流行病學(xué)在社區(qū)護(hù)理中應(yīng)用社區(qū)護(hù)理學(xué)全套完整課件

1、流行病學(xué)在社區(qū)護(hù)理中應(yīng)用社區(qū)護(hù)理學(xué)全套完整課件Learning objects1、陳述流行病學(xué)的概念及主要研究目的2、理解疾病的自然史與三級(jí)預(yù)防的關(guān)系3、說(shuō)明流行病學(xué)研究的主要類型及其特點(diǎn)4、運(yùn)用流行病學(xué)研究的常用抽樣方法5、理解評(píng)價(jià)篩檢優(yōu)劣的常用指標(biāo)6、理解生態(tài)學(xué)研究概念和應(yīng)用范圍7、區(qū)別率與構(gòu)成比8、正確解釋常用的疾病與死亡指標(biāo)9、理解描述性的流行病學(xué)方法對(duì)于社區(qū)護(hù)理評(píng)估的 指導(dǎo)意義流行病學(xué)概述 Epidemiology（流行病學(xué)）：來(lái)源于希臘字母logos study, demos people, and epi upon. 意為 “the study of what is upon t

2、he people”。 -即研究疾病在人群中是如何發(fā)生的，因此，流行病學(xué)被稱為“群體醫(yī)學(xué)”（population medicine） 概念流行病學(xué)概述 流行病學(xué)是一門研究人群健康狀態(tài)、疾病分布及其決定因素，并應(yīng)用研究結(jié)果以控制健康問(wèn)題的學(xué)科。 流行病學(xué)的主要研究目的：1、描述(describe)人群的健康狀況2、解釋(explain)疾病的致病機(jī)制3、預(yù)測(cè)(predict)疾病的發(fā)生4、控制(control)疾病的分布主要專注于傳染病的控制 經(jīng)典案例：1853年，倫敦霍亂流行，John snow懷疑與水源污染有關(guān)，并發(fā)現(xiàn)使用城內(nèi)兩個(gè)抽水系統(tǒng)的人群死亡率高于其他。進(jìn)而，這兩個(gè)抽水系統(tǒng)是泰晤士河（

3、Thames）的一部分，而倫敦的污水系統(tǒng)與泰晤士河相連流行病學(xué)概述早期流行病學(xué)研究流行病學(xué)概述與人口學(xué)結(jié)合，研究影響人群健康的多種因素：環(huán)境狀況、生活方式、健康促進(jìn)手段等研究結(jié)果被用于疾病預(yù)防和健康促進(jìn)研究方式從早期的描述性研究（descriptive research)擴(kuò)展到分析性研究(analytic study)、實(shí)驗(yàn)性研究(experimental study)流行病學(xué)研究的擴(kuò)展疾病的自然史易感期（stage of susceptibility）臨床前期（stage of presymptomatic disease）臨床期（stage of symptomatic disease）殘

4、障期（stage of disability）疾病自然史與三級(jí)預(yù)防預(yù)防層次方法疾病分期診斷水平臨床癥狀一級(jí)二級(jí)三級(jí)臨床前期臨床期殘障期易感期健康促進(jìn)特殊保護(hù)早期診斷恰當(dāng)治療康復(fù)鍛煉限制殘障死亡慢性病 殘障 復(fù)原 疾病的致病模式 絕大多數(shù)疾病并非單一因子所致，可能存在多重因果性（multiple）或多因子病因（multifactorial etiology）。 了解因子間的關(guān)系有助于三級(jí)預(yù)防的開(kāi)展。John Gorden 三角模式疾病的致病模式宿主病原環(huán)境疾病的致病模式MacMahon 網(wǎng)狀模式過(guò)量膽固醇 肥胖 壓力 抽煙糖尿病 高血壓 高血脂缺乏運(yùn)動(dòng)冠狀動(dòng)脈硬化疾病的致病模式Mausner 輪

