經(jīng)關(guān)節(jié)突V形截骨矯治強直性脊柱炎后凸畸形

1、 PAGE 3作者簡介：張銘華（1970），男，重慶市永川區(qū)人，副主任醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)與脊柱骨病方面的研究。電話02385381686。E-mail:通訊作者：張銘華，電話：02385381686，E-mail: 1經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨矯治強直性脊柱炎后凸畸形張銘華，李 波，鐘 斌 ，余 雨 （重慶第二人民醫(yī)院骨科二病區(qū)，重慶 402160）摘 要： 目的評價經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨術(shù)治療強直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形的臨床療效。方法 共13例，男9例，女4例；年齡2249歲，平均34歲。均行多節(jié)段經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨及椎弓根釘棒系統(tǒng)固定術(shù)。結(jié)果 手術(shù)順利，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生

2、。手術(shù)時間2.54.0小時，平均3.2小時。術(shù)中出血6001300ml，平均980ml。術(shù)前后凸Cobb角420880，平均620，術(shù)后平均矯正度為480。隨訪15年，平均3年，矯正度丟失平均為7.40，均達骨性融合。結(jié)論 對于前縱韌帶骨化輕微的強制性脊柱炎后凸畸形，采用多節(jié)段經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨術(shù)，可獲得較滿意的矯形效果。關(guān)鍵詞：強直性脊柱炎；后凸畸形；截骨術(shù)Vertebral body “V” shaped osteotomy for correction of kyphosis in ankylosing spondylitisZHANG Ming-hua,LI Bo, ZHONG Bi

3、n,et al, Department of Orthopedics, The Second Peoples Hospital of Chongqing, Yongchuan Chongqing 402160,China Abstract：Objective To assess the outcomes of vertebral body “V” shaped osteotomy for correction of kyphosis in ankylosing spondylitis.Methods Thirteen patients including 9 male and 4 female

4、 were converged in this study with mean age 34 years(ranging from 22 to 49 years).These patients were treated with multi-segmental vertebral body “V” shaped osteotomy and internal fixation by pedicle screw system.Results All the operations were well complete. The mean time of operations was 3.2h(ran

5、ge: 2.5h4.0h) and the mean bleeding was 980ml(range: 600 ml1300 ml).The average preoperative deformity was620(range: 420880),the total postoperative correction was 480.After a mean follow-up 0f 3 years ranging from 1 year to 5 years,the average correction loss of 7.20 was seen in group.Conclusion Mu

6、lti-segmental vertebral body “V” shaped osteotomy is a feasible and an effective procedure for correction of kyphosis in ankylosing spindylitis. This procedure is best indicated for patients with trivial ossification of the anterior longitudinal ligment.Key words ankylosing spindylitis； kyphosis； os

7、teotomy強直性脊柱炎（ankylosing spindylitis，AS）若得不到及時治療，晚期可使脊柱旁的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間組織等結(jié)構(gòu)融合硬化，導(dǎo)致脊柱過度后凸畸形，破壞身體矢狀面上的平衡，不僅。影響患者日?；顒?，還對、患者心理產(chǎn)生嚴重影響，、交際障礙明顯。多節(jié)段經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨術(shù)和單節(jié)段經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)為目前臨床上應(yīng)用治療后凸畸形最多的兩種標準化矯形技術(shù)12，但多節(jié)段經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨術(shù)相對手術(shù)風險小。作者回顧性分析本院2002年3月2007年12月間行多節(jié)段經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨術(shù)治療AS胸腰椎后凸畸形13例，近期療效滿意，現(xiàn)報告如下。（問題2：前言適當引用文獻，交代研究背景。

8、）1臨床資料與方法11 一般資料本組13例，男性9例，女性4例；，年齡2249歲，平均34歲。后凸畸形部位，位于胸腰段10例，位于腰段3例。脊柱后凸畸形Cobb角420880，平均620，肺功能測定提示輕、中度限制性通氣不足。術(shù)前HLA-B27檢查均為陽性，常規(guī)查血沉、C反應(yīng)蛋白；作站立位全脊柱X平片、頸椎和髖關(guān)節(jié)X平片、脊柱CT和MRI。影像學顯示椎體呈典型竹節(jié)樣改變，前縱韌帶骨化輕微。12 手術(shù)方法全麻生效后，俯臥于手術(shù)床上的弓形托架，取胸腰背部后正中切口。即在T12L4 選擇截骨，截骨區(qū)域內(nèi)均置入椎弓根螺釘，固定融合范圍即為截骨范圍。從椎板間隙中央開始暴露椎管，沿關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)向椎間孔方向用

