肺部小結(jié)節(jié)和肺癌

1、醫(yī)師:劉紅旗鹽山肺部小結(jié)和節(jié)肺癌肺部結(jié)節(jié)病 結(jié)節(jié)病Sarcoidosis是一種多系統(tǒng)受累的肉芽腫性疾病，可累及全身所有器官。肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)受累最為常見。 其病理特征是一種非干酪性、類上皮細(xì)胞性肉芽腫。Hutchinson在1877年首次報(bào)道了結(jié)節(jié)病，1940年以來，“結(jié)節(jié)病的名稱在國際上被廣泛應(yīng)用于臨床。一：流行病學(xué)1.地域分布：呈世界性分布，寒冷地區(qū)多 見；亞洲以日本人較多。2.人種差異：美國黑人最高萬，白種人最低萬。3. 年齡分布：任何年齡均可發(fā)病。中青年多發(fā)，40歲以下多見。4.性別分布：女性發(fā)病略高于男性。男、女比例約為5：7。5. 總的死亡率在1%5%之.間，死亡原因多為呼吸衰竭；在

2、日本多因心臟受累死亡。二 ：病因 1、遺傳因素： 結(jié)節(jié)病可能為一種多基因遺傳病。目前公認(rèn)，白細(xì)胞組織相容性抗原HLA中的HLA-A1、HLA-B8、HLA-DR3與結(jié)節(jié)病的發(fā)病密切相關(guān)。 2、環(huán)境與職業(yè)因素： 金屬鋁、鋯、鈹，滑石粉、松樹花粉、黏土等也可能與本病的發(fā)生有關(guān)。3、感染因素： 某些病毒、螺旋體、粉刺丙酸桿菌Propionibacterium acnes、結(jié)核分支桿菌、非結(jié)核分支桿菌和支原體屬等均有可能誘發(fā)本病。4、免疫學(xué)因素： Th1/Th2失衡少數(shù)病例以Th2CD8+細(xì)胞為主。有人認(rèn)為，T淋巴細(xì)胞受體TCR的質(zhì)或量的異常與結(jié)節(jié)病的發(fā)生有關(guān)。三：發(fā)病機(jī)理1、結(jié)節(jié)病肉芽腫的形成至少需

3、要三個(gè)主要環(huán)節(jié)： 1) 暴露于未知抗原。 2) 針對(duì)未知抗原的細(xì)胞免疫反響：包括抗原呈遞細(xì)胞和抗原特異性淋巴細(xì)胞。 3) 免疫效應(yīng)細(xì)胞聚集：這些聚集的細(xì)胞主要有兩種來源：一種是由血液循環(huán)中的細(xì)胞在肺組織中重新分布；另一種是這些細(xì)胞在病變部位的局部增殖。2、結(jié)節(jié)病肉芽腫形成過程：細(xì)胞介導(dǎo)的型變態(tài)反響。 1) 某種抗原刺激了巨噬細(xì)胞，產(chǎn)生白細(xì)胞介素I，當(dāng)再次接觸抗原時(shí)，T淋巴細(xì)胞被激活，在白細(xì)胞介素II的協(xié)助下，使T淋巴細(xì)胞增殖而產(chǎn)生多種淋巴因子，引起巨噬細(xì)胞在病灶部位聚集。 2) 增殖的肺泡巨噬細(xì)胞釋放纖維連接蛋白，刺激纖維母細(xì)胞增生，使肉芽腫病變纖維化。四、結(jié)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1) 胸部影像學(xué)檢