5、狀模式生物環(huán)境物理環(huán)境社會(huì)環(huán)境宿主遺傳軸心流行病學(xué)研究方法類型【觀察性研究】：主要類型，自然過(guò)程 描述性研究（descriptive study） 分析性研究（analytical study）【實(shí)驗(yàn)性研究】（experimental study） ： 臨床試驗(yàn)（clinical trial ） 社區(qū)試驗(yàn)（community trial）描述性研究 描述性研究是流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)步驟。是指利用已有資料或調(diào)查獲得的資料探討不同人群、不同時(shí)間、不同地點(diǎn)的疾病或健康狀況的分布特點(diǎn)，為提出病因假設(shè)提供基礎(chǔ)。 主要研究類型： 現(xiàn)況研究、篩檢、生態(tài)學(xué)研究 現(xiàn)況研究（prevalence study ）又稱

6、橫斷面調(diào)查（cross-sectional survey）指在確定的人群和時(shí)點(diǎn)進(jìn)行的調(diào)查目的：了解疾病的分布特點(diǎn) 了解人群特征與疾病的關(guān)系 了解疾病的動(dòng)態(tài)趨勢(shì) 了解疾病防治效果現(xiàn)況研究類型 普查 抽樣調(diào)查 【抽樣方法】 單純隨機(jī)抽樣（simple random sampling） 系統(tǒng)抽樣（systematic sampling） 分層抽樣（stratified sampling） 整群抽樣（cluster sampling） 多級(jí)抽樣（multi - stage sampling）現(xiàn)況研究步驟1、明確目的2、確定被調(diào)查人群3、計(jì)算樣本量：根據(jù)預(yù)期陽(yáng)性率和允許誤差4、確定調(diào)查工具： 問(wèn)卷、疾病

7、檢測(cè)記錄、病歷記錄、居民健康檔案等。5、收集資料：調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn)6、資料整理與分析： 人口特征、率、構(gòu)成比 病因假設(shè)篩檢（screening）應(yīng)用快速的檢查或試驗(yàn)方法，從表面無(wú)病的人群中查出某病的可疑患者。評(píng)價(jià)篩檢優(yōu)劣的常用指標(biāo)： 真實(shí)性（validity） 可靠性（reliability） 預(yù)測(cè)值（predictive value） 收益（yield） 領(lǐng)先時(shí)間（lead time）真實(shí)性評(píng)價(jià)靈敏度（sensitivity）：有病者當(dāng)中，篩檢試驗(yàn)為陽(yáng)性的百分比，即識(shí)別患者的能力?？捎?jì)算相應(yīng)的漏診率。特異度（specificity）：無(wú)病者當(dāng)中，篩檢試驗(yàn)為陰性的百分比，即排除無(wú)病者的能力。可計(jì)

8、算相應(yīng)的誤診率?？赏ㄟ^(guò)聯(lián)合試驗(yàn)的方法提高篩檢的靈敏度或特意度（并聯(lián)或串聯(lián)）可靠性評(píng)價(jià)受試者差異觀察者差異儀器與工具差異預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 真患病人數(shù) / 篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性的人數(shù)，表示篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者中患該病的概率陰性預(yù)測(cè)值 真無(wú)病人數(shù) / 篩檢試驗(yàn)陰性的人數(shù)，表示篩檢試驗(yàn)陰性者中不患該病的概率收益與領(lǐng)先時(shí)間收益：通過(guò)試驗(yàn)?zāi)軌虬l(fā)現(xiàn)多少本來(lái)未發(fā)現(xiàn) 的病人。領(lǐng)先時(shí)間：從篩檢發(fā)現(xiàn)可疑患者到該病人出現(xiàn)臨床癥狀、做出疾病診斷的一段時(shí)間成本效益分析生態(tài)學(xué)研究（ecological study） 是在組群水平上研究因素與疾病之間的關(guān)系，即以組群為分析單位，描述某因素的暴露情況與疾病的頻率，如描述或比較全國(guó)不同地區(qū)、和

9、（或）不同時(shí)間下某種疾病的發(fā)生率或死亡率分布情況。 舉例：空氣污染與肺癌的關(guān)系、 飲用水污染與肝癌的關(guān)系描述性研究中常用的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)人口學(xué)資料疾病資料死亡資料其他健康資料社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)衛(wèi)生資源衛(wèi)生服務(wù)狀況衛(wèi)生服務(wù)需求衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)常用疾病指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)類型率（rate）：說(shuō)明某現(xiàn)象發(fā)生的頻率或強(qiáng)度， 率=發(fā)生某現(xiàn)象的單位數(shù)/可能發(fā)生某現(xiàn)象的單位總數(shù)，有頻率與速率（反映強(qiáng)度）之分，可有測(cè)量單位。構(gòu)成比（proportion）：反映某事件發(fā)生的概率，分子包含于分母之中，如A /（A+B），表達(dá)為百分?jǐn)?shù)，無(wú)測(cè)量單位。比（ratio）：兩個(gè)數(shù)值之比，分子與分母沒(méi)有包含關(guān)系，如A/B，可有單位，也可無(wú)單位。率

