醫(yī)學(xué)專題醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作

1、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作開創(chuàng)慢性病防治管理新局面北京廣仁醫(yī)院 社區(qū)服務(wù)部 主任醫(yī)師 黃萍12021/7/20 星期二主要討論內(nèi)容醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作門診管理流程與護(hù)士工作方式門診健康教育的組織與實(shí)施案例介紹如何保證管理質(zhì)量提高工作效率22021/7/20 星期二慢性病管理醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建團(tuán)隊(duì)組建：全科醫(yī)生，全科護(hù)士，健康管理師，防保醫(yī)師，社區(qū)工作者/社會(huì)志愿者團(tuán)隊(duì)運(yùn)作：明確分工，緊密合作，目標(biāo)一致，相互支撐32021/7/20 星期二慢性病管理醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建團(tuán)隊(duì)組建：全科醫(yī)生，全科護(hù)士，健康管理師，防保醫(yī)師，社區(qū)工作者/社會(huì)志愿者團(tuán)隊(duì)運(yùn)作：明確分工，緊密合作，目標(biāo)一致，相互支撐團(tuán)隊(duì)

2、組建的基礎(chǔ)：培訓(xùn)，統(tǒng)一管理思路，程序，方法42021/7/20 星期二慢性病管理醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建核心：全科醫(yī)生/社區(qū)醫(yī)生：掌握全盤計(jì)劃，程序，流程，效果評(píng)估，主要負(fù)責(zé)診療計(jì)劃和實(shí)施，善于分工和“派活”協(xié)作：全科護(hù)士：掌握慢性病管理各個(gè)環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)，操作要點(diǎn)，規(guī)范流程，積極協(xié)作醫(yī)生完成管理內(nèi)容，重點(diǎn)負(fù)責(zé)健康教育（群體與個(gè)體），能“心領(lǐng)神會(huì)”聯(lián)絡(luò)與溝通：疾病管理師/健康管理師（防保醫(yī)生或高年資社區(qū)護(hù)士擔(dān)任）：控制進(jìn)程，了解被服務(wù)或被照顧對(duì)象的需求，對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)的評(píng)價(jià)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和定期隨訪評(píng)估，及時(shí)反饋醫(yī)患雙方的意見建議，負(fù)責(zé)質(zhì)量評(píng)價(jià)52021/7/20 星期二主要討論內(nèi)容醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在慢性病

3、管理的分工與合作門診管理流程與護(hù)士工作方式門診健康教育的組織與實(shí)施案例介紹如何保證管理質(zhì)量提高工作效率62021/7/20 星期二醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作全科醫(yī)生全科護(hù)士新患者明確診斷健康檔案建立，收集患者信息；一般體檢：身高體重、腰圍臀圍，血壓，足部患者篩查，隨時(shí)入管理網(wǎng)，建立患者登記本，按姓氏筆畫或拼音排序健康教育開路，提高患者依從性（門診課堂與社區(qū)課堂結(jié)合）篩查并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)引導(dǎo)其他檢查和必要的解釋：血生化，血常規(guī)尿常規(guī)、尿微量白蛋白定量，眼底心電圖血管超聲等72021/7/20 星期二醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作全科醫(yī)生全科護(hù)士新患者明確治療目標(biāo)細(xì)化實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的措施，如怎樣控

4、制或減輕體重治療性生活方式改變：飲食治療，運(yùn)動(dòng)治療建議確定藥物治療方案必要的解釋和用藥指導(dǎo)，貼標(biāo)簽，反饋藥物不良反應(yīng)簽訂管理目標(biāo)書配合醫(yī)生隨訪患者，反饋意見建議，督促落實(shí)血糖監(jiān)測(cè)建議統(tǒng)計(jì)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，反饋評(píng)估意見患者教育與心理溝通協(xié)助進(jìn)行臨床焦慮抑郁篩查（HAD），結(jié)果統(tǒng)計(jì)82021/7/20 星期二醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作全科醫(yī)生全科護(hù)士老患者首次見面，等同新患者協(xié)助重點(diǎn)了解病史，病程，合并癥情況，目前主要治療，存在的問題（提交問題清單）患者隨訪反饋管理情況醫(yī)患溝通隨診服務(wù)（可以由護(hù)士事先電話預(yù)約和提醒患者按照約定，帶好血糖監(jiān)測(cè)與飲食治療記錄，前來門診或上門服務(wù)）醫(yī)患達(dá)成新的管理內(nèi)容

