醫(yī)學專題嚴重創(chuàng)傷的緊急救治

1、嚴重創(chuàng)傷的緊急救治寧德市中醫(yī)院外科2021/7/20 星期二1 多發(fā)傷嚴重創(chuàng)傷是眾所關(guān)注的社會問題，是危害人們生命健康的三大殺手之一（創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾?。?多發(fā)傷不是幾種簡單外傷的相加，而是一種對全身影響大，病理生理變化十分顯著的、直接威脅生命的損傷。多發(fā)傷定義，大多認為是指在同一外力作用下，機體有兩處或兩處以上解剖部位受到的嚴重創(chuàng)傷，其中之一是致命性的。2021/7/20 星期二2復合傷定義：創(chuàng)傷復合傷（combined injury）是指不同致傷因素作用下同時或相繼出現(xiàn)的機體損傷，對傷情的要求與多發(fā)傷相同。如：電擊墜落傷，撞擊燙傷等。2021/7/20 星期二3 多發(fā)傷的診斷標準1

2、、顱腦創(chuàng)傷 原發(fā)性腦干損傷、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓腦疝腦干功能衰竭呼吸心跳停止。）2、頜面創(chuàng)傷 頜面部開放性骨折并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞窒息。）3、頸部創(chuàng)傷 頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）2021/7/20 星期二44、 胸部創(chuàng)傷 多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙低氧血癥。心臟損傷心肌供血供氧受限乏氧代謝PH心肌收縮力傳導阻滯心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）2021/7/20 星期二515

3、、腹部創(chuàng)傷 腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂腹膜炎感染性休克微循環(huán)障礙MODS。肝、脾、腎破裂失血性休克微循環(huán)障礙心博停止。）26、骨盆部創(chuàng)傷 骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。37、泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷 腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）2021/7/20 星期二61、8、脊柱創(chuàng)傷 脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（易出現(xiàn)截癱，高位截癱會出現(xiàn)呼吸停止。）2、9、肢體創(chuàng)傷 四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管傷，周圍神經(jīng)損傷。（易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。）3、2021/7/20 星期二710、軟組織創(chuàng)傷 廣泛性軟組織損傷并大出

4、血或擠壓綜合征。（易出現(xiàn)失血性休克，膿毒癥嚴重感染性休克，腎功能衰竭。） 凡具備上述兩條或兩條以上者即為嚴重的多發(fā)傷。 2021/7/20 星期二8至今尚無一個公認的對創(chuàng)傷嚴重程度做出非常準確的評價計分標準，因為任何一個分級標準都不能全面地反映創(chuàng)傷刺激的全過程和復雜性。目前在國際上被大家認可和接受的是AIS-ISS計分法，AIS-ISS計分16分被認為是嚴重創(chuàng)傷。2021/7/20 星期二9 現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點傷因復雜傷情重，范圍廣休克多，變化快難處理，易漏診致殘率、死亡率高2021/7/20 星期二10 傷情重 范圍廣 可同時傷及頭、頸、胸、腹、四肢、脊髓一個或多個部位。可同時存在開放性和閉合性

5、的多種類型。若合并有顱腦、胸部、腹部傷時，傷情可明顯加重，且90%有低氧血癥。2021/7/20 星期二11 傷因復雜 直接的：槍彈、彈片傷，（穿透效應(yīng)：撕裂、離斷、擊穿；震蕩效應(yīng)：比原發(fā)傷傷道大數(shù)倍至數(shù)十倍；爆炸效應(yīng)；）爆震傷，燒傷，切割傷，刺傷，撞擊傷，沖擊傷，射線傷等。間接的：擠壓傷，墜落傷，砸傷。2021/7/20 星期二12 休克多 變化快休克約占71.2%84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。2021/7/20 星期二13 難處理 易漏診傷情錯綜復雜，涉及多器官多部位，觀察和待診時間有限，現(xiàn)場救治條件簡陋，傷者多有休克、躁動、昏迷、不能準確表達。 客觀上有些創(chuàng)傷，早期癥

