心系病證概說和鑒別診斷

1、 心 系 病 證概說和鑒別診斷【概說】 心系病證是指在外感或內(nèi)傷等因素影響下，使心的生理功能失常和病理變化所引起的一類病證。心系的病理表現(xiàn)主要反應(yīng)在血脈運(yùn)行的障礙和情志思維活動(dòng)的異常。 心的病理變化主要有虛實(shí)兩個(gè)方面： 虛證：有氣血陰陽虧損。 實(shí)證：痰、飲、瘀阻滯及火邪擾心， 根據(jù)心的生理功能和病機(jī)變化特點(diǎn)，心系常見的病證有：心悸、胸痹、不寐、癲狂、癇病、癡呆、厥證等病證。 此外，其它臟腑病變也常累及于心，在臨證時(shí)當(dāng)聯(lián)系參考。 心病的治療原則，必須針對(duì)血運(yùn)失常或神明失主的主要矛盾，兼顧本虛標(biāo)實(shí)，給予祛邪、扶正，寧心安神，促使陰陽氣血平衡。第一節(jié) 心悸【概說】 一、概念 心悸是指病人自覺心中悸動(dòng)

2、、驚惕不安、甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動(dòng)或勞累過度而發(fā)作。且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸。病情較重者為怔忡。 二、沿革 （一）內(nèi)經(jīng)雖無心悸或驚悸、怔忡之病名，但在靈樞.經(jīng)脈有：“心中澹澹大動(dòng)”（澹，“淡”音，“澹澹”，不安貌），靈樞.本神有：“心怵惕”，素問.平人氣象論有“左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”的類似心悸的描述，已認(rèn)識(shí)到心悸的病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復(fù)感外邪等。最早記載脈律不齊是本病的表現(xiàn)。最早認(rèn)識(shí)到心悸時(shí)嚴(yán)重脈律失常與疾病預(yù)后的關(guān)系。 素問舉痛論云：“驚（“驚”指受驚。）則心（悸動(dòng)）無所倚（“倚”指依靠、依附），神

3、無所歸（“歸”指歸宿），慮（“慮”指思慮）無所定，故氣亂矣”。 素問痹論亦云：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓?！?素問平人氣象論說：“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死?！?（二）金匱要略和傷寒論提出心悸的病名. 病因有驚擾、水飲，虛勞及汗后受邪等。 脈象表現(xiàn)為結(jié)、代、促脈等。 提出了基本治則及炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑。 （三）傷寒明理論悸提出心悸病因不外“氣虛”、“痰飲”兩端。 （四）丹溪心法驚悸怔忡提出責(zé)之虛與痰的理論。 （五）醫(yī)學(xué)正傳驚悸怔忡健忘證對(duì)驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述，曰：“怔忡者，心中惕惕然動(dòng)搖而不得安靜，無時(shí)而作者是也；驚悸者，驀然而跳躍

4、驚動(dòng)，而有欲厥之狀，有時(shí)而作者是也。” （六）醫(yī)林改錯(cuò)重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡。 三、討論范圍 各種原因引起的心律失常，如心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、過早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征以及心功能不全，一部分神經(jīng)官能癥等，如具有心悸臨床表現(xiàn)的，均可參照本病證辨證論治，同時(shí)結(jié)合辨病處理?！静∫虿C(jī)】 一、病因 （一）體質(zhì)素虛 稟賦不足，素質(zhì)虛弱，或久病失養(yǎng)耗傷心之氣陰，氣血陰陽虧乏，臟腑功能失調(diào)，致心神失養(yǎng)。 （二）飲食勞倦。 嗜食膏梁厚味、煎炸炙煿蘊(yùn)熱化火生痰，痰火上擾心神。 勞倦太過傷脾，脾虛生化之源不足致心血虛少，心失所養(yǎng)，神不潛藏。 （三）七情所傷。 平素心虛膽怯