9、磨鉆磨一骨槽，使截骨線與水平線成300400夾角，截骨槽寬度57mm。緩慢調(diào)節(jié)弓形架，減少其上凸弧度，再借助合攏器具，從而使截骨處“V”型底邊縮短、消失，截骨面靠攏閉合。行椎弓根釘棒系統(tǒng)固定和取自體骨后外側(cè)融合。術(shù)中均結(jié)合X光透視，SEP及“喚醒實驗”監(jiān)護。術(shù)后抗感染、止血、對癥治療，切口2周拆線，支具保護3個月。2 結(jié)果手術(shù)順利，無感染、死亡、癱瘓等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間2.54.0h小時，平均3.2h小時。術(shù)中出血6001300ml，平均980ml。1例出現(xiàn)硬脊膜破裂，術(shù)中修補后未出現(xiàn)腦脊液漏癥狀；1例出現(xiàn)雙下肢麻木，予脫水及神經(jīng)營養(yǎng)等治療2周后癥狀消失；腸系膜上動脈綜合征1例，經(jīng)胃腸減

10、壓、禁食2周后癥狀消失。術(shù)前后凸Cobb角420880，平均620，術(shù)后平均矯正度為480。術(shù)后隨訪15年，平均3年，矯正度丟失平均為7.40。未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂現(xiàn)象，截骨部位骨面閉合良好，達骨性愈合?；颊哐嘲Y狀、消失或大部緩解。 圖A 術(shù)前X正側(cè)位片 圖B 術(shù)后X正側(cè)位片（問題3：4個圖示同一個患者嗎？圖題缺乏自明性，會有誤解。請重寫題目。）典型病例：男，37歲，以腰痛伴胸腰椎后凸畸形8+年入院，不能直立和保持視線水平，術(shù)后腰痛緩解，胸腰椎后凸畸形的外觀改善滿意（見圖AB）。討論31 經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨術(shù)的臨床療效經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨的原理是以椎體后緣為軸合攏后柱、延長前柱。椎體前方

11、單一的椎間隙張開，若矯正角過大，脊髓產(chǎn)生瞬間暴力延長，可致大血管破裂、脊髓損傷和術(shù)后腸麻痹等；術(shù)后的矯正角度丟失較多。為避免術(shù)中使用較大的糾正后凸的外力，脊柱在短時間內(nèi)延長，多節(jié)段“V”形截骨使后凸的糾正能均勻地分布在多個節(jié)段。Hehne等3提出多節(jié)段的后份截骨，通過內(nèi)固定施加矯正力，不僅能恢復(fù)患者直立姿勢和保持視線水平，對后凸畸形外觀改善的效果也十分滿意。Hehne等3回顧了經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨治療的177例病例，平均糾正率為43%，死亡率2.3%，不可逆性并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%，可逆性并發(fā)癥為 18.1%。邱勇等4報道了23例行多節(jié)段經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨術(shù)的患者分別獲得了44的矯正度和95

12、.7%的主觀滿意率，均無感染、死亡和截癱等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。Chang等5對66例椎板截骨的病人的臨床療效進行回顧性研究，腰椎前凸分別增加了37，發(fā)生了3例截骨部位延遲愈合和1例內(nèi)固定斷裂。我們對13例關(guān)節(jié)突“V”形截骨的治療，使用可調(diào)式弓型脊柱手術(shù)托架，使椎體前沿張開得以緩慢進行，防止暴力復(fù)位引起的血管、神經(jīng)損傷；并可以動態(tài)觀察矯形椎椎體前壁的張開及截骨面對合情況，防止矯形危險的發(fā)生，術(shù)后矯正度為48，術(shù)后無死亡、無感染、無嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪15年，矯正度丟失平均為7.40。（問題4：請結(jié)合本結(jié)果展開，避免寫成文獻綜述。）經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨術(shù)的適應(yīng)證癥及注意事項 多節(jié)段經(jīng)關(guān)節(jié)突“V