6、狀不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，救護人員專業(yè)性所限，對其它學科的知識不熟悉，使診療十分困難，誤診率可達1250%，尤其三腔（顱腔、胸腔、腹腔）漏診、誤診?？梢鹬旅院蠊?021/7/20 星期二14 致殘率高 死亡率高死亡常有三個高峰：早期：數(shù)分鐘內(nèi)多因顱腦傷（腦干）,窒息、心臟和大血管傷、高位脊髓傷。數(shù)分鐘至數(shù)小時：休克所致的呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、嚴重感染、MODS等并發(fā)癥而致殘或死亡。2021/7/20 星期二15 傷情判定雖然傷情復雜，癥狀體征常被掩蓋，時間緊迫，條件簡陋。但是由于人們對嚴重創(chuàng)傷的認識的不斷深入，對其規(guī)律性的東西的深刻了解，一般

7、說來，根據(jù)簡單的物理檢查，80%的傷員是可以初步明確診斷的。治療上應(yīng)需遵循十六個字原則： “突出重點，全面意識，動態(tài)觀察，診治并重”。2021/7/20 星期二16 突出重點就是緊緊圍繞尋找發(fā)現(xiàn)致命性損害并且予以緊急處理這一原則。2021/7/20 星期二17 屬于緊急處理的：解除窒息、疏通氣道；制止大出血；解除心包填塞；封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸；解除過高的顱內(nèi)壓；2021/7/20 星期二18在急救中心（急癥科）需要緊急開胸行心臟擠壓復蘇的有： 1）疑有胸內(nèi)大出血導致休克的多發(fā)傷， 2）疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或者肺受傷并張力性氣胸者，3）疑有胸椎骨折的心臟停博者，胸外按壓時會加重脊椎骨

8、損傷導致脊髓受損。開胸復蘇的優(yōu)點：易明確診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。2021/7/20 星期二19 屬于優(yōu)先處理的：腹部臟器傷；上有止血帶的血管傷；嚴重擠壓傷；開放性骨折、關(guān)節(jié)傷和嚴重軟組織開放傷；合并休克傷員。2021/7/20 星期二20現(xiàn)場初步判定傷情程度的四個指標：脈搏120次/分或30次/分或10次/分；意識不清者應(yīng)列入危重傷員，優(yōu)先搶救。血壓80mmHg；2021/7/20 星期二21 現(xiàn)場搶救的重點對象傷情很嚴重，經(jīng)過努力有希望搶救回來的傷員，如重度休克的多發(fā)傷；生命體征尚平穩(wěn)的嚴重腦外傷；四肢和胸腹部的開放傷；創(chuàng)面不大但極度衰弱淡漠無欲的閉合傷等。 2021/

9、7/20 星期二22 對伴有心跳停止的多發(fā)傷現(xiàn)場CPR，最簡便易行是標準胸外按壓法，但其產(chǎn)生的血流動力學效果遠不如胸內(nèi)擠壓法，前者心排出量占停前的22%，后者為55%，長期生存率前者為14%，后者為2858%，故應(yīng)盡快把傷員轉(zhuǎn)送到鄰近的急救中心，把尚未能初步復蘇成功的胸外法改為胸內(nèi)法，尤其是合并胸部外傷時更應(yīng)開胸擠壓，并可同時處理可能的心肺大血管損傷。 2021/7/20 星期二23 對已經(jīng)死亡的或完全沒有希望的傷員不列入重點復蘇對象，因為現(xiàn)場人力物力條件十分有限，精力過度分散、人力平均分攤會直接影響其他傷員的搶救，會造成重點不突出，“沒希望的沒希望，有希望的也沒了希望”的難堪局面。應(yīng)理性思維