10、的舉例發(fā)病率（incidence rate）：某病發(fā)病率 =該時(shí)點(diǎn)受檢人口總數(shù)一定時(shí)期內(nèi)新發(fā)生的某病病例數(shù)K患病率（prevalence rate）：某病患病率 =檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的某病現(xiàn)患病例總數(shù)該期間可能發(fā)生某病的平均人口數(shù)K率的舉例死亡率（mortality rate）：死亡率 =某時(shí)期內(nèi)死亡總數(shù)同期平均人口數(shù)K病死率（mortality rate）：病死率 =某時(shí)期內(nèi)因某病死亡的人數(shù)同期內(nèi)患該病的總?cè)丝跀?shù)K率的舉例罹患率（attack rate）：罹患率 =某一時(shí)期內(nèi)某病的新病例數(shù)同期受威脅的人口總數(shù)K治愈率（cure rate）：治愈率 =治愈病人數(shù)受治病人數(shù)K率的標(biāo)化當(dāng)比較人口組成不同的

11、兩個(gè)團(tuán)體的死亡率或患病率時(shí)，由于人口結(jié)構(gòu)的不同可能導(dǎo)致判斷上的誤差，須借助于標(biāo)準(zhǔn)化的比率，使兩者之間具有可比性。率的標(biāo)化地區(qū)A地B地總?cè)丝跀?shù)12 335 000524 000死亡數(shù)131 0442 064粗死亡率（1/10萬(wàn)）1 062.4393.9某年A、B兩地的粗死亡率標(biāo)準(zhǔn)化的死亡率年齡組年齡死亡專率標(biāo)準(zhǔn)人口（百萬(wàn)）預(yù)期死亡數(shù)528427418.352 00050 0005576552.930 00034 0002019818898.1194 000184 0004581562946.0375 000289 000654425435030.41 345 0001 322 000合計(jì)245.

12、71 996 0001 879 000調(diào)整死亡率（1/10萬(wàn)）812.0764.4A BA B發(fā)生率計(jì)算例題 2003年1月1日,調(diào)查1000名青少年,其中200人已有吸煙史,2004年1月1日,再次調(diào)查,另有100名青少年承認(rèn)在2003年學(xué)會(huì)抽煙,問(wèn)2003年青少年抽煙發(fā)生率是多少? 解：分子=100 分母=（1000-200-100）+1001/2=750 2003年青少年吸煙發(fā)生率=100/750=13.3% 結(jié)論： 2003年，每100名青少年中，有11.3名新學(xué)會(huì)了抽煙構(gòu)成比的舉例工齡(年)檢查人數(shù)患者數(shù)百分比患病率13401711.565.0052543020.4111.81104

13、327349.6616.90151362718.3719.85合計(jì)1162147100.0012.65某化工廠慢性支氣管炎患病與工齡的關(guān)系描述性研究分析性研究Analytical studyLearning objects理解隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、實(shí)驗(yàn)性研究的定義、樣本選擇方法及設(shè)計(jì)特點(diǎn)解釋OR、RR值的含義闡述實(shí)驗(yàn)性研究的三大特點(diǎn)說(shuō)明各種研究設(shè)計(jì)的論證強(qiáng)度分析性研究尋找因素與疾病之間的相關(guān)關(guān)系，檢驗(yàn)假設(shè)，試圖確定影響人群健康狀況的決定因素，以及這些因素是如何影響人群健康的。常見(jiàn)類型： 前瞻法（prospective study）： 隊(duì)列研究（cohort） 回顧法（retrospectiv