5、，突遇驚恐忤犯心神。心神動(dòng)搖，不能自主。 長期憂思不解心氣郁結(jié)，陰血暗耗，不能養(yǎng)心。 或化火生痰痰火擾心，心神失寧。 （四）感受外邪。 風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹痹證日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心，痹阻心脈，心血運(yùn)行受阻。 風(fēng)寒濕熱之邪，由血脈內(nèi)侵于心耗傷心氣心陰。 溫病、疫毒可灼傷營陰，心失所養(yǎng)。 （五）藥食不當(dāng)。 藥物過量或毒性較劇耗傷心氣，損傷心陰。 用藥失當(dāng)，如補(bǔ)液過快、過多心臟功能失調(diào)，氣血陰陽紊亂。 二、病機(jī) （一）心悸的病位在心，與肝、脾、腎、肺四臟密切相關(guān)。 心之氣血不足心失滋養(yǎng)，搏動(dòng)致亂。 心陽虛衰血脈瘀滯，心神失養(yǎng)。 腎陰不足不能上制心火，水火失濟(jì)，心腎不交。 腎陽虧虛心陽失于溫煦

6、，陰寒凝滯心脈。 肝失疏泄氣滯血瘀，心失條達(dá) ， 心脈運(yùn)行不暢。 脾胃虛弱氣血乏源，宗氣不行，血脈凝留。 脾失健運(yùn)痰濕內(nèi)生，擾動(dòng)心神。 熱毒犯肺肺失宣肅，血運(yùn)失常。 肺氣虧虛不能助心以治節(jié)。 （二）心悸的病理變化主要有虛實(shí)兩方面，虛實(shí)之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化。 氣、血陰陽虧損，使心失滋養(yǎng)虛證。 痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運(yùn)行不暢實(shí)證。 實(shí)證日久，病邪傷正，損傷氣、血、陰、陽實(shí)證轉(zhuǎn)虛。 陰虛者常兼火盛或痰熱。 陽虛易夾水飲、痰濕 ， 因虛致實(shí)。 氣血不足者，易見氣血瘀滯，痰濁。（三）本虛初起以心氣虛為常見，可出現(xiàn)氣陰兩虛，氣血不足，陰陽俱虛之候。后期可見心陽暴脫等危候。 心氣虛 陽虛 心血

7、不足 陰血虧虛 氣陰兩虛 陰陽俱虛 ： 病久，陰損及陽，或陽損及陰 若病情惡化，心陽暴脫厥脫，抽搐等危候，甚至死亡。心脾兩虛心氣虛心虛膽怯 心陽不振脾腎陽虛水飲凌心陰虛血虧肝腎陰虛心腎不交心悸病因病機(jī)示意圖 體虛 氣血陰陽虧虛 心失所養(yǎng)（虛） 耗氣傷心 外邪入侵 內(nèi)舍于心 心絡(luò)瘀阻 血脈不利 情志刺激 生痰化火 上擾心神（實(shí)）心動(dòng)不寧心悸【診查要點(diǎn)】 一、診斷依據(jù) （一）一般癥狀：自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動(dòng)過重，或忽跳忽止。呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。 （二）常見伴有癥狀：胸悶不舒，易激動(dòng)，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢

8、冷，或見暈厥。 （三）常見脈象：數(shù)、促、結(jié)、代、緩、沉、遲等。 （四）常見誘發(fā)因素：情志刺激，驚恐、緊張、勞倦、飲酒、飽食等。 二、病證鑒別 （一）驚悸與怔忡的鑒別 驚悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實(shí)證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發(fā)時(shí)如常人。怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動(dòng)后加重，每屬虛證，或虛中夾實(shí)，病來雖漸，病情較重，不發(fā)時(shí)亦可兼見臟腑虛損癥狀。 （二）心悸與奔豚的鑒別 奔豚發(fā)作之時(shí)，亦覺心胸躁動(dòng)不安，但心悸為心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自

