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1、可不按DRG支付的工程詳解7月13日北京醫(yī)保局發(fā)布文件關(guān)于印發(fā)CHS-DRG付費新藥新技術(shù) 除外支付管理方法的通知(試行),決定于2022年7月20日至8月19 日期間開展2022年CHS-DRG付費新藥新技術(shù)除外支付申報工作。本次 發(fā)布的除外支付管理方法,是為了進(jìn)一步完善北京市疾病診斷相關(guān)分組 (CHS-DRG)付費工作,在發(fā)揮CHS-DRG引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療行為作用的同時,激 發(fā)新藥新技術(shù)創(chuàng)新動力,再次驗證了支持創(chuàng)新藥/創(chuàng)新技術(shù)的思路。一、藥品及醫(yī)療器械申報范圍同時滿足以下條件的藥品及醫(yī)療器械由企業(yè)向北京市醫(yī)療保險事務(wù) 管理中心(以下簡稱“市醫(yī)保中心”)申報。.三年內(nèi)(指含申報年及之前的兩個自然
2、年,下同)經(jīng)藥監(jiān)部門批 準(zhǔn)上市的新通用名藥品/醫(yī)療器械;三年內(nèi)因增加功能主治或適應(yīng)癥發(fā)生 重大變化的藥品;三年內(nèi)新納入國家醫(yī)保藥品目錄的藥品;三年內(nèi)由于 價格調(diào)整新增的可另行收費的醫(yī)療器械。.取得國家醫(yī)療保障局醫(yī)保藥品分類與代碼/醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與 代碼。.符合相關(guān)價格政策規(guī)定。.臨床效果較傳統(tǒng)藥品/醫(yī)療器械有較大提升。.對DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響。.全市累計基本醫(yī)療保險參保人員病例到達(dá)50例以上,罕見病不 受例數(shù)限制。二、診療工程申報范圍 同時滿足以下條件的診療工程由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保中心申報。.公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年內(nèi)在本市批準(zhǔn)設(shè)立的新增醫(yī)療服務(wù)價格項 目,具體包含醫(yī)療保障部門已轉(zhuǎn)歸統(tǒng)
3、一定價的工程,以及按照關(guān)于進(jìn) 一步完善本市新增醫(yī)療服務(wù)工程價格管理工作的通知(暫行)(京醫(yī)保 發(fā)(20225號)要求履行了價格備案程序的工程;非公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 三年內(nèi)在本市新增醫(yī)療服務(wù)價格工程。.取得國家醫(yī)療保障局醫(yī)療服務(wù)工程分類與代碼。.在操作途徑、操作方法、解剖部位、適用范圍等方面有技術(shù)創(chuàng)新。.臨床效果較傳統(tǒng)診療工程有較大提升。.對DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響。.申報定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計本市基本醫(yī)療保險參保人員病例到達(dá)15 例以上,罕見病不受病例數(shù)量限制。.非公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需提供新增醫(yī)療服務(wù)價格工程具體開展時 間的說明及佐證材料。除外支付申報主要針對創(chuàng)新性藥品、醫(yī)療器械及診療工程,切實提
4、 升臨床效用的產(chǎn)品或工程將受益。通知中提到申報除外支付的工程或 產(chǎn)品應(yīng)取得國家醫(yī)保局相應(yīng)分類與代碼,并且對DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較 大影響。除此之外,還應(yīng)具備一定的創(chuàng)新性。創(chuàng)新性的主要要求包括:1)藥品及醫(yī)療器械:三年內(nèi)經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的新通用名藥品/ 醫(yī)療器械;三年內(nèi)因增加功能主治或適應(yīng)癥發(fā)生重大變化的藥品;三年 內(nèi)新納入國家醫(yī)保藥品目錄的藥品;三年內(nèi)由于價格調(diào)整新增的可另行 收費的醫(yī)療器械;臨床效果較傳統(tǒng)藥品/醫(yī)療器械有較大提升。2)診療工程:公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年內(nèi)在本市批準(zhǔn)設(shè)立的新增醫(yī)療 服務(wù)價格工程,具體包含醫(yī)療保障部門已轉(zhuǎn)歸統(tǒng)一定價的工程,以及按 照關(guān)于進(jìn)一步完善本市新增醫(yī)療服務(wù)工程