4、查顯示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影；(2) 組織學(xué)活檢證實(shí)有非干酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性；(3) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 (SACE ) 活性增高 ；(4) 血清或肺泡灌洗液(BALF)中slL一2R高 ；(5) PPD 試驗(yàn)陽性或弱陽性 ；(6) BALF中淋巴細(xì)胞10，且CD4+/CD8+比值3 ；(7) 高血鈣、高尿鈣癥 ； (8)Kveim 試驗(yàn)陽性；(9) 除外結(jié)核病或其他肉芽腫性疾病。 以上9 項(xiàng)中，(1)(2) (3) 為主要條件其他為次要條件。四：胸部影像學(xué)特點(diǎn)：1胸片：根據(jù)胸片表現(xiàn)對(duì)結(jié)節(jié)病進(jìn)行分期分期X線表現(xiàn)0無異常雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，

5、無肺部異常雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，伴有肺部網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影肺部網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影，無雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大肺纖維化，蜂窩肺，肺大泡，肺氣腫2胸部CT： a.胸內(nèi)淋巴結(jié) 早期表現(xiàn)：肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大 典型表現(xiàn)：雙肺門對(duì)稱淋巴結(jié)腫大合并縱膈淋巴結(jié)腫大。而縱隔淋巴結(jié)腫大，主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈弓旁、隆突下及氣管前腔靜脈后間隙淋巴結(jié)腫大最常見。前縱隔及后縱隔腫大淋巴結(jié)少見。CT強(qiáng)化后腫大淋巴結(jié)呈中等以上明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化的淋巴結(jié)密度均勻一致，邊界清楚，未見融合。b.肺內(nèi)病變兩肺多發(fā)結(jié)節(jié) 其為肺內(nèi)肉芽腫結(jié)節(jié)改變，病灶是形狀規(guī)那么的結(jié)節(jié)狀，散在分布于兩肺各葉，沿支氣管血管束分布，呈串珠狀，直徑從粟粒狀到 1cm

6、左右，以直徑5-6mm的結(jié)節(jié)多見，易誤診為轉(zhuǎn)移瘤。兩肺斑片狀陰影 其為結(jié)節(jié)病在肺泡內(nèi)浸潤性病變，表現(xiàn)為邊緣模糊的斑片狀病灶，其中見含氣支氣管像，兩上葉病變多，也可局限于一側(cè)肺上葉，病變呈彌漫狀，似肺水腫。局部可呈磨玻璃密度，代表結(jié)節(jié)病中的活動(dòng)性肺泡炎，與肺結(jié)核或肺炎難以鑒別，易誤診為肺炎 ；兩肺纖維化：肺纖維化多發(fā)生于上中肺部，而不累及肺基底部。圖 1：1期結(jié)節(jié)病，胸部正位肺門出現(xiàn)典型“土豆征； 圖 2：2期結(jié)節(jié)病，雙肺多個(gè)直徑大于1cm的結(jié)節(jié)，類似于轉(zhuǎn)移瘤圖 3:3期結(jié)節(jié)病，中下雙肺野彌散分布的斑片狀磨玻璃密度改變； 圖 4:4期結(jié)節(jié)病，雙上肺蜂窩影及線狀影五、鑒別診斷 結(jié)節(jié)病容易誤診為淋巴

7、瘤、轉(zhuǎn)移瘤、肺癌或結(jié)核。將影像表現(xiàn)與臨床相結(jié)合是鑒別診斷的重點(diǎn)。 結(jié)節(jié)病的臨床病癥輕微。肺癌常表現(xiàn)為病程長、干咳、痰中帶血、惡病質(zhì)。淋巴瘤常表現(xiàn)為無痛性頸部及鎖骨上、腋下淋巴結(jié)腫大，周期性發(fā)熱、消瘦、盜汗。疑為轉(zhuǎn)移瘤的病人，應(yīng)積極尋找原發(fā)病灶，疑診結(jié)核，應(yīng)結(jié)合痰涂片，PPD 試驗(yàn)。 淋巴瘤：兩側(cè)縱隔淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)突出，腫大的淋巴結(jié)主要位于血管前間隙，肺門淋巴結(jié)的增大常在縱隔淋巴結(jié)增的同時(shí)或以后出現(xiàn)，這是影像診斷的鑒別點(diǎn)。 肺轉(zhuǎn)移癌：單側(cè)肺門和/或縱隔淋巴結(jié)增大，CT發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶或根據(jù)病情化快、病癥多不難鑒別。 結(jié)核：好發(fā)于右上縱隔，在成人很少累及肺門淋巴結(jié)。 肺癌性淋巴管炎：可使支氣管、血管束、