9、少腹。 （三）心悸與卑惵鑒別。 卑喋之胸中不適由于痞塞。心悸則緣于心跳，有時(shí)坐臥不安，但不避人，無情志異常；卑喋為一種神志異常為主的病證，一般無促、結(jié)、疾、遲等脈象出現(xiàn)。表一、心悸與怔忡鑒別簡表病 證心 悸怔 忡病 因多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思腦怒，悲哀過急或過度緊張而誘發(fā)。多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素，也可發(fā)生。臨床特征多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實(shí)證居多。持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動(dòng)后加重，多屬虛證或虛中加實(shí)。病 勢輕淺，可自行緩解，不發(fā)時(shí)如常人。病來雖漸，病情較重，不發(fā)時(shí)也可兼見臟腑虛損癥狀。表二、心悸與奔豚鑒別表病證心 悸奔 豚癥狀心中悸動(dòng)、驚惕不安。心

10、胸躁動(dòng)不安，上下沖逆。病位發(fā)自于心發(fā)自少腹表三、心悸與卑惵鑒別表病 證心 悸卑 惵癥 狀心中悸動(dòng)，驚惕不安。胸中痞塞不適。神 志無神志異常神志異常為主的病證其 它常伴促、結(jié)、代、疾、遲等脈象。無促、結(jié)、代、疾、遲等脈象。 三、相關(guān)檢查 （一）心電圖檢查。必要時(shí)記錄24小時(shí)心電活動(dòng) 心電圖可區(qū)分快速性心律失常，緩慢性心律失常；識(shí)別過早搏動(dòng)的性質(zhì)，為房性早搏、結(jié)性早搏、室性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速及室性心動(dòng)過速，判斷度、度、度房室傳導(dǎo)阻滯，心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)，心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)，病態(tài)竇房結(jié)綜合征及預(yù)激綜合征等。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測能發(fā)現(xiàn)短暫、隱性的心律失常、評(píng)價(jià)患者活動(dòng)、癥狀與心律失常的關(guān)系，

11、鑒別良性與惡性心律失常，觀察藥物的作用。 （二）食道心房調(diào)搏和阿托品試驗(yàn) 對(duì)評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能，診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征有重要意義。 （三）心室晚電位檢測 判斷缺血性心臟病與心梗后惡性心律失常與猝死有一定價(jià)值。 （四）配合測量血壓、X線胸部攝片、心臟“B”超檢查等有助于明確診斷?！颈孀C論治】 一、辨證要點(diǎn) （一）分清虛實(shí)之程度 虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛，實(shí)者多指痰飲、瘀血、火邪之類。辨證時(shí)，不僅要注意正虛一面，亦應(yīng)重視邪實(shí)一面，并分清虛實(shí)之程度。 （二）分清心臟與他臟的病變情況 心悸的病位在心，心臟病變可以導(dǎo)致其它臟腑功能失調(diào)或虧損，同樣，其它臟腑病變亦可以直接或間接影響于心。應(yīng)分清心臟與他臟的病變情

12、況，有利于決定治療的先后緩急，避免心悸病證單純治心之弊。 （三）辨病以提高辨證準(zhǔn)確性 功能性心律失常所引起的心悸，常表現(xiàn)為心率快速型心悸，多屬心虛膽怯，心神動(dòng)搖；冠心病引起的心悸，多為氣虛血瘀，或痰瘀交阻而致；風(fēng)心病引起的心悸，以心脈瘀阻為主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒內(nèi)侵，內(nèi)舍于心，常呈氣陰兩虛，瘀阻絡(luò)脈證。 二、治療原則 （一）分虛實(shí)治療 虛證分別予以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽。 實(shí)證則應(yīng)祛痰、化飲、清火、行瘀。 但本病以虛實(shí)錯(cuò)雜為多見，且虛實(shí)的主次、緩急各有不同，故治當(dāng)相應(yīng)兼顧。 （二）酌情配入鎮(zhèn)心安神法 心悸以心神不寧為其病理特點(diǎn)，故應(yīng)酌情配入鎮(zhèn)心安神之法。 三、證治分類 （一）心虛

