護(hù)理不良事件上報與管理

1、護(hù)理不良事件上報與管理 倡導(dǎo)病人安全，是21世紀(jì)WHO在全球的重要舉措病人安全的重要性安全是病人的基本需要之一是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基本要求更是護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標(biāo)近年來，病人安全問題成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點國內(nèi)外現(xiàn)狀：據(jù)文獻(xiàn)報道，發(fā)達(dá)國家住院病人發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9-16.6%，其中導(dǎo)致病人死亡占3-13.6%，2.6-16.6%導(dǎo)致永久性傷殘，而這些事故中的27-51%是可以預(yù)防的。國內(nèi)外現(xiàn)狀調(diào)查顯示：在醫(yī)療不安全問題上，護(hù)理不良事件占40%；護(hù)理工作與病人安全息息相關(guān)。不良事件定義：傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成病人死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程

2、度的失能。護(hù)理不良事件范疇：病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其它與病人相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件，均屬于護(hù)理不良事件不可預(yù)防的正常護(hù)理行為造成的不可預(yù)防的損傷分類可預(yù)防的護(hù)理過程中由于未能防范差錯或設(shè)備故障造成的損傷護(hù)理不良事件級事件（警訓(xùn)事件） 級事件（不良后果事件） 分級級事件（未造成后果事件） 級事件（臨界錯誤事件） 護(hù)理不良事件定義警訓(xùn)事件：非預(yù)期的死亡、非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久 性功能喪失。非預(yù)期的死亡：術(shù)后感染、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)獲得肺栓塞導(dǎo)致死亡、足月嬰兒的死亡、自殺與患者自然病程或潛在病情發(fā)展無關(guān)的永久性功能喪失手術(shù)部位、操作錯誤、患者錯誤輸血或血制

3、品導(dǎo)致患者感染慢性或致命性疾病兒童被誘拐或抱錯工作場所暴力事件定義 不良后果事件：在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成病人機體與功能損害。 未造成后果事件：雖發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何危害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)。 臨界錯誤事件：由于及時發(fā)現(xiàn)，錯誤在對患者實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。不良事件的危害增加病人痛苦增加病人費用影響醫(yī)院效益影響醫(yī)院信譽不良事件發(fā)生的概率對于醫(yī)護(hù)人員可能很小，而對于病人而言則是100%不良事件管理沒有人愿意故意范錯人誰無過？過而能改，善莫大焉對事，不對人重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題不良事件管

4、理不良事件上報系統(tǒng)不良事件的管理流程不良事件防范措施對病人安全來說，醫(yī)療差錯的報告是非常重要的，通過報告可以使各醫(yī)療機構(gòu)共享經(jīng)驗，相互學(xué)習(xí)。 -JCI高級顧問侯森博士建立不良事件的上報系統(tǒng)1、建立有效、通暢、無障礙的不良事件上報系統(tǒng)2、建立非懲罰性不良事件上報制度不良事件報告科室要主動上報報告時間：當(dāng)時人：及時匯報科主任、護(hù)士長科室：、：在48小時內(nèi)電話報告醫(yī)務(wù)處（護(hù)理部） 72小時內(nèi)完成網(wǎng)報（院報、省報） 、：即時報，12小時內(nèi)完成網(wǎng)報 不良事件報告 遇到下列情況需進(jìn)行報告（共27條）病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術(shù)病人或部位錯誤）檢驗病理放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯

5、標(biāo)本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結(jié)果等引起的不良事件手術(shù)事件：手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤、麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化不良事件報告 遇到下列情況需進(jìn)行報告醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录òㄇ锌诟腥尽⒘验_、內(nèi)固定物脫落、折斷，臟器功能中度損害等）燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷呼吸機事件：呼吸機使用相關(guān)不良事件管路事件：管路滑脫、自拔輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件針扎事件：針刺、銳器刺傷等不良事件不良事件報告 遇到下列情況需進(jìn)行報告藥物事件：醫(yī)囑、處方、配置、給藥、藥

6、物不良反應(yīng)、藥物過敏等相關(guān)的不良事件特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品病人猝死醫(yī)療設(shè)備器械事件：設(shè)備故障、器械或醫(yī)用耗材質(zhì)量問題導(dǎo)致不良事件院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑感染暴發(fā)事件或因醫(yī)源性因素導(dǎo)致院內(nèi)感染跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面壓瘡事件：住院后出現(xiàn)壓瘡事件不良事件報告 遇到下列情況需進(jìn)行報告公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件治安事件：如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件傷害事件：如言語沖突、身體攻擊、自傷等事件患者不滿：患者或家屬對工作人員不滿非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院時間非計劃再次手術(shù)：因并發(fā)癥再次手術(shù)不良事件報告 遇到下列情況需進(jìn)行報

