guān)節(jié)出血很少，無關(guān)節(jié)畸形 亞臨床型 26-45 僅嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)后 （五）診斷 無論是否存在臨床出血、是否具有明顯的家族史，一旦確定F:C或FIX:C低于正常人活性的50%，而vWF無明顯減少，即可診斷血友病。 （六）治療 1.止血。 2.補(bǔ)充凝血因子如新鮮全血、血漿、冷沉淀。 3.基因治療等。血管性血友病 von willebrand disease（一）概述：vWD是由于構(gòu)成F的vWF基因合成與表達(dá)缺陷而導(dǎo)致血漿中vWF的質(zhì)和量異常所引起的遺傳性出血性疾病。 發(fā)病率約為（4-10）/10萬，僅次于血友病甲。 （二）病因及病機(jī) 1.F:C和vWF由各自基因編碼，血管內(nèi)皮細(xì)胞合成vWF，在

10、血漿中高分子量vWF作為F:C的載體蛋白形成復(fù)合物，起穩(wěn)定F:C的作用，從而在凝血過程中發(fā)揮一定的作用。 的另一重要功能是參與血小板黏附和聚集而止血，血小板表面GPIb是vWF的受體，血小板黏附到血管內(nèi)皮下依靠vWF的橋聯(lián)作用。 3.如果vWF基因缺陷，導(dǎo)致vWF合成量減少或質(zhì)異常，表現(xiàn)為PLT黏附、聚集功能減低，一期和二期止血功能缺陷。 （三）臨床表現(xiàn) ：出血傾向是本病的突出表現(xiàn)，其特征如下 1.出血以皮膚、黏膜為主如鼻出血、牙齦出血、瘀斑；外傷及術(shù)后出血也常見； 2.男女均可發(fā)病，女性可以表現(xiàn)為月經(jīng)過多，分娩后大出血等； 3.自發(fā)性關(guān)節(jié)、肌肉出血相對少見，故致殘者較少； 4. 出血隨年齡增

11、長而減輕。（四）實驗室檢查 1. PLT正常、BT， 2.vWF:Ag ：多減低 延長或正常 :C減低或正常 5.瑞托酶素PLT聚集試驗大多數(shù)病人減低 6.血小板粘附試驗減低 彌 漫 性 血 管 內(nèi) 凝 血 disseminated intravascular coagulation DIC一、概 述 DIC是一種由于多種疾病發(fā)展過程中的一種病理狀態(tài)，強(qiáng)烈的治病因素使血液的凝固性發(fā)生改變（微血栓形成出血傾向），從而導(dǎo)致臟器的功能衰竭。二、特點 1.初期出現(xiàn)短暫的高凝狀態(tài)，血小板、凝血因子功 能亢進(jìn)。 沉著，形成微小血栓。 3.消耗大量PLT和凝血因子 消耗性低凝狀態(tài)和出血。 4.發(fā)生繼發(fā)性纖溶

12、，造成低Fg血癥，出現(xiàn)難以控制的 出血。 高凝期消耗性低凝期纖溶亢進(jìn)期 二、病因和病機(jī) （一）病 因 1.各種嚴(yán)重感染 占31%-43% 2.惡性腫瘤 占24%-34% 3.病理產(chǎn)科 占4%-12% 4.其它 占5%-13%。凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（TF入血開始）1.完整的血管內(nèi)皮； 2.血流速度相對較快；3.單核吞噬系統(tǒng)作用； 4.生理性抗凝物質(zhì)； AT、肝素、蛋白C、TFPI5.纖溶系統(tǒng)。DIC的發(fā)生是由于凝血力量超過抗凝血力量！ DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素激活凝血系統(tǒng)微血栓形成出血纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶加重血小板、凝血因子消耗FDP(Y, E)血小板

13、、凝血因子消耗性減少 一、組織因子（TF）激活外源性凝血系統(tǒng) 肺、腦、胎盤、腫瘤細(xì)胞等含有豐富TF 血管外層結(jié)構(gòu)恒定表達(dá)TF； 內(nèi)皮細(xì)胞、單核和嗜中性白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞被激活 后，也表達(dá)TF。 TF釋放組織損傷,Ca2+TF-a Ca2+a 磷脂 二、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)原因：感染、缺氧、酸中毒等。1.膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；2.釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；3. 內(nèi)皮細(xì)胞釋放的促凝和抗凝物質(zhì)失平衡 四、臨床表現(xiàn) 1.廣泛性出血 2.微血栓栓塞：發(fā)生率為40%-70%，可為淺層栓塞，也可為深部器官栓塞。DIC出血（腹主動脈瘤術(shù)后） 3.微循環(huán)衰竭、休克：發(fā)生率為30%-8