5、價格管理工作的通知(暫行) 要求履行了價格備案程序的工程;非公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年內(nèi)在本市新 增醫(yī)療服務(wù)價格工程;在操作途徑、操作方法、解剖部位、適用范圍等 方面有技術(shù)創(chuàng)新;臨床效果較傳統(tǒng)診療工程有較大提升。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,符合要求的創(chuàng)新性藥品、醫(yī)療器械及診療工程有望 通過本次支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整降低對技術(shù)創(chuàng)新型工程的費用限制。未來隨著 費用壓力的逐步降低,終端將更加重視醫(yī)療資源的臨床效用與臨床價值, 真正實現(xiàn)技術(shù)創(chuàng)新并提升臨床效果的產(chǎn)品或工程將受益。除外支付機(jī)制有望進(jìn)一步提振創(chuàng)新技術(shù)積極性。在實施傳統(tǒng)DRG支 付制度時,存在特殊病例、高本錢服務(wù)工程及技術(shù)創(chuàng)新型工程等特殊情 況,使得治療費用或資源消耗水
6、平遠(yuǎn)高于同組病例平均水平。將這些工程列入DRG支付制度下的除外工程,有望克服傳統(tǒng)DRG支 付制度痛點,提高DRG病組資源消耗的同質(zhì)性,使得創(chuàng)新性醫(yī)療工程或 產(chǎn)品更具經(jīng)濟(jì)性,在合理使用醫(yī)?;鸬耐瑫r,進(jìn)一步助力創(chuàng)新技術(shù)發(fā) 展,利好創(chuàng)新藥械企業(yè)及創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)鏈。醫(yī)保支付方式改革事關(guān)醫(yī)保患三方的利益,是推動“三醫(yī)聯(lián)動”的 核心機(jī)制之一。國家醫(yī)保局于2021年底部署了DRG/DIP支付方式改革 三年行動計劃,到2024年底,全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支 付方式改革工作,到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的 開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前,全國各省份全面開展DRG/DIP支付方
7、 式改革,在先期啟動的101個試點城市不斷鞏固改革成果的基礎(chǔ)上,加 快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革。三、醫(yī)保支付方式有哪些?目前,我國的基本醫(yī)療保險支付方式主要有如下幾種:按服務(wù)工程付費、按服務(wù)單元付費、按人頭付費、按單病種付費、按疾病診斷相關(guān) 分組(DRG)付費、按病種分值(DIP)付費等。其中,按服務(wù)工程付費 是運用最早、使用最廣泛的支付方式。四、DRG/DIP付費方式是什么?DRG付費是指按疾病診斷相關(guān)分組付費,將疾病按照嚴(yán)重程度、 治療方法的復(fù)雜程度以及治療本錢的不同劃分為不同的組,制定醫(yī)保支 付標(biāo)準(zhǔn)。一般來說疾病越嚴(yán)重、治療方式越復(fù)雜,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)就越高。DIP付費是按病種分值付費,是利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診 斷+治療方式”組合作為付費單位,結(jié)合醫(yī)?;鹂傤~確定每個病種的付 費標(biāo)準(zhǔn),并按此標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院付費。五、相比傳統(tǒng)付費方式,DRG/DIP付費有哪些好處?DRG和DIP付費區(qū)別于傳統(tǒng)的按工程付費,是一種更科學(xué)、更精細(xì) 的醫(yī)保支付模式,通過引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)對臨床醫(yī)療行為規(guī)范管理,節(jié)省成 本增加產(chǎn)出,提升醫(yī)療資源利用效率。有利于減少“大處方”“大檢查” 等過度醫(yī)療現(xiàn)象,提高醫(yī)?;鸬氖褂眯?。支付方式改革的推進(jìn),既提高了醫(yī)?;鹗褂眯省⒎乐贯t(yī)療費用 不合理上漲、增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本
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