陜西省食品經(jīng)營許可文書

1、.：.；附件2食品運營答應文書為便于對各級食品藥品監(jiān)管部門食品運營答應管理業(yè)務中所涉及的各類文書進展一致管理，方便用戶查找和運用，按照食品運營答應管理業(yè)務流程，梳理出各業(yè)務環(huán)節(jié)所涉及到的文書明細。詳細文書見下表。業(yè)務環(huán)節(jié)文書稱號備注新辦答應懇求懇求書資料審查懇求收到資料憑據(jù)存根能否資料齊全，能否業(yè)務范圍等受理懇求受理通知書食品運營答應不予受理通知書現(xiàn)場核對食品運營答應現(xiàn)場核對表審核懇求審核意見表決議懇求準予通知書懇求駁回通知書發(fā)證核發(fā)情況登記表變卦答應懇求變卦懇求書資料審查變卦懇求收到資料憑據(jù)存根能否資料齊全，能否業(yè)務范圍等受理變卦懇求受理通知書變卦懇求不予受理通知書現(xiàn)場核對食品運營答應證運營

2、場所現(xiàn)場核對表審核變卦懇求審核意見表決議變卦懇求準予通知書變卦懇求駁回懇求通知書發(fā)證核發(fā)變卦情況登記表延續(xù)答應懇求延續(xù)懇求書資料審查延續(xù)懇求收到資料憑據(jù)存根能否資料齊全，能否業(yè)務范圍等受理延續(xù)懇求受理通知書延續(xù)懇求不予受理通知書現(xiàn)場核對食品運營答應現(xiàn)場核對表審核延續(xù)審核意見表決議延續(xù)懇求準予通知書延續(xù)駁回懇求通知書發(fā)證核發(fā)延續(xù)情況登記表補證答應懇求補證懇求書資料審查補證懇求收到資料憑據(jù)存根能否資料齊全，能否業(yè)務范圍等受理補證懇求受理通知書補證懇求不予受理通知書審核補證審核意見表決議食品運營準予答應補證通知書補證駁回懇求通知書發(fā)證核發(fā)補證情況登記表答應證注銷懇求注銷懇求書答應證注銷分為食品運營者

3、懇求注銷和答應機關的依法注銷兩種情形。資料審查注銷懇求收到資料憑據(jù)存根能否資料齊全，能否業(yè)務范圍等受理注銷受理通知書注銷不予受理通知書審核注銷審核意見表決議食品運營注銷準予答應通知書注銷駁回懇求通知書懇求人自動退回懇求食品運營答應業(yè)務退回懇求書確認食品運營答應業(yè)務退回確認通知書食品運營答應業(yè)務退回審核意見表答應證撤銷懇求撤銷懇求書資料審查撤銷懇求收到資料憑據(jù)存根能否資料齊全，能否業(yè)務范圍等受理撤銷受理通知書撤銷不予受理通知書審核撤銷審核意見表決議撤銷通準予知書撤銷駁回懇求通知書換證懇求換證懇求書資料審查換證懇求收到資料憑據(jù)存根能否資料齊全，能否業(yè)務范圍等受理換證懇求受理通知書換證不予受理通知書

4、現(xiàn)場核對食品運營答應現(xiàn)場核對表審核換證審核意見表決議懇求準予換證通知書換證駁回懇求通知書發(fā)證核發(fā)換發(fā)情況登記表根據(jù)食品運營答應管理各業(yè)務環(huán)節(jié)涉及的文書，可將其分為懇求書類、審核類、通知書類、登記表類和其他類五種類型。懇求書類懇求書類文書是指在食品運營答應程序中，懇求者依法向食品藥品監(jiān)視管理部門提交的文書。食品運營答應業(yè)務懇求書類文書明細見下表。序號文書稱號備注1懇求書2變卦懇求書3延續(xù)懇求書4補證懇求書5注銷懇求書6食品運營答應業(yè)務退回懇求書7撤銷懇求書8換證懇求書審核類審核類文書是指在食品運營答應程序中，食品藥品監(jiān)視管理部門根據(jù)懇求者提交的答應懇求，按照法律法規(guī)程序提出的審核意見。食品運營答