13、膽怯證 1、癥狀： 主癥: 心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安。 兼癥: 不寐或寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆。 舌脈: 苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦。 2、證機(jī)概要：氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)，神搖不安。 3、治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。 4、例方：安神定志丸加減。本方益氣養(yǎng)心，鎮(zhèn)驚安神，用于心悸不寧，善驚易怒，少寐多夢，食少，納呆者。 5、常用藥： 朱砂、龍齒、琥珀鎮(zhèn)驚安神。 酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神養(yǎng)心安神。 人參、茯苓、山藥益氣壯膽。 天冬、生地、熟地滋養(yǎng)心血。 配伍少許肉桂鼓舞氣血生長之效，五味子收斂心氣。 6、加減： 若氣短乏力，頭暈?zāi)垦?，?dòng)則為甚，靜則悸緩，為心氣虛損明顯，重用人參，加黃芪以加

14、強(qiáng)益氣之功。 兼見心陽不振，用肉桂易桂枝、加附子，以溫通心陽。 兼心血不足，加阿膠、首烏、龍眼肉以滋養(yǎng)心血；兼心氣郁結(jié)，心悸煩悶，精神抑郁，加柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅以疏肝解郁。 氣虛挾濕，加澤瀉，重用白術(shù)、茯苓。 氣虛挾瘀，加丹參、川芎、紅花、郁金。 （二）心血不足證 1、癥狀： 主癥：心悸氣短，頭暈?zāi)垦！?兼癥：失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少。 舌脈：舌淡紅，脈細(xì)弱。 2、證機(jī)概要：心血不足，心失所養(yǎng)，心神不寧。 3、治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。 4、例方：歸脾湯加減。本方有益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心的作用，重在益氣，意在生血，適用于心悸怔忡，健忘失眠，頭暈?zāi)垦ＶC。 5、常用藥： 黃芪、

15、人參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾。 熟地黃、當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)養(yǎng)心血。 茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神。 木香理氣醒脾，使補(bǔ)而不滯。 6、加減： 若五心煩熱，自汗盜汗，胸悶心煩，舌淡紅少津，苔少或無、脈細(xì)數(shù)或結(jié)代，為氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)血，滋陰安神，用炙甘草湯加減，益氣滋陰，補(bǔ)血復(fù)脈。 氣虛甚者加黃芪。 血虛甚者加當(dāng)歸、熟地。 陽虛甚而汗出肢冷，加附子、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣。 陰虛甚，重用麥冬、地黃、阿膠，加沙參、玉竹、石斛；自汗盜汗者，加麻黃根、山萸肉、煅龍骨、煅牡蠣、糯稻根收斂止汗。 納呆腹脹，加陳皮、谷芽、麥芽、神曲、山楂、雞肉金、枳殼健脾助運(yùn)。 神疲乏力，氣短，重用人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草益氣；少佐

16、肉桂，取少火生氣之意。 失眠多夢，加合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心等養(yǎng)心安神。若熱病后期損及心陰而心悸者，以生脈散加減。有益氣養(yǎng)陰補(bǔ)心之功。 （三）陰虛火旺 1、癥狀： 主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重。 兼癥：耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦?，急躁易怒?舌脈：舌紅少津，苔少或無，脈象細(xì)數(shù)。 2、證機(jī)概要：肝腎陰虛，水不濟(jì)火，心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神。 3、治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。 4、例方：天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸加減。前方滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神，適用于陰虛血少，心悸不安，虛煩神疲，手足心熱之證，后方清心降火，重鎮(zhèn)安神，適用于陰血不足，虛火亢盛，驚悸怔忡，心神煩亂，失眠多

17、夢等證。 安神丸內(nèi)用黃連，生地朱砂歸草全，清熱養(yǎng)陰兼重鎮(zhèn)，失眠心火此方先。 5、常用藥： 生地、玄參、麥冬、天冬滋陰清熱。 當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血養(yǎng)心。 人參、炙甘草補(bǔ)益心氣。 黃連清熱瀉火。 朱砂、茯苓、遠(yuǎn)志、棗仁、柏子仁安養(yǎng)心神。 五味子收斂耗散之心氣。 桔梗引藥上行，以通心氣。 6、加減： 若腎陰虧虛，虛火妄動(dòng)，遺精腰酸者，加龜板、熟地、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸。 若陰虛而火熱不明顯者，可單用天王補(bǔ)心丹。 若陰虛加有瘀熱者，加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、郁金等清熱涼血，活血化瘀。 （四）心陽不振證 1、癥狀： 主癥：心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚。 兼癥：面色蒼白，形寒肢冷。 舌脈：舌淡苔白，脈象