5、與目標(biāo)門診五句話：空腹血糖餐后血糖和糖化血紅蛋白？低血糖？用藥劑量和服藥反應(yīng)？體重？新問題？（記錄清單）92021/7/20 星期二問題清單（例） -轉(zhuǎn)醫(yī)生序號(hào)王麗性別女 55歲 電話1發(fā)病2011年3月2病程2年，以體重減輕5公斤伴多飲起病3目前治療消渴丸10粒，tid4合并癥無5血糖情況空腹10.7，餐后14.3， A1C 8.7%6存在問題夜間發(fā)作低血糖，需進(jìn)食緩解102021/7/20 星期二主要討論內(nèi)容醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作門診慢性病管理流程及護(hù)士工作方式健康教育的組織與實(shí)施案例介紹如何保證管理質(zhì)量提高工作效率112021/7/20 星期二門診管理流程新患者建

6、檔醫(yī)生體檢評(píng)估護(hù)士登記協(xié)助評(píng)估診治方案細(xì)化落實(shí)注：黃色為護(hù)士工作122021/7/20 星期二門診管理流程老患者隨診初始填寫檔案回顧病史病程提煉存在問題調(diào)整治療132021/7/20 星期二門診管理流程預(yù)約隨訪反饋診斷治療問題提交問題清單調(diào)整診療方案142021/7/20 星期二醫(yī)患互動(dòng)簽訂管理目標(biāo)書糖尿病的管理計(jì)劃 （自201 年 月 日至201 年 月 日）病人治療目標(biāo)體重達(dá)標(biāo)計(jì)劃自我管理教育課程自我監(jiān)測(cè)血糖藥物治療免疫接種就診隨訪計(jì)劃：每2月（ ）/每 月（ ）/每2周（ ）/每周（ ）來門診一次下次隨訪日期: 201 年 月 日上午/下午 點(diǎn) 分 患者簽字: 醫(yī)生簽字： 護(hù)士簽字： 患

7、者電話： 醫(yī)生/護(hù)士電話 201 年 月 日152021/7/20 星期二飲食治療方案飲食處方，熱卡計(jì)算，（利用計(jì)算機(jī)電子表格）如何做飲食記錄：分3餐，食物生重，克指導(dǎo)加餐：血糖高于正常時(shí)，恢復(fù)正常后162021/7/20 星期二運(yùn)動(dòng)治療方案運(yùn)動(dòng)處方，注意個(gè)體化原則：每餐后30分鐘到1小時(shí)后，外出快步走30分鐘達(dá)到微微出汗即可；行走困難者可以酌情調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式，如肥胖者可以游泳，或者活動(dòng)上肢如何調(diào)動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療動(dòng)力172021/7/20 星期二血糖監(jiān)測(cè)-強(qiáng)化監(jiān)測(cè)隨診前3天連續(xù)查 空腹，早餐后2小時(shí)，午餐后2小時(shí)，晚餐前和晚餐后2小時(shí)血糖，一周內(nèi)的臨睡前和凌晨3點(diǎn)血糖并加以記錄針對(duì)新患者，血糖未達(dá)標(biāo)患

8、者和已經(jīng)出現(xiàn)心腦腎眼底等合并癥的患者182021/7/20 星期二強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)星期/時(shí)段空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前10點(diǎn)凌晨3點(diǎn)星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日192021/7/20 星期二一般血糖監(jiān)測(cè)隨診前八天，每天查一次血糖，依次檢查空腹，早餐后2小時(shí)，午餐前血糖，午餐后2小時(shí)，晚餐前血糖，晚餐后2小時(shí)，睡前和凌晨3點(diǎn)血糖，并加以記錄。202021/7/20 星期二一般血糖監(jiān)測(cè)星期/時(shí)段空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前10點(diǎn)凌晨3點(diǎn)星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日212021/7/20 星期二交代藥物治療細(xì)節(jié)如磺脲類，人胰島素，

9、為餐前30分鐘用藥阿卡波糖，隨餐第一口主食咀嚼服下藥物二甲雙胍，餐中或餐后服藥如主要目的控制空腹血糖，二甲雙胍宜睡前服用藥物胰島素類似物，瑞格列奈類，用藥后5分鐘可以進(jìn)餐，或者即刻進(jìn)餐注射部位：早餐前腹部，晚餐前或睡前：其他部位如大腿外側(cè)222021/7/20 星期二糖尿病患者的心理調(diào)適討論如何樂觀面對(duì)糖尿病情緒穩(wěn)定，態(tài)度樂觀是決定治療成敗的關(guān)鍵因素之一承認(rèn)客觀事實(shí)，積極面對(duì)配合治療警惕和預(yù)防并發(fā)癥提高生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。232021/7/20 星期二討論如何調(diào)動(dòng)治療動(dòng)力-談吃廣安門醫(yī)院 仝小林一堆糧食上帝給，早吃早完早報(bào)銷 總量控制調(diào)節(jié)好，以素為主序顛倒木耳蘑菇加魔芋，騙騙肚子就行了粗茶淡飯