5、應審核類文書明細見下表。序號文書稱號備注1懇求審核意見表2變卦懇求審核意見表3延續(xù)審核意見表4補證審核意見表5注銷審核意見表6食品運營答應業(yè)務退回審核意見表7撤銷審核意見表8換證審核意見表通知書類通知書類文書是指在食品運營答應程序中，食品藥品監(jiān)視管理部門根據(jù)懇求者提交的資料，按照法律法規(guī)程序?qū)┣笳咦鞒龅臅婊卮稹Ｊ称愤\營答應業(yè)務通知書類文書明細見下表。序號文書稱號備注1懇求受理通知書2食品運營答應不予受理通知書3懇求準予答應通知書4懇求駁回答應通知書5變卦懇求受理通知書6變卦懇求不予受理通知書7變卦懇求準予通知書8變卦懇求駁回懇求通知書9延續(xù)懇求受理通知書10延續(xù)懇求不予受理通知書11延續(xù)懇

6、求準予通知書12延續(xù)駁回懇求通知書13補證懇求受理通知書14補證懇求不予受理通知書15補證懇求準予通知書16補證駁回懇求通知書17注銷受理通知書18注銷不予受理通知書19注銷準予通知書20注銷駁回懇求通知書21食品運營答應業(yè)務退回確認通知書22撤銷受理通知書23撤銷不予受理通知書24撤銷通知書25撤銷駁回懇求通知書26換證受理通知書27換證不予受理通知書28換證準予通知書29換證駁回懇求通知書30食品運營答應補正資料通知書登記表類文書登記類文書是指在食品運營答應程序中，食品藥品監(jiān)視管理部門對有關情況進展登記。登記表類文書主要包括兩部分： = 1 * GB3 食品藥品監(jiān)視管理部門對懇求者進展現(xiàn)場

7、核對時需填寫的核對表、發(fā)起聽證時的聽證記錄表。 = 2 * GB3 發(fā)證時法證人員填寫的登記表。食品運營答應登記表類文書明細見下表。序號文書稱號備注食品運營答應證運營場所現(xiàn)場核對表食品運營答應現(xiàn)場核對記錄食品運營答應聽證記錄核發(fā)情況登記表核發(fā)變卦情況登記表核發(fā)延續(xù)情況登記表核發(fā)補證情況登記表核發(fā)換發(fā)情況登記表其他類其他類文書目前僅包括憑據(jù)存根類文書。憑據(jù)存根類文書是指食品藥品監(jiān)視管理部門在食品運營答應管理業(yè)務中，按照法律法規(guī)程序，在收到懇求者遞交的各類懇求表后，向食品運營者出具的收到資料憑據(jù)存根，食品藥品監(jiān)視管理部門與懇求者各執(zhí)一聯(lián)。食品運營答應業(yè)務憑據(jù)存根類文書見下表。表SEQ 表 * AR

8、ABIC46其他類文書序號文書稱號備注1懇求收到資料憑據(jù)存根2變卦懇求收到資料憑據(jù)存根3延續(xù)懇求收到資料憑據(jù)存根4補證懇求收到資料憑據(jù)存根5注銷懇求收到資料憑據(jù)存根6撤銷懇求收到資料憑據(jù)存根7換證懇求收到資料憑據(jù)存根A.1-1懇求書NO：懇求書運營者稱號蓋章或簽字：懇求日期： 年 月 日敬告1、懇求人該當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權益和應承當?shù)牧x務。2、懇求人該當照實向答應機關提交有關資料和反映真實情況，并對懇求資料的真實性、有效性、合法性擔任。3、提交的懇求資料該當是原件，如需提交復印件的，該當在復印件上注明與原件一致，并由懇求人或者指定代表委托代理人簽字蓋章。4、提交的懇求資料、