13、”形截骨術(shù)式的優(yōu)點是椎管在矢狀面上無成角，因而發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性小，且矯正度數(shù)大，可根據(jù)矯正的要求適當增加或減少截骨節(jié)段；術(shù)中也不會發(fā)生脊柱的失穩(wěn)，術(shù)后背部外形改善好。缺點是術(shù)中可能使截骨面閉合不緊密，融合不良；骨質(zhì)疏松嚴重時，因前縱韌帶硬化，在閉合截骨面時，脊柱前柱的張開不發(fā)生在椎間隙，而是造成椎體骨折。因而要求脊柱前柱骨化輕、椎間隙無明顯狹窄、無病理性骨折6。經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)式的優(yōu)點是脊柱前沿不張開，椎前軟組織在矯形時所受的牽張力小，減少了前縱韌帶和腹主動脈撕裂的危險；同時截骨接觸面積大，有利于截骨面的愈合。缺點是出血多和術(shù)后背部外形改善不如多節(jié)段“V”形截骨術(shù)，矯正度數(shù)有限，一

14、般約為3040，此術(shù)式適合椎間盤骨化和韌帶骨贅形成、椎間隙明顯狹窄的病例。我們在選擇病例上嚴格遵循其適應(yīng)癥，對于椎間盤骨化和前縱韌帶骨贅形成、椎間隙明顯狹窄的病例，均采用經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)式。 AS后凸畸形因脊椎骨化、僵硬，經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨矯形術(shù)仍具有一定風險，。我們總結(jié)出以下注意事項，可以減少神經(jīng)損傷風險，增加矯形效果，減少遠期矯形丟失：1、AS活動期內(nèi)矯形，手術(shù)創(chuàng)傷可能誘發(fā)炎癥破壞加重，因此手術(shù)選擇在病變穩(wěn)定期進行。2、因截骨前難于預(yù)料截骨面的閉合程度，截骨面過窄，則操作困難和糾正不足，截骨面過寬，則不能完全閉合， 一般可先截34個間隙，估計可糾正的程度，再決定是否增加截骨節(jié)段。3、為

15、防止術(shù)中矯形時導(dǎo)致脊髓遭受瞬間強大暴力而致癱瘓，我們結(jié)合可調(diào)式弓型脊柱手術(shù)托架的使用，使椎體前沿張開得以緩慢進行，并可以動態(tài)觀察矯形椎椎體前壁的張開情況，防止矯形危險的發(fā)生。4、術(shù)前頸椎X平片可作為麻醉風險評估參考，雙髖X平片可以預(yù)測脊柱畸形的進展，如出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)固定屈曲畸形，應(yīng)先行全髖置換以改善活動度來部分代償軀干畸形。參考文獻：（問題5：參考文獻陳舊，且偏少。請引用近5年文獻，并請適當引用本刊近2年文獻。）1 Berven SH，Deviren V，Smith JA，et al.Management of fixed sagittal plane deformity：results of t

16、he transpedicular wedge resection osteotomyJ.Spine，2001，26（18）：2036-2043.2 Chen IH，Chien JT，Yu TC.Transpedicular wedge osteotomy for correction of thoracolumbar kyphosis in ankylosing spondylitis，experience with 78 patientsJ.Spine，2001，26（16）：E354-360.3 Hehne HJ，Zielke K，Bhm H. Polysemental lumbar o

17、steotomies and transpedicled fixation for correction of long-curved kyphotic deformities in ankylosing spondylitis: report on 177 cases. Clin Orthop, 1990,(258):49-55.4 邱勇，朱澤章，呂錦瑜，等強直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形兩種截骨矯形術(shù)式的療效比較J中華骨科雜志， 2002，12：719-7225Chang KW, Chen YY,Lin CC, et al. Closingwedge osteotomy versus opening wedge osteotomy in ankylos