10、，統(tǒng)攬全局，突出重點，才能提高救治率。2021/7/20 星期二24最簡單測試收縮血壓的方法：能觸及頸A者能觸及股A者能觸及撓A者血壓為60mmHg血壓為70mmHg血壓為80mmHg2021/7/20 星期二25 全面意識 就是當發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷后，切不可就此一點而作定性診斷，而要全面地各系統(tǒng)地查診。當一器官傷難以解釋全身嚴重程度時，必須警惕其它部位或器官傷存在的可能。2021/7/20 星期二26 十個注意顱腦和頜面創(chuàng)傷注意有無頸椎骨折；昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折及血氣胸要注意有無心臟損傷、心包填塞；嚴重腹部擠壓傷者要注意膈肌損傷；202

11、1/7/20 星期二27骨盆骨折合并腹膜后大血腫要注意有無泌尿系、肛門直腸損傷；股骨干骨折有無同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位；下肢著地墜落傷有無顱底骨折和脊柱傷；四肢爆震傷應(yīng)注意有無超高壓引起的胸腹內(nèi)臟傷；間隙綜合征和擠壓綜合征。2021/7/20 星期二28CRASH PLAN-“撞擊計劃”Crash：n. 撞碎；墜毀；破產(chǎn)；轟隆聲；睡覺 vi. 摔碎；墜落；發(fā)出隆隆聲；(金融企業(yè)等)破產(chǎn) vt. 打碎；使墜毀、撞壞；口語擅自闖入He was killed in a car crash a few years ago. 他幾年前死于一次車禍。2021/7/20 星期二29 CRASH PLAN 檢查常規(guī) 目

12、前國內(nèi)外對多發(fā)傷的診斷均采用Freeland等建議的CRASH PLAN(撞擊計劃)步驟，即心臟(Cardiac)、呼吸(Respiration)、腹部(Abdomen)、脊柱(Spine)、頭(Head)、骨盆(Pelvis)、四肢(Limb)、動脈(Arteries)、神經(jīng)(Nerves)，基本不會遺漏重大病變臟器。2021/7/20 星期二30 動態(tài)觀察就是要用動態(tài)的觀念，全過程的對比地去進行觀察。2021/7/20 星期二31診治并重改變平時診療關(guān)系，由診斷治療，變?yōu)閾尵仍\斷治療。詳細的診斷和確定性治療必須是搶救工作獲得一定成效后再進行，決不能因診斷而延誤搶救時機。如合并內(nèi)臟破裂出血休

13、克的傷員可邊補液擴容抗休克邊做進一步檢查。2021/7/20 星期二32 做特殊檢查的必備條件 危及生命的原因暫時得到控制，傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查對診治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，CT對顱腦傷，MRI對脊髓傷，X線對骨骼傷的判定和指導治療極有意義可以例外。 2021/7/20 星期二33 傷后60分鐘是決定傷員生死的關(guān)鍵時刻，屬危重搶救階段，被稱之為搶救的“黃金時間”。必須把主要精力、復蘇措施投入在搶救上，切忌把寶貴時間花費在繁瑣的可做可不做的檢查上。 2021/7/20 星期二34 若傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，不要耽擱，如氣管插管

14、、人工呼吸做頭顱螺旋CT，但應(yīng)做好意外搶救準備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風險性。2021/7/20 星期二35 重點觀察和檢查：顱腦傷：血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔、反射、肢體運動、腦膜刺激癥。2021/7/20 星期二36格拉斯哥（GCS）昏迷計分法 是從大腦角度來評價腦損傷程度的一種計分方法，已為世界許多國家所采用。GCS分級是以睜眼、語言和運動3種反應(yīng)的15項檢查來判斷傷員昏迷及意識障礙的程度，共計15分?？偡?315分為輕度腦損傷，912分為中度腦損傷，38分為重度腦損傷。Gennarall又將35分者列為特重度。2021/7/20 星期二37 GCS昏迷計分標準項目 計分睜眼反