9、證件復印件該當運用A4紙。5、填寫懇求書該當字跡工整，運用鋼筆或簽字筆藍色或者黑色。6、在懇求答應過程中，懇求人該當仔細閱讀懇求書的內(nèi)容。填報闡明運營者稱號該當與營業(yè)執(zhí)照上標注的稱號一致。社會信譽代碼身份證號碼欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信譽代碼，無社會信譽代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體運營者填寫相關身份證件號碼。本懇求書內(nèi)所稱法定代表人擔任人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構的擔任人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人委派代表；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)協(xié)作社的法定代表人。填寫住所、運營場所時要詳細表述所在位置，

10、明確到門牌號、房間號，住所應與營業(yè)執(zhí)照或組織機構證、相關身份證件內(nèi)容一致。懇求人應選擇主體業(yè)態(tài)和運營工程，并在中打。本懇求書內(nèi)所稱食品平安管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品平安擔任人。附申報資料資料稱號懇求書；營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資歷證明文件復印件；與食品運營相順應的主要設備設備規(guī)劃、操作流程等文件； 食品平安自查、從業(yè)人員安康管理、進貨查驗記錄、食品平安事故處置等保證食品平安的規(guī)章制度；利用自動售貨設備從事食品銷售的，懇求人還該當提交自動售貨設備的產(chǎn)品合格證明、詳細放置地點，運營者稱號、住所、聯(lián)絡方式、食品運營答應證的公示方法等資料；懇求銷售散裝熟食制品的，該當提交與掛鉤消費單位的協(xié)作協(xié)議

11、合同，提交消費單位的復印件；在餐飲效力中提供自釀酒的運營者，應提供具有資質(zhì)的食品平安第三方機構出具的對廢品平安性的檢驗合格報告；懇求人委托他人辦理食品運營答應懇求的，代理人該當提交授權委托書以及代理人的身份證明文件。懇求表運營者稱號社會信譽代碼身份證號碼住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼運營場所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼倉庫地址如有 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼主體業(yè)態(tài)食品銷售運營者餐飲效力運營者單位食堂備注：1.能否含網(wǎng)絡運營：是，否；如開展網(wǎng)絡運營，請?zhí)?/p>

12、寫：網(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡運營，能否同時具有實體門店：是，否。2.中央廚房：有，無。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，能否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：是，否。運營工程預包裝食品銷售預包裝食品含冷藏冷凍食品銷售預包裝食品不含冷藏冷凍食品銷售散裝食品銷售散裝食品含冷藏冷凍食品銷售散裝食品不含冷藏冷凍食品銷售特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點類食品制售自制飲品制售其他類食品制售

13、備注：如懇求散裝食品銷售，能否含散裝熟食銷售：是，否。如懇求自制飲品制售，能否含自釀酒制售：是，否。懇求副本數(shù)份有效期年經(jīng)濟性質(zhì)企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)協(xié)作社 其它職工人數(shù)人應體檢人數(shù)人郵政編碼保證聲明懇求人承諾，本懇求書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人單位愿負相應的法律責任，并承當由此產(chǎn)生的一切后果。懇求人簽字蓋章： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人擔任人情況登記表姓 名性別民族職務戶籍登記住址證件類型證件號固定挪動法定代表人擔任人簽字： 年 月 日備注：食品運營單位法定代表人擔任人該當履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。法

14、定代表人擔任人承諾聲明本人向答應機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接擔任的主管人員和食品平安管理人員所在的食品消費運營單位，不存在被吊銷食品消費運營衛(wèi)生、消費、流通或者餐飲效力答應證的情形。同時，本單位將嚴厲遵守的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛偽成份，現(xiàn)親筆簽字蓋章確認。簽字蓋章：年 月 日身份證件復印件粘貼處食品平安專業(yè)技術人員、食品平安管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)絡任免單位食品平安專業(yè)技術人員食品平安管理人員備 注食品運營單位食品平安管理人員該當履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。食品平安管理人員承諾聲明：本人向答應機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)