14、0%，程度與出血量不成比例，可與DIC形成惡性循環(huán)，為預(yù)后不良征兆。 4.微血管病性溶血：發(fā)生率25%，表現(xiàn)為貧血、黃疸（微血管內(nèi)Fb網(wǎng)架造成RBC的機(jī)械損傷以及內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物等均可引起溶血）。 五、檢 驗 1.血涂片檢查：50%的病人外周血涂片可發(fā)現(xiàn)破碎紅細(xì)胞增高。 2.血小板計數(shù)：一般減低。 3.血漿纖維蛋白原含量測定：或、APTT、TT縮短或延長。5.優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT）測定：縮短6.血漿魚精蛋白副凝固（3P）試驗7.血清FDP測定8.其它：-TG、PF4、TXB2 ；F:C 、F1+2、FPA ；AT-、D-二聚體等 六、診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）臨床表現(xiàn) 1.存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾

15、病 2.有下述兩項以上臨床表現(xiàn)： （1）多發(fā)性出血傾向 （2）不易用原發(fā)病解釋的循環(huán)衰竭或休克 （3）存在多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征以及早 期出現(xiàn)的多個器官功能的不全 （4）抗凝治療有效（二）實驗室檢查：有以下三項以上異常 1.PLT10010/L，或進(jìn)行性下降（肝臟、白血病5010/L），或有2項以上血漿血小板活化指標(biāo)升高（-TG、PF4、TXB2和P選擇素）。 2.血漿Fg含量或（白血病，肝?。?。 超過20mg/L（肝病超過60mg/L），或D-二聚體陽性。4.血漿PT縮短或較正常對照延長3s以上，APTT縮短或延長10s以上。5.血漿PLG含量及活性降低6.AT-含量和活性降低7.F:C

16、低于50%其它出血性疾病原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥病理性抗凝物質(zhì)增加依賴Vk凝血因子缺乏癥一、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥（一）概 念： 由于PLG激活劑t-PA、u-PA導(dǎo)致PL活性增強(qiáng)，降解血漿Fg，使其血漿水平及活性，從而引起手術(shù)創(chuàng)面滲血難止，皮膚大片瘀斑，黏膜和內(nèi)臟出血為主要癥狀的綜合征。病因和病機(jī)與繼發(fā)性纖溶（DIC）有相似之處，所不同的是沒有大量的a及Fb生成和血栓栓塞癥狀。 （二）實驗室檢查 計數(shù)和功能正常 、PT、TT可能延長 3.FDP，ELT 4.血漿PLG ，PL活性、PAI活 試驗陰性，D-二聚體正常 6.血漿Fg含量 二、依賴Vk凝血因子缺乏癥（一）概念： 由于各種原因?qū)е耉k缺乏而致因子

17、、缺乏所引起的臨床上除原發(fā)病外，尚有皮膚、黏膜和內(nèi)臟出血傾向稱之。 （二）Vk缺乏原因 1.吸收不良綜合征：Vk為脂溶性維生素、腸道細(xì)菌能夠合成。吸收不良主要見于阻塞性黃疸、慢性腹瀉、長期口服廣譜抗菌素等。 2.口服抗凝劑：香豆素類抗凝劑分子結(jié)構(gòu)與Vk相似，通過抑制羥基化酶的活性而拮抗Vk的作用。 3.新生兒出血癥：由于從母體獲得的Vk耗盡，自身腸道又不能合成，肝臟功能又不完善。（三）實驗室檢查 依缺乏因子種類可以PT延長，APTT延長或TT延長；相應(yīng)因子活性減低；血漿Vk濃度減低。 三、病理性抗凝物質(zhì)增加（一）肝素樣抗凝物質(zhì)增加：主要見于肝素用量過大、嚴(yán)重肝病、DIC、SLE、惡性腫瘤等。抑

18、制、IX、X、V、IIa而引起出血。檢驗APTT、PT、TT并被甲苯胺藍(lán)糾正。臨床上除原發(fā)病外，有皮膚、黏膜、牙齦、鼻出血等癥狀（二）狼瘡樣抗凝物質(zhì)增加： 主要來自于SLE等自身免疫性疾病，多為免疫球蛋白，IgG；可能阻礙了a與a的相互作用，而影響了凝血活酶的生成，引起凝血障礙；臨床上除有輕微皮膚黏膜出血外，約30%病人有血栓形成；檢驗APTT ，PT 、TT正常，a與a活性下降。病 歷 分 析（一）1.一般資料：王某 、男、14歲，7歲時有出血史（口腔粘膜碰破后出血不止） 查體：膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)因出血已變形，上下肢肌肉也有出血，并可見皮下淤斑。 2.實驗室檢查結(jié)果 項目 患者結(jié)果 正常對照結(jié)果 PLT 266 10/L （ACT法） TT 17s 18s Fg定量 APTT糾正試驗： 加正常吸附血漿：37s 加