18、虛弱或沉細(xì)無力。 2、證機(jī)概要：久病體虛，損傷心陽，心陽不振，無以溫養(yǎng)心神。 3、治法：溫補(bǔ)心陽，安神定悸。 4、例方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。前方溫補(bǔ)心陽，安神定悸，適用于心悸不安、自汗盜汗等癥，后方益心氣，溫心陽，適用于胸悶氣短、形寒肢冷等證。 5、常用藥： 桂枝、附片溫振心陽 。 人參、黃芪益氣助陽。 麥冬、枸杞滋陰，取陽得陰助其生化無窮之意。 炙甘草益氣養(yǎng)心。 龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神定悸。 6、加減： 若形寒肢冷者，重用人參、黃芪、附子、肉桂溫陽 散寒。 大汗出者重用人參、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣，山萸肉益氣斂汗；或用獨(dú)參湯煎服。 兼見水飲內(nèi)停者，加葶藶子、五加皮、車前子、澤瀉等利水化

19、飲。 夾瘀血者，加丹參、赤芍、川芎、桃紅、紅花。 兼見陰傷者，加麥冬、甘枸杞、玉竹、五味子。 若心陽不振，以致心動(dòng)過緩者，酌加炙麻黃、補(bǔ)骨脂、附子，重用桂枝以溫通心陽。 （五）水飲凌心證 1、癥狀： 主癥: 心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少。 兼癥: 下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心、欲吐、流涎。 舌脈: 舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細(xì)而滑。 2、證機(jī)概要：脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神。 3、治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。 4、例方：苓桂術(shù)甘湯加減。本方通陽利水，適用于痰飲為患，胸脅支滿，心悸目眩等證。 5、常用藥： 澤瀉、豬苓、車前子、茯苓淡滲利水。 桂枝、炙甘草通陽化氣。

20、人參、白術(shù)、黃芪健脾益氣助陽。 遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁寧心安神。 6、加減： 若兼見惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜以和胃降逆。 兼見肺氣不宣，肺有水濕者，咳喘、胸悶，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水。 兼見瘀血者，加當(dāng)歸、川芎、劉寄奴、澤蘭葉、益母草。 若見因心功能不全而致浮腫、尿少、陣發(fā)性夜間咳喘或端坐呼吸者，當(dāng)重用溫陽利水之品，如真武湯。 （六）瘀阻心脈證 1、癥狀： 主癥：心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)作，痛如針刺。 兼癥：唇甲青紫。 舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。 2、證機(jī)概要：血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)。 3、治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。 4、例方：桃

21、仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。前方養(yǎng)血活血，理氣通脈止痛，適用心悸伴陣發(fā)性心痛。胸悶不舒，舌質(zhì)紫暗等癥狀，后方通心陽，鎮(zhèn)心痛，用于胸悶不舒，少寐多夢等癥狀。 5、常用藥： 桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎活血化瘀。 延胡素、香附、青皮理氣通脈止痛。 生地、當(dāng)歸養(yǎng)血活血。 桂枝、甘草通心陽。 龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心神。 6、加減： 若氣滯血瘀，加用柴胡、枳殼；因虛致瘀者去理氣之品。 氣虛加黃芪、黨參、黃精。 血虛加何首烏、枸杞子、熟地。 陰虛加麥冬、玉竹、女貞子。 陽虛加附子、肉桂、淫羊藿。 絡(luò)脈痹阻，胸部窒悶，加沉香、檀香、降香。 夾痰濁，胸滿悶痛，苔濁膩，加栝蔞、薤白、半夏、廣陳皮。 胸痛甚，加乳香、沒