8、小間隔出現(xiàn)串珠狀增厚，但癌性淋巴管炎的小結(jié)節(jié)影多為光滑小圓形，而結(jié)節(jié)病的小結(jié)節(jié)是不規(guī)那么形，同時(shí)結(jié)節(jié)病的纖維病變可造成肺結(jié)構(gòu)的變形。六、總結(jié)在本病例中，患者涂片檢查未查到抗酸桿菌，抗酸染色陰性；肺泡灌洗液：銅綠、惡臭假單胞菌；病理：左肺下葉血液炎性滲出物右鎖骨上淋巴結(jié)多考慮結(jié)節(jié)病，不除外結(jié)核，建議病原學(xué)檢查；化學(xué)發(fā)光正常。 謝謝大家！ 肺癌指的是源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤，近50年來，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高，在工業(yè)興旺國家和我國大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性腫瘤發(fā)病的首位。在20世紀(jì)末，肺癌已成為惡性腫瘤死因中的首位。請注意肺部結(jié)節(jié)和肺癌不能畫等號(hào)！什么是肺部小結(jié)節(jié)呢？肺部結(jié)節(jié)指的是直徑

9、3cm的圓形、類圓形病灶。 直徑1cm 大結(jié)節(jié)肺部結(jié)節(jié)肺部小結(jié)節(jié)肺癌1.隨著生活水平的上升，人們的健康意識(shí)不斷提高，較多人定期體檢成為常態(tài)，使得越來越多的肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，也有些人因呼吸系統(tǒng)病癥：咳嗽、痰血等就診時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)。2.恐癌情緒：因目前人類對(duì)許多晚期癌癥還無十分有效的治療方法，遇到的聽說的各種癌癥晚期病人因無法醫(yī)治而死亡的例子造成了人們的恐慌，尤其現(xiàn)在生活環(huán)境充滿了危險(xiǎn)因素，如霧霾、水污染、食物污染等等。其實(shí)，肺部小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)是好事，肺CT篩查出的小結(jié)節(jié)90%是良性的，因此有了胸部CT的檢查，使得85%的肺癌可以在非常早期便被發(fā)現(xiàn)，如及時(shí)手術(shù)，10年生存率可以上升到92%。W

10、HO定義癌癥治療，生存期限10年即稱為“治愈。肺部結(jié)節(jié)常見的肺部結(jié)節(jié)肺癌鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌肺結(jié)核肺結(jié)核球、粟粒性肺結(jié)核、肺門淋巴結(jié)結(jié)核支氣管腺瘤支氣管類癌、腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌肺或支氣管良性腫瘤錯(cuò)構(gòu)瘤、軟骨瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤和脂肪瘤、支氣管囊腺癌或乳頭狀瘤等肺轉(zhuǎn)移性腫瘤惡性腫瘤20%-30%的病例有肺轉(zhuǎn)移，常見的原發(fā)部位有胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、肝、乳腺等。肺內(nèi)小結(jié)節(jié),主要包括錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)核球、炎性假瘤、肺癌和肺內(nèi)的轉(zhuǎn)移癌等。如果僅僅是篩查的話，用低劑量的胸部CT，對(duì)人體的放射影響是很小的，而且，醫(yī)生通過高分辨率CT(HRCT)，特別是螺旋CT來放大病灶的局部形態(tài)，