15、應(yīng)式自動隨意 4遵囑完成 3疼痛刺激 2根本不能 1言語反應(yīng)回答正確 5回答不切題 4說出單個字 3只發(fā)聲音 2不能發(fā)音 1 運動反應(yīng)可遵囑運動肢體 6對疼痛有目的運動 5疼痛回縮肢體 4疼痛屈曲反應(yīng)（去皮層狀態(tài)） 3疼痛過伸反應(yīng)（去腦強直狀態(tài)） 2疼痛刺激無反應(yīng) 12021/7/20 星期二38胸部傷：氣道通暢，反常呼吸，血氣胸，皮下氣腫，張力性氣胸，頸靜脈怒張。2021/7/20 星期二39 重點觀察和檢查腹部：凡是有腹膜破損的都認為是開放性損傷，都有手術(shù)探查指征，尤其彈道傷必須探查。刀刺傷即使不探查也必須嚴密觀察，不斷前后對比，做好探查準備。閉合性損傷最難診斷，除物理檢查外，可做B超、C

16、T、X光、腹穿、灌洗等輔助檢查，確診率達90%。勿忘肛門指診，如有破損、血跡、壓痛等有助直腸損傷的診斷。2021/7/20 星期二40 四肢骨折及大血管損傷長骨干骨折多有疼痛、腫脹、功能障礙、畸形等典型體征。大動脈損傷時，遠端肢體冰涼，色澤蒼白，遠端搏動消失。靜脈損傷或閉塞時，遠側(cè)肢體腫脹、瘀血、色澤烏黑。2021/7/20 星期二41特殊檢查X線檢查：對顱腦骨折、血氣胸、心包填塞、氣腹等診斷有幫助。2021/7/20 星期二42特殊檢查B超對診斷胸腹腔積氣積液（含心包積液）及肝、脾、腎的形態(tài)變化有意義。2021/7/20 星期二43特殊檢查CT、MRI對顱腦傷、脊髓傷、肝、脾、胰傷等的判定有

17、幫助2021/7/20 星期二44特殊檢查血管造影對明確腹內(nèi)實質(zhì)性臟器傷有診斷價值2021/7/20 星期二45 特殊檢查戰(zhàn)時、自然災(zāi)害傷與平日不同。人力、物力等條件所限，難以做到傷后周密監(jiān)測，所以只要有明確手術(shù)指征，就沒有必要再作更多的特殊檢查，浪費時間，耽誤病情。2021/7/20 星期二46 容易漏診的幾種情況 昏迷或意識不太清醒病人，不能準確表達傷情；老年人，反應(yīng)遲鈍，體征、傷情嚴重度與表述不符；合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷，病灶深在隱蔽，有的癥狀延遲出現(xiàn)。2021/7/20 星期二47 早期容易忽略的并發(fā)癥 長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴重腫脹引起的筋膜間隙綜合

18、征；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞。2021/7/20 星期二48救治: 急救抓住致命性的損傷，爭分奪秒予以處理。影響救治成功的因素有：1）受傷的部位及嚴重程度，傷情越重，成功率越低，特別是有“三腔”臟器嚴重損傷者；傷后出現(xiàn)心跳停止者，再復蘇成功率低；多個臟器或系統(tǒng)同時受累者。 2021/7/20 星期二492）搶救措施實施早晚：越早，措施越完善，成功率越大。遠離急救中心，長途轉(zhuǎn)運的傷員因得不到及時有效的治療，常影響預后和療效。2021/7/20 星期二503）心臟停跳的時間越長，效果越差。標準的胸外心臟按壓所產(chǎn)生的腦血流量，隨停跳時間的延長而減少.停止2min，標準的CPR后，腦血流量

19、占正常者的50%，3min為17%21%，6min僅7%，9min為O。 2021/7/20 星期二51機理：心跳停止無血流或血液滯留缺氧血管麻痹、通透性血漿外滲血容量、血液粘滯度MAP（心排量）腦供血。 另外，缺氧缺血腦細胞水腫、腦血管通透性血漿外滲腦腫脹顱內(nèi)壓。而腦灌注壓=MAP-顱內(nèi)壓，結(jié)果使腦灌注。當腦血流量至50%時，即可昏迷，降至20%時，僅能維持腦活性的細胞占10%20%，所以心博停止后腦復蘇的臨界時限為35min，超過5min的，鮮有完全清醒腦功能完全恢復的。2021/7/20 星期二52 建立和保證三個通道的暢通 一、氣道 建立和保持通暢的氣道是復蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。如果