22、藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等。 （七）痰火擾心證 1、癥狀： 主癥：心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作，胸悶煩躁。 兼癥：失眠為夢，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤。 舌脈：舌紅，苔黃膩，脈弦滑。 2、證機(jī)概要：痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安。 3、治法：清熱化痰，寧心安神。 4、例方：黃連溫膽湯加減。本方清心降火，化痰安中。用于痰熱擾心證，適用于心悸時(shí)作、胸悶煩躁、尿赤便結(jié)、失眠多夢等癥狀。 5、常用藥： 黃連、山梔苦寒瀉火，清心除煩； 竹茹、半夏、膽南星、全栝蔞、陳皮清化痰熱、和胃降逆。 生姜、枳實(shí)下氣行痰。 遠(yuǎn)志、菖蒲、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣寧心安神。 6、加減： 痰熱互結(jié)，大便秘結(jié)者，加生大黃。

23、心悸重者，加珍珠母、石決明、磁石重鎮(zhèn)安神。 火郁傷陰，加麥冬、玉竹、天冬、生地養(yǎng)陰清熱。 兼見脾虛者加黨參、白術(shù)、谷麥芽、白叩仁益氣醒脾。心悸實(shí)證證治簡表證型瘀阻心脈證痰火擾心證水飲凌心證主證心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)作，痛如針刺。心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作，胸悶煩燥。心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少。兼證唇甲青紫失眠多夢，口干或苦，大便秘結(jié)，小便黃或赤。下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心、欲吐涎沫。舌診舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。舌紅苔黃膩舌淡胖，苔白滑。脈象澀或結(jié)或代脈弦滑、數(shù)弦滑或沉細(xì)而滑機(jī)要血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)。痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安。脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾

24、亂心神。治法活血化瘀，理氣通絡(luò)。清熱化痰，寧心安神。振奮心陽，化氣行水，寧心安神。主方桃仁紅花煎合桂甘龍牡湯加減黃連溫膽湯加減苓桂術(shù)甘湯加減心悸虛證證治簡表證 型心 虛 膽 怯 證心 血 不 足 證陰 虛 火 旺 證心 陽 不 振 證主 證心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安。心悸氣短，頭暈?zāi)垦?。心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重。心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚。兼 證不寐，多夢而易驚醒，惡聞響聲，食少納呆。失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，食少納呆。耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦?，急躁易怒。面色蒼白，形寒肢冷。舌 診 苔薄白淡紅舌紅少津，苔少或無。舌淡苔白脈 診細(xì)略數(shù)或細(xì)弦細(xì)弱細(xì)數(shù)虛弱或沉細(xì)

25、無力機(jī) 要?dú)庋潛p，心虛膽怯，心神失養(yǎng)，心神不安。心血不足，心失所養(yǎng)，心神不寧。肝腎陰虛，水不濟(jì)火，心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神。久病體虛，損傷心陽，心陽不振，無以溫養(yǎng)心神。治 法鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。滋陰清火，養(yǎng)心安神。溫補(bǔ)心陽，安神定悸。主 方安神定志丸歸脾湯天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸桂甘龍牡湯合參附湯【預(yù)防調(diào)護(hù)】 1、情志調(diào)養(yǎng)。 經(jīng)常保持心情愉快，精神樂觀，情緒穩(wěn)定，避免情志為害，減少發(fā)病。尤其心虛膽怯，心火內(nèi)動(dòng)及痰火擾心等引起的心悸，應(yīng)避免驚恐及憂思惱怒等不良刺激。 2、飲食有節(jié)。 進(jìn)食營養(yǎng)豐富而易消化吸收的食物，平素飲食忌過飽、過饑、戒煙酒、濃茶，宜低脂，低鹽飲食。心氣陽虛者忌過