7、告患者約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件醫(yī)療溝通事件：醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤或溝通不良不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處置導(dǎo)致的不良事件其它事件：非上列之異常事件臨床科室：電子病歷系統(tǒng)上報醫(yī)技、門急診：紙質(zhì)上報單醫(yī)療不良事件報告醫(yī)生工作站上報方法登陸電子病歷選擇需上報病人病歷點擊右側(cè)住院資料欄點擊下方不良事件上報項目點擊新增按表格要求進(jìn)行填寫點擊上報醫(yī)療不良事件報告門急診及醫(yī)技部門：發(fā)現(xiàn)人向科主任或護(hù)士長匯報后通過醫(yī)務(wù)處郵箱上報。（zsyyywk163.COM) 上報表已掛在內(nèi)務(wù)網(wǎng)制度欄目下報告日期： 年 月 日 時

8、 事件發(fā)生日期： 年 月 日 時A患者資料 1.患者姓名：2.年齡：3.性別： 男 女4.病區(qū) 科 床號 病案號患者職業(yè)： 文化程度：5.臨床診斷： 6.在場相關(guān)人員:B不良事件情況 發(fā)生經(jīng)過：7事件發(fā)生場所： 急診 門診 病區(qū) 醫(yī)技部門 行政后勤部門 其它: 病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術(shù)病人或部位錯誤）。 檢驗病理放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯標(biāo)本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結(jié)果等引起的不良事件 手術(shù)事件：手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件。 麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化。 醫(yī)療處置事件：診斷、治療

9、、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录òㄐg(shù)后切口感染、裂開、內(nèi)固定物脫落、折斷，臟器功能中度損害等）。 燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。 呼吸機事件：呼吸機使用相關(guān)不良事件。 管路事件：如管路滑脫、自拔事件。 輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件。針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等不良事件；藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過敏等相關(guān)的不良事件。特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品；病人猝死醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑感染暴發(fā)事件或因醫(yī)源性因素導(dǎo)致院內(nèi)感染。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。壓瘡事件：住院后出現(xiàn)

10、壓瘡事件公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。治安事件：如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。傷害事件：如言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。患者不滿：患者或家屬對工作人員不滿。非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院時間。非計劃再次手術(shù)：因并發(fā)癥再次手術(shù)?；颊呒s束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤或溝通不良。 不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處現(xiàn)導(dǎo)致的不良事件。其它事件：非上列之異常事件。不良事件報告單省報：省護(hù)理中心網(wǎng)站上報院報：護(hù)理管理系統(tǒng)護(hù)理不良事件報告護(hù)理不

11、良事件報告（省報）流程：百度 浙江護(hù)理 護(hù)理中心 報表（護(hù)理質(zhì)量中） 護(hù)理質(zhì)量報表上報系統(tǒng) 登錄（用戶名：1801、密碼：220088） 安全事件 事件類型（隱患未發(fā)生、護(hù)理不良事件已發(fā)生） 按不同類型進(jìn)行上報。 護(hù)理不良事件報告（院報）流程：護(hù)理管理系統(tǒng) 病區(qū)事務(wù)管理 異常事件改進(jìn)項目 護(hù)理不良事件上報 保存目前上報存在的問題上報不及時如何報不了解上報哪些內(nèi)容不清楚類型搞錯護(hù)理不良事件處置當(dāng)時人要及時采取針對性的補救措施并對有關(guān)的實物按規(guī)定妥善規(guī)范保管，不得銷毀、轉(zhuǎn)移或涂改。對疑似輸液、輸血、藥物引起的不良事件，護(hù)患雙方應(yīng)共同對現(xiàn)場實物進(jìn)行封存、簽名或蓋章。護(hù)理不良事件處置各病區(qū)在一周內(nèi)組織本病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真討論，查找原因，落實針對性的改進(jìn)措施。護(hù)理質(zhì)量（安全）管理委員會每季度對上報的典型案例進(jìn)行分析討論和定性，并對類似事件進(jìn)行跟蹤監(jiān)控。不良事件的防范預(yù)防為主，建立健全規(guī)章制度開發(fā)人力資源，完善質(zhì)量體系完善溝通機制，正確執(zhí)行醫(yī)囑提高風(fēng)險意識，加強細(xì)節(jié)、環(huán)節(jié)管理樹立法津意識，強化法制觀念不良事件的防范規(guī)范護(hù)理文書，提供有用信息加強新技術(shù)、有創(chuàng)技術(shù)的準(zhǔn)入管理應(yīng)用分析軟件實行不良事件科學(xué)管理設(shè)立經(jīng)驗分享日，從經(jīng)驗中學(xué)習(xí)不良事件管理中的細(xì)節(jié)問題加強細(xì)節(jié)管理，保證護(hù)理安全加強流程管理，強化安全程序加強重點環(huán)節(jié)管理，