20、存在以下情況，SaO2仍不能上升時,則應(yīng)行氣管插管或氣管切開：大量嘔吐物、血塊、痰液阻塞氣道；不穩(wěn)定性下頷骨骨折；破傷風牙關(guān)緊閉阻塞氣道；老年人舌后墜；有后組顱N麻痹失去正?？人苑瓷洌簧罨杳?。 2021/7/20 星期二53 氣管置管常見的問題： 置管太晚，拔管太早，選管大小失當，置管動作粗糙，誤入食道，固定不牢，深淺失度，濕化不夠，氣道干燥，吸痰不均，痰栓堵管。2021/7/20 星期二54 二、尿道可排泄代謝產(chǎn)物；監(jiān)測腎血管灌注、腎功能。了解抗休克的效果，傷情嚴重時應(yīng)留置尿管。2021/7/20 星期二55 三、輸液通道是補液擴容抗休克的必備通道。是藥物血液和營養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺

21、方便快捷，但不能長期保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管：可保證液體快速注入和長時間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會發(fā)生靜脈炎。但置管技巧要求高，無菌護理要求高，鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮。對管道的護理要求是六個字：牢固、通暢、清潔。2021/7/20 星期二56救治治療：圍繞兩個重點抓好三個環(huán)節(jié)堅持一個中心2021/7/20 星期二57 一個中心：以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。實質(zhì)就是徹底抗休克復蘇問題。創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一。因其嚴重度和部位而異：嚴重胸外傷伴血氣胸的休克發(fā)生率為70%，伴有肝脾破裂的嚴重腹部傷休克率為80%，嚴重骨盆骨折為35%，嚴重四肢傷為35

22、%，嚴重多發(fā)傷為50%70%。 2021/7/20 星期二58一種簡單判定休克的方法血壓脈率差=收縮壓（mmHg）脈率（次/分），正常人3050，0為休克臨界點，負數(shù)為休克。0-30為輕度休克，-30-50為中度休克，-50為重度休克。2021/7/20 星期二59 一個中心抗休克方法：除了通暢氣道，充分供氧，病灶清除外，快速補液擴容是其主要方法。理由：嚴重創(chuàng)傷因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲，血管通透性改變等情況而出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象，血容量明顯不足，所以及時快速補液就顯得格外重要。2021/7/20 星期二60補液速度調(diào)節(jié)公式（一）V=R+B（補液速度=

23、調(diào)節(jié)值+定值） 定值B=100ml/h調(diào)節(jié)值R根據(jù)休克指數(shù)S的變化來確定：S=脈率（次/分）/收縮壓（mmHg）當0.5S300ml/h，且無減少的趨勢。只有靠不斷輸液輸血才能維持血壓者。有彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。膈下有游離氣體。 2021/7/20 星期二71 注意心泵功能的監(jiān)測有時低血容量性休克和心源性休克可能同時存在，后者的癥狀常在低血容量性休克糾正后才明顯，要繼續(xù)監(jiān)測CVP、MAP及心電圖，查明原因。 2021/7/20 星期二72 多發(fā)傷的手術(shù)處理原則多發(fā)傷的手術(shù)處理原則 救命第一，保存器官、肢體第二，維護功能第三。如大出血不論解剖部位如何，只有立即止血才是復蘇的關(guān)鍵。胸部傷的心、大血管

24、傷，只有立即開胸，才能挽救生命，但胸部傷的85%僅做穿刺引流即可獲得滿意效果。探查中原發(fā)病因被解除或被控制，但生命體征仍不穩(wěn)定，應(yīng)尋求其它隱蔽原因，如腹膜后血腫、胸腹聯(lián)合傷等。 2021/7/20 星期二73 充分的氧供無論何種原因的缺氧，歸根到底都影響到ATP的合成和細胞的代謝，導致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質(zhì)，引起內(nèi)環(huán)境的嚴重紊亂和MODS的發(fā)生。一定要保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保SaO290%以上；如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開，機械通氣。 2021/7/20 星期二74 肺功能的支持 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的創(chuàng)傷、輸入的大量