14、e study）： 病例對(duì)照研究（casecontrol study）是流行病學(xué)研究方法之一。它將特定人群分為暴露于某因素與非暴露于某因素，追蹤觀察一定時(shí)間，比較兩組的發(fā)病率或死亡率，以檢驗(yàn)該因素是否影響發(fā)病。又稱前瞻性研究、發(fā)病率研究、縱向研究、隨訪研究、定群研究。隊(duì)列研究（cohort study）隊(duì)列研究（cohort study）暴露的含義從“因”到“果”。研究者對(duì)暴露因素不能控制，分組自然形成，有同期對(duì)照。適用范圍： 病因研究、防治性研究、預(yù)后研究隊(duì)列研究的分類根據(jù)研究開(kāi)始時(shí)病例是否發(fā)生，主要分為： 前瞻性隊(duì)列研究 ：研究開(kāi)始時(shí), 暴露因素已存在, 但疾病尚未發(fā)生 歷史性隊(duì)列研究 ：

15、研究開(kāi)始時(shí), 暴露與疾病均已發(fā)生前瞻性隊(duì)列研究示意圖樣本人群無(wú)病群體可能致病因素發(fā)生目標(biāo)疾病暴露隊(duì)列非暴露隊(duì)列有有無(wú)無(wú)群體觀察樣本指向現(xiàn)在未來(lái)前瞻性隊(duì)列研究舉例例1：吸煙對(duì)肺癌的影響。吸煙與不吸煙的人群自然分成兩組，隨訪觀察若干年，比較兩組肺癌的發(fā)生率。例2：腦卒中病人的預(yù)后研究。堅(jiān)持某種功能鍛煉與沒(méi)有該種功能鍛煉的病人自然分為兩組，觀察若干年，比較兩組病人的康復(fù)率或病死率回顧性隊(duì)列研究示意圖暴露組非暴露組有有無(wú)無(wú)過(guò)去現(xiàn)在觀察樣本指向回顧性隊(duì)列研究舉例例：研究長(zhǎng)期服用避孕藥與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系?？蛇M(jìn)行回顧性的群體調(diào)查，長(zhǎng)期服避孕藥者為暴露組，未服用或少服者為非暴露組，回顧比較兩組子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生

16、率特點(diǎn)：研究開(kāi)始時(shí)，目標(biāo)疾病已經(jīng)發(fā)生確定研究隊(duì)列的方法1、根據(jù)研究目的，選擇目標(biāo)人群 一般人群 內(nèi)對(duì)照 特殊人群 外對(duì)照2、樣本量計(jì)算，考慮10%的失訪率3、基線調(diào)查，保證兩組間的均衡性收集資料的方法觀察指標(biāo)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)明確、統(tǒng)一，有可操作性隨訪時(shí)間依研究目的和出現(xiàn)效應(yīng)的時(shí)間而定隨訪員統(tǒng)一培訓(xùn)資料記錄格式統(tǒng)一隊(duì)列研究資料整理表結(jié) 果有(發(fā)病)無(wú)(未發(fā)病)合計(jì)發(fā)病率接觸可能的致病因素是(暴露)aba+b=n1a/n1否(非暴露)cdc+d=n0c/n0合計(jì)a+c=m1b+d=m0a+b+c+d隊(duì)列研究的常用統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)1、累積發(fā)病率(cumulative incidence) CI=D/N D：某一時(shí)

17、間內(nèi)發(fā)生的病例數(shù) N：研究開(kāi)始時(shí)的人口數(shù)2、發(fā)病密度(incidence density) ID=D/PT PT（人年數(shù)）：每一年年初觀察人數(shù)與年末觀察人數(shù)（包含中途進(jìn)入研究的人數(shù)，而排除失訪和已發(fā)病人數(shù)）的平均值作為該年的人年數(shù)，各觀察年的人年數(shù)求和，即為PT3、相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk RR）：反映暴露和疾病的聯(lián)系強(qiáng)度。RR值代表暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率的比值。發(fā)病數(shù)未發(fā)病數(shù)合計(jì)發(fā)病率(%)暴露組20(a)150(b)170(a+b)11.76非暴露組6(c)160(d)166(c+d)3.61合計(jì)26310336RR=c/c+da/a+b=6/16620/170=3.2