10、葷素配，水果蔬菜比肉好（每人面前八噸糧，早吃完早拉倒，晚吃完晚 拉倒）242021/7/20 星期二討論如何調(diào)動(dòng)治療動(dòng)力-談喝早起一杯白開水，稀釋血液通便好白天兩勺老陳醋，軟化血管清腸道少量飲酒暢血脈，活血化瘀人不老每天一杯鮮榨汁，補(bǔ)充維他抗衰老十個(gè)山楂一勺醋，通便輕松容顏俏半夜起床3口水，及時(shí)補(bǔ)水栓不了252021/7/20 星期二討論如何調(diào)動(dòng)治療動(dòng)力-談吃飯的哲學(xué)思維能吃能喝不等于健康，胡吃胡喝 身體遭殃，會(huì)吃會(huì)喝 才是健康，用肚子吃飯求溫飽 ，用嘴吃飯求享受 ，用腦吃飯既飽口福 又保健康提倡 多吃神造食物，少吃人造食物，多積累健康 少積累垃圾262021/7/20 星期二慢性病管理中護(hù)士

11、工作方式地 點(diǎn)對(duì) 象主 要 任 務(wù)門診患者個(gè)體配合全科醫(yī)生：預(yù)約患者，診療前準(zhǔn)備，以提高工作效率患者個(gè)體化健康教育（查缺補(bǔ)漏，配合醫(yī)生）門診患者群體門診定期健康教育社區(qū)居民群體社區(qū)定期健康課堂，包括培訓(xùn)家庭保健員患者群體患者自我管理小組活動(dòng)家庭家庭成員與患者個(gè)體上門服務(wù)，為行動(dòng)不便患者，文化較低者以及家庭支持度差的家庭提供診療咨詢和健康生活方式治療272021/7/20 星期二主要討論內(nèi)容醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作門診慢性病管理流程及護(hù)士工作方式健康教育的組織與實(shí)施案例介紹如何保證管理質(zhì)量提高工作效率282021/7/20 星期二健康教育重要性對(duì)于糖尿病患者，健康教育特別重

12、要中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)主任委員楊文英語：糖尿病治療藥物是專門給聰明的醫(yī)生和聰明的病人準(zhǔn)備的缺乏糖尿病防治知識(shí)，造成大量糖尿病患者治療的失敗和延誤全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)要特別重視對(duì)糖尿病患者的健康教育。292021/7/20 星期二門診臨床中的個(gè)體化健康教育隨機(jī)性個(gè)體化缺什么補(bǔ)什么為應(yīng)急的查漏補(bǔ)缺性質(zhì)的教育302021/7/20 星期二醫(yī)院/社區(qū)的健康課堂提供系統(tǒng)的連續(xù)性健康教育請(qǐng)患者按期參加，每5到7講為一期輪流授課，可以請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的老護(hù)士主講，全科醫(yī)生最后答疑有利于患者得到系統(tǒng)知識(shí)培訓(xùn)，提高自我管理能力和水平，非常受歡迎312021/7/20 星期二健康教育的組織與實(shí)施課程設(shè)置有計(jì)劃積極宣傳，流程設(shè)計(jì)門

13、診/社區(qū)患者“全覆蓋”邀請(qǐng)積極分子談心得體會(huì)組織烹調(diào)心得分享等患者小組活動(dòng)322021/7/20 星期二我院的課表患者的反映我得糖尿病5年，今天才搞懂怎么吃藥！332021/7/20 星期二如何吸引聽眾？課程內(nèi)容簡練故事引路甩包袱互動(dòng)，準(zhǔn)備小禮品總結(jié)提煉，容易理解記憶和操作健身操：伸張正義342021/7/20 星期二患者自我管理小組的活動(dòng)組織選擇要管理的重點(diǎn)慢性病選擇患者中的積極分子（熱情，溝通，有時(shí)間）組建患者小組和網(wǎng)絡(luò)化組織方式協(xié)調(diào)活動(dòng)計(jì)劃和內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)技能的提高互動(dòng)與獎(jiǎng)勵(lì)352021/7/20 星期二主要討論內(nèi)容醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作門診慢性病管理流程及護(hù)士工作方