15、，本人擔任直接擔任的主管人員和食品平安管理人員所在的食品運營單位，不存在被吊銷食品消費運營衛(wèi)生、消費、流通或者餐飲效力答應證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛偽成份，現(xiàn)親筆簽字蓋章確認。 簽字蓋章： 年月日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)絡任免單位安康證編號工種發(fā)證單位食品平安設備設備登記表食品平安設備設備：序號設備稱號數(shù)量位置備注序號設備稱號數(shù)量位置備注保證聲明懇求人保證：本懇求書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人單位愿負相應的法律責任，并承當由此產(chǎn)生的一切后果。懇求人簽字蓋章： 法定代表人擔任人或業(yè)主簽字：年 月 日委托書茲委托代表或代

16、理人姓名向食品藥品監(jiān)視管理部門辦理 (稱號) 的懇求相關手續(xù)。委托事項及權限：1、贊同不贊同核對懇求資料中的復印件并簽署核對意見；2、 贊同不贊同修正自備資料中的填寫錯誤；3、贊同不贊同修正有關表格的填寫錯誤；4、贊同不贊同領取和有關文書；5、其他委托事項及權限請詳細注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)絡方式：固定挪動委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指懇求人。懇求人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；懇求人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇“贊同或“不贊同，并在中打；第5項按授權內(nèi)容自行填寫。委托代理人身份證明復印件粘貼處A.1-2懇

17、求審核意見表懇求審核意見表運營者稱號法定代表人擔任人社會信譽代碼身份證號碼住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼運營場所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼倉庫地址如有 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼主體業(yè)態(tài)運營工程能否舉行聽證是 否聽證舉行日期聽證結(jié)論能否現(xiàn)場核對是 否現(xiàn)場核對日期現(xiàn)場核對擔任人核對結(jié)論受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字： 年月日核準意見審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日日常監(jiān)視管理機構日常監(jiān)視管理人員備 注A.1-3核發(fā)情況登記表核發(fā)

18、情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領取答應證情況本人領取了答應證正本1份，副本份。領取人簽字蓋章：年 月 日領取人身份證明復印件粘貼處備注PAGE 176 - 124 -A.2-1變卦懇求書 NO：變卦懇求書運營者稱號蓋章或簽字：懇求日期： 年 月 日敬告1、懇求人該當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權益和應承當?shù)牧x務。2、懇求人該當照實向答應機關提交有關資料和反映真實情況，并對懇求資料的真實性、有效性、合法性擔任。3、提交的懇求資料、證件復印件該當是原件，如需提交復印件的，該當在復印件上注明與原件一致，并由懇求人或者指定代表委托代理人簽字蓋章。4、提交的懇求資料、證件復印件該當運用

19、A4紙。5、填寫懇求書該當字跡工整，運用鋼筆或簽字筆藍色或者黑色。6、在懇求答應過程中，懇求人該當仔細閱讀懇求書的內(nèi)容。填報闡明運營者稱號該當與營業(yè)執(zhí)照上標注的稱號一致。按社會信譽代碼身份證號碼欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信譽代碼，無社會信譽代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體運營者填寫相關身份證件號碼。填寫住所、運營場所時要詳細表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業(yè)執(zhí)照或組織機構證、相關身份證件內(nèi)容一致。本懇求書內(nèi)所稱食品平安管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品平安擔任人。對于懇求變卦的工程，懇求人應在對應中打，再按照要

20、求填選變卦內(nèi)容。運營場所發(fā)生變化，該當重新懇求食品運營答應。變卦的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、運營工程及其相應備注變卦，均適用于變卦答應業(yè)務；如其他字段如運營者稱號等內(nèi)容同時也變卦，也可同時在此業(yè)務中進展變卦。附申報資料資料稱號變卦懇求書；正本、副本；與變卦食品運營答應事項有關的其他資料；懇求人委托他人辦理答應懇求手續(xù)的，委托代理人該當提交委 托書以及委托代理人的身份證明；變卦懇求表答應證編號運營場所項 目原答應事項懇求變卦為運營者名 稱社會信譽代碼身份證號碼住 所省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門