18、64、歸因危險(xiǎn)度（attributable risk AR）：反映暴露組中,因暴露于研究因素而引起的發(fā)病。AR值代表暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率之差。AR = Ie - Io8.15%發(fā)病數(shù)未發(fā)病數(shù)合計(jì)發(fā)病率(%)暴露組20(a)150(b)170(a+b)11.76(Ie)非暴露組6(c)160(d)166(c+d)3.61(Io)合計(jì)26310336=11.76% - 3.61%=或 AR = Io（RR 1）= 3.61%（3.26-1）= 8.15%5、歸因危險(xiǎn)度百分比（attributable risk percentage AR%）：反映暴露組中,因暴露引起的發(fā)病占暴露組總發(fā)病的百

19、分比。AR%=發(fā)病數(shù)未發(fā)病數(shù)合計(jì)發(fā)病率(%)暴露組20(a)150(b)170(a+b)11.76(Ie)非暴露組6(c)160(d)166(c+d)3.61(Io)合計(jì)26310336=100%或 AR%=(RR 1)/ RR 100%=（3.26 1）/ 3.26=69%Ie - IoIe0.1176 - 0.03610.1176100%=69%隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)可直接獲得兩個(gè)組的發(fā)病率或死亡率，并可直接獲得RR可減少收集資料過(guò)程中由主觀因素帶入的偏性在追蹤觀察中可以及時(shí)了解和記錄對(duì)象某些特征或暴露情況的改變可以獲得多種疾病的結(jié)局資料 比較患某病者與未患該病的對(duì)照者既往暴露于某個(gè)（或某些）可能

20、危險(xiǎn)因素的百分比差異，以判斷這(些)因素與該病有無(wú)關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大小的觀察性研究方法。病例對(duì)照研究（case-control study）病例對(duì)照研究回顧性研究，由果因有對(duì)照可用于探討或檢驗(yàn)病因假設(shè)論證強(qiáng)度低于隊(duì)列研究應(yīng)用范圍： 1、廣泛探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素 2、深入檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)病因假設(shè) 3、為隊(duì)列研究提供明確的病因線索 病例對(duì)照研究示意圖病例組過(guò)去現(xiàn)在對(duì)照組暴露非暴露暴露非暴露研究對(duì)象的確定病例的選擇： 1、診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀、具體、統(tǒng)一、可操作性強(qiáng) 2、以新發(fā)病例的可靠性最好對(duì)照的選擇： 1、對(duì)照是不患所研究的疾病的人，其他條件 兩組應(yīng)具有可比性 2、對(duì)照組與病例組來(lái)自于同一總體為最佳病例與對(duì)照來(lái)

21、源舉例病例對(duì)照一定人群中所有病例 在該人群中隨機(jī)抽取的樣本醫(yī)院診斷的所有病例 同一醫(yī)院患其他疾病的病人醫(yī)院診斷的所有病例 與病人同一社區(qū)或單位的樣本以上任一法選擇的病例 病人的親人朋友同學(xué)等研究對(duì)象的確定(續(xù))偏倚的控制： 1、配對(duì)(matching) 配對(duì)法是為一個(gè)病例匹配一個(gè)或多個(gè)對(duì)照，除研究因素外使兩組某些因素盡量相同。許多因素可作為配對(duì)的條件，如年齡、性別、收入、職業(yè)、體重等。 病例對(duì)照=1(1-4)，一般1：2為最好 2、病例與對(duì)照組的確診手段應(yīng)具有同一性 如冠心病的診斷采用活動(dòng)平板試驗(yàn)和靜息心電圖陽(yáng)性，而對(duì)照組的確定只依據(jù)靜息心電圖陰性，則有可能在對(duì)照組中混入輕型病人。病例對(duì)照研究

22、資料整理表病例組對(duì)照組合計(jì)暴露aba+b非暴露cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d病例對(duì)照研究資料整理表（1/1配對(duì)）病 例 有暴露史無(wú)暴露史合計(jì)對(duì)照暴露aba+b非暴露cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d病例對(duì)照研究的常用統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)1、描述性統(tǒng)計(jì) 描述研究對(duì)象的一般特征，比較兩組的均衡性。2、比值比（odds ratio OR）： 表示病例組中暴露于某因素人數(shù)與未暴露人數(shù)的比值，與對(duì)照組中該項(xiàng)比值的比值。不配對(duì)資料OR值的計(jì)算病例組對(duì)照組合計(jì)暴露aba+b非暴露cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值=a/c對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值=b/d