14、式門診健康教育的組織與實(shí)施案例介紹如何保證管理質(zhì)量提高工作效率362021/7/20 星期二案例介紹新患者老患者電話隨訪372021/7/20 星期二糖尿病新患者的門診管理：篩查問題： 2型糖尿病 早期癥狀是什么？2021/7/20 星期二38廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科培訓(xùn)糖尿病患者的門診管理：篩查特別是2型糖尿病，以典型 “三多一少”發(fā)病的極少，應(yīng)想到糖尿病的癥狀：乏力，視力下降，反復(fù)泌尿道感染、婦科炎癥、皮膚感染；通過定期體檢發(fā)現(xiàn)確診。建議臨床醫(yī)生對(duì)首診患者（尤其肥胖患者）普查血糖、血壓2021/7/20 星期二39廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科培訓(xùn)糖尿病患者的門診篩查案例例1：女性6

15、8歲，反復(fù)泌尿道感染，盆腔炎，HPV陽性到婦產(chǎn)科診治連續(xù)6個(gè)月，反復(fù)不愈。偶測(cè)隨機(jī)血糖，高達(dá)23mmol/L，確診糖尿病。經(jīng)過降糖治療3個(gè)月，婦科炎癥痊愈，HPV轉(zhuǎn)陰例2：男性48歲，反復(fù)皮膚癤腫，遷延不愈3個(gè)月，偶查空腹血糖14.7 mmol/L，給予降糖治療后1個(gè)月皮膚感染愈。2021/7/20 星期二廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科培訓(xùn)40門診管理：新病人登記與評(píng)估第一時(shí)間：記錄聯(lián)系方式（Tel），健康檔案建立，預(yù)約下次門診時(shí)間（技巧？）檢查“四血一體重（血壓、心率、血糖、血脂、血尿酸和體重腰圍）”，檢查眼底，尿微量白蛋白，來確定綜合治療方案。馬上給予飲食處方和運(yùn)動(dòng)處方。（個(gè)體化食譜，舉例

16、1700千卡）2021/7/20 星期二廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科培訓(xùn)41門診管理：新病人登記與評(píng)估進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估，分為一般管理和強(qiáng)化管理兩個(gè)層次：血脂異常，慢性并發(fā)癥（如高血壓）均為強(qiáng)化管理心血管風(fēng)險(xiǎn)增加注包括：男性50歲，女性60歲合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：心血管疾病家族史高血壓，吸煙，血脂異常蛋白尿（包括微量白蛋白尿）。技巧：邊查邊解釋2021/7/20 星期二42廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科培訓(xùn)注：引自中國糖尿病防治指南2010年版 北京大學(xué)伊雪出版社， 2011年9月第1版，第32頁糖尿病患者的門診管理：心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估規(guī)范管理患者的基礎(chǔ)評(píng)估基礎(chǔ)上的分層管理糖尿病治療中的

17、個(gè)體化原則的集中體現(xiàn)2021/7/20 星期二43廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科培訓(xùn)糖尿病患者的門診管理：確定個(gè)體化治療方案對(duì)于新診斷的中青年患者胰島素強(qiáng)化或部分替代治療2-3月，以恢復(fù)胰腺內(nèi)分泌功能在治療性生活方式改變前提下，甚或可以停藥觀察。超早期保護(hù)胰島功能2021/7/20 星期二廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科培訓(xùn)44糖尿病患者的門診管理確定個(gè)體化治療方案對(duì)于中老年，有家族史，有冠心病缺血性腦血管病和腎臟病史者可以先口服藥物綜合治療應(yīng)對(duì)心血管綜合風(fēng)險(xiǎn)降糖，降壓，他汀類調(diào)脂，降血尿酸，抗血小板謹(jǐn)慎確定血糖與血壓達(dá)標(biāo)目標(biāo)，預(yù)防低血糖與低血壓所誘發(fā)的心、腦、腎并發(fā)癥“走好平衡木”2021/7

18、/20 星期二45廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科培訓(xùn)對(duì)于肥胖等糖尿病前期患者生活方式干預(yù)為前提送給愛吃者：每人面前一堆糧，早吃完早拉倒，晚吃完晚拉倒服用二甲雙胍或阿卡波糖遏制病情進(jìn)程速度2021/7/20 星期二46廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科培訓(xùn)糖尿病患者的門診管理確定個(gè)體化治療方案電話隨訪基本要求總談話時(shí)間為15到20分鐘介紹與問候語：2分鐘；了解最近病情：3分鐘；確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物：3分鐘；完成評(píng)價(jià)：5分鐘；設(shè)立或回顧目標(biāo)、教育病人、傾聽病人意見：5分鐘；預(yù)約下一次電話時(shí)間，說“再見”2分鐘。472021/7/20 星期二主要討論內(nèi)容醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作門診慢性病管理流程及護(hù)士工作方式門診健康教育的組織與實(shí)施案例介紹如何保證管理質(zhì)量提高工作效率482021/7/20 星期二如何保證