26、食生冷；心氣陰虛者忌辛辣炙煿；痰濁、瘀血者忌過食肥甘；水飲凌心者宜少食鹽。 3保持一定生活規(guī)律。 注意寒暑變化，避免外邪侵襲而誘發(fā)或加重心悸。注意勞逸結(jié)合，輕證患者，可從事適當(dāng)體力活動(dòng)，以不覺疲勞，不加重癥狀為度，應(yīng)避免劇烈活動(dòng)及強(qiáng)體力勞動(dòng)。重癥患者，平時(shí)即感心悸，氣短等癥狀，應(yīng)囑臥床休息，待癥狀消失后，也應(yīng)循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量。 4堅(jiān)持長期治療。 心悸病勢纏綿，獲效后亦應(yīng)注意鞏固治療?？煞藚⒌妊a(bǔ)氣藥，改善心氣虛癥狀，增強(qiáng)抗病能力。積極治療原發(fā)病，如胸痹、痰飲、肺脹、喘病、痹病等，對(duì)預(yù)防心悸發(fā)作具有重要意義。還應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)變證、壞病先兆癥狀，配合心電監(jiān)護(hù)，積極準(zhǔn)備并做好急救治療。【結(jié)語】 一、

27、心悸因體質(zhì)素虛，情志內(nèi)傷，外邪侵襲。三者互為因果，導(dǎo)致心、肝、脾、肺、腎氣血陰陽虧虛、心神失養(yǎng)；或氣滯、瘀血、痰濁、水飲邪阻心脈，心神失寧而發(fā)病。 二、心悸病位在心，根據(jù)病證的臨床表現(xiàn)，應(yīng)分辨病變有無涉及肝、脾、肺、腎，是病及一臟，抑或病及多臟，是心臟累及他臟，或?yàn)樗K病變影響心臟。 三、心悸病機(jī)有屬氣、血、陰、陽虧損，心神失養(yǎng)之虛證者；有屬氣滯、血瘀、痰濁、水飲擾動(dòng)心神之實(shí)證者。兩者常相互夾雜，虛證之中，常兼痰濁，水飲或血瘀為患；實(shí)證之中，則多有臟腑虛衰的表現(xiàn)。 四、治療上，其虛證者，或補(bǔ)氣血之不足，或調(diào)陰陽之虛衰，以求氣血調(diào)和，陰平陽秘，心神得養(yǎng)； 其實(shí)證者，或行氣祛瘀，或化痰逐飲，使邪去

28、正安，心神得寧。 因心中動(dòng)悸不安為本病主要臨床特點(diǎn)，故可配合安神之品。 心悸因虛者，常配以養(yǎng)血安神之品； 因?qū)嵳?，多配用重?zhèn)安神藥物。故益氣養(yǎng)血，滋陰溫陽，化痰逐飲，行氣祛瘀與養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神為心悸的主要治法。 心悸的證候在一定階段表現(xiàn)為具有相對(duì)穩(wěn)定性，及疾病的發(fā)展演變過程中其病位，病性變化的復(fù)雜性，而形成證候的交叉或轉(zhuǎn)化的特征，因此，臨床上必須因人、因時(shí)、因證而異，采用不同的治療方法，靈活掌握辨證論治?！九R證備要】 一、中醫(yī)脈象變化與辯證的關(guān)系。 觀察脈象變化也是心悸辨證中重要的客觀內(nèi)容，如脈率快速型心悸，可有一息六至之?dāng)?shù)脈，一息七至之疾脈，一息八至之極脈，一息九至之脫脈，一息十至以上之浮

29、合脈。脈率過緩型心悸，可見一息四至之緩脈，一息三至之遲脈，一息二至之損脈，一息一至之?dāng)∶}，二息一至之奇精脈。脈律不整型心悸，脈象可見有數(shù)時(shí)一止，止無定數(shù)之促脈，緩時(shí)一止、止無定數(shù)之結(jié)脈，脈來更代，幾至一止，止有定數(shù)之代脈，脈來乍疏乍數(shù)，忽強(qiáng)忽弱之雀啄脈。臨床應(yīng)結(jié)合病史、癥狀，推斷脈癥從舍。一般認(rèn)為，凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆，病情重篤，而脈象散亂模糊者為病危之象。 二、中醫(yī)脈象變化與心率失常的關(guān)系。 脈象的異常是心悸病證的重要表現(xiàn)，臨床常見脈象有： 遲脈，是一種脈率在4050次/分之間的脈律基本規(guī)整的脈象，見于竇性心動(dòng)過緩、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 結(jié)脈，指脈率緩慢而伴有不規(guī)則歇止的脈象。見于