23、OR=a/cb/d=bcad1：1配對(duì)資料OR值的計(jì)算病 例 有暴露史無(wú)暴露史合計(jì)對(duì) 照暴露aba+b非暴露cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+dOR=cbRR或OR的可信區(qū)間可信區(qū)間（confidence interval CI） 按一定的概率來(lái)估計(jì)總體OR或RR值的范圍 95%CI = RR(OR)1.96 RR(OR)的標(biāo)準(zhǔn)誤 99%CI = RR(OR)2.58 RR(OR)的標(biāo)準(zhǔn)誤CI的意義 OR為3.06（95%CI：1.79，5.32）RR、OR的含義反映研究因素與疾病之間的聯(lián)系強(qiáng)度取值范圍從0到無(wú)限大當(dāng)RR（OR）=1，疾病與暴露之間沒(méi)有聯(lián)系當(dāng)RR（OR）1，暴露因素可能是疾

24、病的危險(xiǎn)因素當(dāng)RR（OR）2，暴露因素與疾病有一定的因果關(guān)系當(dāng)RR（OR）4，暴露因素與疾病有肯定的因果關(guān)系當(dāng)RR（OR）1，暴露因素是疾病的保護(hù)因子病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)適合少見(jiàn)病的研究適合潛伏期很長(zhǎng)的疾病研究節(jié)省人、財(cái)、力醫(yī)德問(wèn)題少可同時(shí)調(diào)查多種因素有回憶性偏倚病例組往往能提供比較詳盡的過(guò)去資料，而對(duì)照組多不能對(duì)照的選擇有難度不能確定兩組的發(fā)病率論證強(qiáng)度低于隊(duì)列研究?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)實(shí)驗(yàn)性研究（experimental study）流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究是將符合條件的研究對(duì)象按一定標(biāo)準(zhǔn)分組，實(shí)驗(yàn)組施加一定的干預(yù)措施，對(duì)照組不干預(yù)或僅施安慰措施，觀察一段時(shí)間，比較兩組的結(jié)局或效應(yīng)上的差異。流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)與隊(duì)列研

25、究比較相同點(diǎn) 均需對(duì)觀察對(duì)象進(jìn)行隨訪，以明確結(jié)局不同點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)研究需采取行動(dòng)，而隊(duì)列研究?jī)H為觀察實(shí)驗(yàn)研究隨機(jī)地分組，而隊(duì)列研究依暴露狀態(tài)實(shí)驗(yàn)性研究的類型臨床試驗(yàn) (clinical trials) 病人作為研究對(duì)象，以個(gè)體為實(shí)驗(yàn)單位隨機(jī)分組。目的是評(píng)價(jià)某種新藥或新療法對(duì)某種疾病的療效?，F(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn) (field trials) 尚未患病的人作為研究對(duì)象，費(fèi)用高，局限于發(fā)病廣泛或危害嚴(yán)重的疾病的預(yù)防性研究。社區(qū)干預(yù)試驗(yàn) (community intervention trials) 是現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)的一種擴(kuò)展，涉及到社區(qū)范圍基礎(chǔ)上的干預(yù)。流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)分類水中加氟、碘鹽、宣教等 社區(qū)成員、群體社區(qū)試驗(yàn)疫苗現(xiàn)場(chǎng)

26、試驗(yàn)等 非病人、社區(qū)個(gè)體成員 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)治療效果考核 病人、個(gè)體 臨床試驗(yàn)用 途對(duì) 象種 類實(shí)驗(yàn)性研究的三大原則實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)隨機(jī)化（randomization）對(duì)照（control）盲法（blind）隨機(jī)化隨機(jī)抽樣隨機(jī)分組對(duì) 照同期隨機(jī)對(duì)照同期非隨機(jī)對(duì)照自身對(duì)照歷史性對(duì)照盲 法單盲（single blind）雙盲（double blind）三盲（triple blind）受試者不知自己的分組受試者、觀察者、資料分析者不知如何分組受試者、觀察者不知如何分組“準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究” (quasi-experiment)一項(xiàng)完整的流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究必須具有四個(gè)特征：必須設(shè)立對(duì)照組試驗(yàn)組和對(duì)照組的每一個(gè)成員必須來(lái)自同一