25、庫存血中的破碎組織釋放的毒素的侵蝕等綜合因素的影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受損的靶器官之一，而肺功能的異常又直接影響到氧供。 特別是合并有嚴重胸外傷的多發(fā)傷，如多根肋骨骨折、連枷胸、血氣胸、肺挫傷、肺內(nèi)出血、支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補液后的肺間質(zhì)水腫，應(yīng)果斷行呼吸機支持。注意以容量控制為好，潮氣量1215ml/kg，通氣頻率1214次/min，呼：吸=1：2，吸入氧濃度45%，通氣模式IMV，PeeP8cmH2O，過高不利于V回流，也不利于腦灌注。2021/7/20 星期二75 氧輸送公式根據(jù)DO2=1.34HbCOSaO2(氧輸送=1.34血色素心排出量動脈血氧飽和度)，可在提高Hb、CO

26、、SaO2上下功夫：如通過有效止血和輸血糾正貧血，通過保持良好的輸液通道，及時擴容補液、應(yīng)用正性肌力藥增強心肌收縮力、應(yīng)用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量，（CO與增強心肌收縮力、提高前負荷、降低后負荷有關(guān)），通過改善肺的通氣氧合環(huán)境提高SaO2。 2021/7/20 星期二76三個環(huán)節(jié)各臟器功能的監(jiān)測和支持營養(yǎng)支持預防感染2021/7/20 星期二77各臟器功能的監(jiān)測和支持（一）大量的資料表明，嚴重多發(fā)傷的損傷效應(yīng)不是一加一等于二的算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增加的幾何效應(yīng)。人是一個有機整體，臟器間聯(lián)系密切，互相影響制約，同時通過炎性介質(zhì)的啟動，可觸發(fā)和影響諸多遠隔臟器的功能，所以必須利用ICU先進

27、的設(shè)備對各重要臟器實行全方位監(jiān)控。 2021/7/20 星期二78各臟器功能的監(jiān)測和支持（二）維護重要臟器功能，減少臟器并發(fā)癥是多發(fā)傷救治成功的保證。 腎：因嚴重創(chuàng)傷，低血壓休克，引起腎缺血低灌注，可以出現(xiàn)急性腎衰。但是，也有由于不能及時補液擴容改善腎血流，而是一味的使用升壓藥（多巴胺類），結(jié)果造成包括腎血管在內(nèi)的全身血管的痙攣，從而加重了腎缺血，出現(xiàn)了因治療不當?shù)尼t(yī)源性腎損害，這是應(yīng)當引起我們警惕和避免的。 2021/7/20 星期二79各臟器功能的監(jiān)測和支持（三） 腦：有腦損傷病人應(yīng)保持有效的腦灌注，根據(jù)灌注壓=平均動脈壓顱內(nèi)壓。一是要降低顱內(nèi)壓，脫水利尿，二是要維持合適的動脈壓。血壓過低

28、，影響灌注，血壓過高，易引起再出血，也加重了心臟負擔。具體多高為宜，根據(jù)傷者年齡、平常血壓和傷情嚴重度而定。 早期可應(yīng)用甲基強的松龍1030mg/kg.d，亞低溫3334，冬眠療法可降低氧耗。2021/7/20 星期二80 營養(yǎng)支持（一） 這是多發(fā)傷中后期治療的重點。有研究表明，胃腸血供非常脆弱，休克時，其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧的損害發(fā)生最早最嚴重。復蘇后，即使血壓、脈搏、尿量甚至血流動力學等指標恢復正常，其胃腸道灌注可能仍顯滯后，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能的損害，發(fā)生細菌易位及腸源性感染。 2021/7/20 星期二81 營養(yǎng)支持（二）同時，創(chuàng)傷的破壞、能量的消耗、再度修復的需要，對胃腸道功能