30、度以上竇房、房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、多數(shù)過早搏動(dòng)。 代脈，指脈率不快而伴有規(guī)則歇止的脈象，多見于度竇房、房室傳導(dǎo)阻滯以及二聯(lián)律、三聯(lián)律等，以上遲脈、結(jié)脈、代脈多見于氣血陰陽不足，如傷寒辨脈法云“陰盛則結(jié)”，素問脈要精微論：“代則氣衰”。 數(shù)脈，是指脈律規(guī)整而脈率在100150次/分之間的一種脈象，見于竇性心動(dòng)過速。 疾脈，指脈來疾速，脈率在150次/分以上而脈率較整齊的一種脈象，見于陣發(fā)性以及非陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房撲或房顫伴2：1房室傳導(dǎo)等。 促脈，指脈率快速而兼有不規(guī)則歇止的一種脈象，多見于過早搏動(dòng)。 數(shù)脈，促脈多見于正虛邪實(shí)之證，古云：“陽盛則促”、“數(shù)為陽熱”，然張景岳曰：“暴數(shù)

31、者多外邪，久數(shù)者必虛損”，邪實(shí)多見陽盛實(shí)熱或邪實(shí)阻滯之證。而促脈則多見于真陰重絕，陽亢無制。對(duì)以上三脈古人有“實(shí)宜涼清虛溫補(bǔ)”之訓(xùn)。 三、心悸辨證論治體會(huì)。 臨床對(duì)心悸患者應(yīng)辨證論治，不可以一方一概治之。首辨虛實(shí)，以心氣、心陰、心陽虛衰為本，以痰瘀閉阻為標(biāo)。初起表現(xiàn)心氣不足者常選用補(bǔ)氣之品，以炙甘草湯為基本方，可少佐溫陽之劑，如肉桂或附子，取其少火生氣之意。同時(shí)加用健脾滲濕，以資后天氣血生化之源，增加益氣藥的效應(yīng)。 若氣虛血瘀者用補(bǔ)陽還五湯加生脈散為基本方，氣滯血瘀者用血府逐瘀湯加生脈散為基本方，心陽不振者用真武湯加黃芪、桂枝、菖蒲、遠(yuǎn)志為基本方，再隨證加桂枝、栝蔞皮、薤白等，以補(bǔ)而不膩，滋陰

32、通陽。同時(shí)注意應(yīng)在辨證論治基礎(chǔ)上加用養(yǎng)血安神或重鎮(zhèn)安神之品，以護(hù)養(yǎng)心神。 四、心悸應(yīng)辨病辨證相結(jié)合。 心悸還應(yīng)結(jié)合辨病，如辨功能性或器質(zhì)性所致心律失常。功能性心律失常多由植物神經(jīng)功能失常所致，臨床以快速型多見。辨證多為氣陰兩虛，心神不安。以益氣養(yǎng)陰，重鎮(zhèn)安神為法，每每效驗(yàn)。器質(zhì)性心律失常，臨床以風(fēng)心、冠心、病毒性心肌炎為多見。 “冠心”伴心律失常者以氣虛血瘀為主，常用七分益氣,三分活血之法，再辨兼屬痰瘀者，配以豁痰化瘀之劑。 “風(fēng)心”伴心律失常者，同以“通”為主要治則； 常以桂枝配赤芍加以活血化瘀通絡(luò)之品，桂枝為通心脈要藥，赤芍活血通絡(luò)，意在各展其長而又相得益彰。 病毒性心肌炎伴心律失常者治療不可忽視“病毒”因素，以益氣養(yǎng)陰活血通陽基礎(chǔ)上加用清熱解毒之劑，如大青葉、地丁草、苦參、黃連等。 緩慢型心律失常病機(jī)主要為心氣虛弱，推動(dòng)氣血運(yùn)行無力，腎陽不足，不能助心陽搏動(dòng)。治療應(yīng)以補(bǔ)心氣，溫腎陽為法，主以麻黃附子細(xì)辛湯，保元湯合生脈散加減為主。取炙黃芪、黨參、炙附子益氣補(bǔ)陽、細(xì)辛、麻黃、桂枝溫通心