27、 個(gè)總體的抽樣人群，并且隨機(jī)分配到各組。對(duì)試驗(yàn)組施加由研究者所控制的干預(yù)措施。實(shí)驗(yàn)進(jìn)行的方向是隨著實(shí)驗(yàn)開(kāi)始向前進(jìn)行的。 如果一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)缺乏其中任何一項(xiàng)或幾項(xiàng)特征，這種實(shí)驗(yàn)叫類實(shí)驗(yàn)或準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)性研究的資料整理表陽(yáng)性結(jié)果陰性結(jié)果合計(jì)發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組aba+ba/a+b對(duì)照組cdc+dc/c+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d實(shí)驗(yàn)研究的優(yōu)缺點(diǎn)干預(yù)措施可精確測(cè)量和控制兩組間可比性較好減少主觀因素論證強(qiáng)度高研究設(shè)計(jì)和實(shí)施難度較大存在倫理問(wèn)題研究花費(fèi)大優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)流行病學(xué)研究舉例1951-1961年間，在西歐諸國(guó)家，新生兒患短肢畸形明顯增加。其臨床特點(diǎn)是四肢缺損，故稱為“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，當(dāng)時(shí)即引起醫(yī)學(xué)界

28、的關(guān)注。描述性研究國(guó) 家反應(yīng)停銷售量(公斤)短肢畸形例數(shù)奧地利2078比利時(shí)25826英 國(guó)5769349荷 蘭14025挪 威6011葡萄牙372瑞 士1136德 國(guó)300995000病例對(duì)照研究服用反應(yīng)停史畸形兒的母親對(duì) 照合 計(jì)有34(68.0%)2(2.2%)36無(wú)1688104合計(jì)5090140X2=69.40, P0.001, OR=93.5隊(duì)列研究孕婦使用反應(yīng)停史患肢體缺陷的兒童數(shù)無(wú)肢體缺陷的兒童數(shù)合計(jì)發(fā)病率(%)懷孕后0-8周用過(guò)10142442早期未用過(guò)5121,43421,4850.24RR=175, AR=41.76%實(shí)驗(yàn)性研究1961年12月后西德市場(chǎng)停止出售反應(yīng)停，從

29、1962年中出生的兒童便很少發(fā)生這種畸形。這可看作“干預(yù)研究”的例子。各種研究設(shè)計(jì)的因果驗(yàn)證能力研究設(shè)計(jì)類型驗(yàn)證能力隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)最強(qiáng)隊(duì)列研究較強(qiáng)病例對(duì)照研究中等橫斷面研究弱生態(tài)學(xué)研究弱感謝參與！ 旅游審美文化 7陸游；沈園 城上斜陽(yáng)畫角哀，沈園非復(fù)舊池臺(tái)。 傷心橋下春波綠，曾是驚鴻照影來(lái)。 柴埠溪；情人巖 , 如笛卡兒所說(shuō) :“同一件事情可以使這批人高興的要跳舞 ,卻使另一批人傷心的要流淚。” 如菊花 中國(guó)與西方山水審美觀的差異是十分明顯的。在人與自然的關(guān)系方面，中國(guó)哲學(xué)主張“天人合一”，“物我一體”，而西方哲學(xué)則主張?zhí)烊藢?duì)立，物我對(duì)立。這種哲學(xué)觀念的差異，必然導(dǎo)致山水審美觀的分岐。一）、中國(guó)人特別關(guān)注山水景觀所附載的人文美 ;而西方則關(guān)注山水景觀本身的自然美 滕王閣序 “落霞與孤鶩齊飛 ,秋水共長(zhǎng)天一色?！?“ 關(guān)關(guān)睢鳩，在河之洲，窈窕淑女，君子好逑”， 車爾尼雪夫斯基這樣來(lái)描寫水 :“水由于它的形狀而顯現(xiàn)出美 ,遼闊的、一平如鏡的寧?kù)o的水在我們的心理產(chǎn)生宏偉的形象。奔騰的瀑布 ,它的氣勢(shì)是令人震驚的 ,它的奇怪特殊的形象也是令人神往的。水 ,由于它的燦爛透明 ,它的淡青色光輝而令人迷