11、觀察其周圍的情況，可以極大提高對(duì)肺部結(jié)節(jié)的診斷能力。肺部結(jié)節(jié)常見的檢查方法胸部平片胸部平片能識(shí)別的界限是1-1.5cm的陰影，1cm的小結(jié)節(jié)漏診率高達(dá)81%。胸部CT胸部CT能使許多直徑1cm的小結(jié)節(jié)在臨床早期便被發(fā)現(xiàn)。是絕對(duì)平安的，國家規(guī)定的公眾(非醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射科工作人員)X線照射劑量限值為：a).年有效劑量：1mSv(毫希伏)。b).如果連續(xù)5年的平均劑量低于1mSv，那么某一單一年份的有效劑量可提高到5mSv。c).眼晶體的年當(dāng)量劑量：15mSv。d).四肢(手和足)或皮膚年當(dāng)量劑量：50mSv。拍一次X光胸片的輻射量大約是；做一次低劑量CT胸片大約是1mSv。胸片、CT檢查的輻射劑量平

12、安嗎？發(fā)現(xiàn)肺部長了小結(jié)節(jié)，怎么辦？怎么辦呢？不要慌，及時(shí)診治是關(guān)鍵！ 臨床上，常常就小結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)和其動(dòng)態(tài)變化情況、病員的自身病癥來綜合判斷病灶的性質(zhì)。判斷病灶的性質(zhì)要從多方面考慮：惡性小結(jié)節(jié)常常具有特殊的影像學(xué)表現(xiàn)，如：結(jié)節(jié)周圍有毛刺、分葉，結(jié)節(jié)臨近組織的胸膜凹陷等。小結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)改變也是判斷病灶良惡性的關(guān)鍵：A.病灶在短時(shí)間(2-3個(gè)月)內(nèi)增大，飽滿；B.病灶內(nèi)部性質(zhì)發(fā)生改變(出現(xiàn)空泡征、毛玻璃陰影、新增了實(shí)變的成分等)；C.少局部患者在隨訪期出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰血、胸痛等臨床病癥。這些都是提示小結(jié)節(jié)為惡性的信號(hào)。 小結(jié)節(jié)自身的密度也是判斷其良惡性質(zhì)的依據(jù)。惡性小結(jié)節(jié)是由快速生長的腫瘤細(xì)胞

13、形成的實(shí)質(zhì)性軟組織密度陰影，其內(nèi)可能存在未被腫瘤細(xì)胞占據(jù)的空泡樣改變，少數(shù)病例還會(huì)出現(xiàn)不定型的細(xì)沙樣的鈣化陰影和內(nèi)壁不規(guī)那么、厚薄不均的空洞。 毛玻璃陰影:是正在開展中的活動(dòng)的并且是可以治療的疾病。是由肺泡內(nèi)含氣量下降或肺泡未被完全充填形成的。惡性病灶中腫瘤細(xì)胞逐步生長可形成不均勻的毛玻璃樣改變，當(dāng)毛玻璃陰影中含有實(shí)性成分，其惡性的概率為63%；而不伴實(shí)性成分的僅僅18%為惡性。由醫(yī)生結(jié)合患者的年齡、職業(yè)、接觸史、吸煙史、小結(jié)節(jié)影像學(xué)形態(tài)及生長速度對(duì)小結(jié)節(jié)的惡性概率進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)惡性的可能性較小時(shí)，定期隨訪胸部CT：5mm以下的微小結(jié)節(jié)每年復(fù)查一次；大于5mm的結(jié)節(jié)每3個(gè)月復(fù)查一次。共需隨訪3-5年。當(dāng)隨訪中出現(xiàn)惡性征象時(shí)，應(yīng)防止無限期隨訪?；颊邨l件允許的前提下，可行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的方法協(xié)助診斷。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺準(zhǔn)確度為82.6%；1cm的準(zhǔn)確率為66.7%。獲得細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)確實(shí)診后采用胸腔鏡手術(shù)切除。對(duì)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺困難的患者，那么直接行胸腔鏡手術(shù)切除