21、牌號碼主體業(yè)態(tài)食品銷售運營者餐飲效力運營者單位食堂備注：1.能否含網(wǎng)絡運營：是，否；如開展網(wǎng)絡運營，網(wǎng)站地址 ；如開展網(wǎng)絡運營，能否同時具有實體門店：是，否。2.中央廚房：有，無。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，能否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：是，否。食品銷售運營者餐飲效力運營者單位食堂備注：能否含網(wǎng)絡運營：是，否；如開展網(wǎng)絡運營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡運營，能否同時具有實體門店：是，否。2.中央廚房：有，無。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動售貨設備從事食品銷售：是，

22、否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，能否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：是，否。運營工程預包裝食品銷售預包裝食品含冷藏冷凍食品銷售預包裝食品不含冷藏冷凍食品銷售散裝食品銷售散裝食品含冷藏冷凍食品銷售散裝食品不含冷藏冷凍食品銷售特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點類食品制售自制飲品制售其他類食品制售備注：如懇求散裝食品銷售，能否含散裝熟食銷售：是，否；如懇求自制飲品制售，能否含自釀酒制售：是，否。預包裝食品銷售預包裝食品含冷藏冷凍食品銷售預包裝食品不含冷藏冷凍食品銷售

23、散裝食品銷售散裝食品含冷藏冷凍食品銷售散裝食品不含冷藏冷凍食品銷售特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點類食品制售自制飲品制售其他類食品制售備注： 如懇求散裝食品銷售，能否含散裝熟食銷售：是，否；如懇求自制飲品制售，能否含自釀酒制售：是，否。其它相關業(yè)務倉庫地址能否變卦：是，否；如變卦，新地址為： 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼。有效期至 年 月 日能否懇求延續(xù)：是，否。其他信息經(jīng)濟性質(zhì)：郵政編碼：保證聲明懇求人承諾，本懇求書中所填內(nèi)容及所附資

24、料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人單位愿負相應的法律責任，并承當由此產(chǎn)生的一切后果。懇求人簽字蓋章： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日法定代表人擔任人變卦情況登記表項目原法定代表人擔任人情況懇求變卦法定代表人擔任人情況姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務任免單位聯(lián)絡法定代表人擔任人簽字： 年 月 日備注：食品運營單位法定代表人擔任人該當履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。法定代表人擔任人承諾聲明本人向答應機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任主管人員所在的食品消費運營單位，不存在被吊銷食品消費運營衛(wèi)生、消費、流通或者餐飲效力答應證的情形。同時，

25、本單位將嚴厲遵守的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛偽成份，現(xiàn)親筆簽字蓋章確認。簽字蓋章： 年 月 日身份證件復印件粘貼處食品平安專業(yè)技術人員、管理人員變卦情況登記表原食品平安專業(yè)技術人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)絡懇求變卦食品平安專業(yè)技術人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)絡食品平安設備設備變卦情況登記表原食品平安設備設備情況設備稱號數(shù)量位置備注懇求變卦食品平安設備設備情況設備稱號數(shù)量位置備注委托書茲委托代表或代理人姓名向食品藥品監(jiān)視管理部門辦理 稱號的懇求相關手續(xù)。委托事項及權限：1、贊同不贊同核對懇求資料中的復印件

26、并簽署核對意見；2、 贊同不贊同修正自備資料中的填寫錯誤；3、贊同不贊同修正有關表格的填寫錯誤；4、贊同不贊同領取和有關文書；5、其他委托事項及權限請詳細注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)絡方式：固定挪動委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指懇求人。懇求人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；懇求人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇“贊同或“不贊同，并在中打；第5項按授權內(nèi)容自行填寫。指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處A.2-2變卦審核意見表變卦審核意見表答應證編號運營場所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路

27、/弄 門牌號碼變卦工程運營者稱號 社會信譽代碼身份證號碼法定代表人擔任人住所 倉庫地址主體業(yè)態(tài) 運營工程 食品平安管理、技術人員 食品平安設備設備運營者稱號法定代表人擔任人住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼倉庫地址 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼主體業(yè)態(tài)運營工程能否舉行聽證是 否聽證舉行日期聽證結(jié)論能否現(xiàn)場核對是 否現(xiàn)場核對日期現(xiàn)場核對擔任人核對結(jié)論受理意見受理人員簽字： 年 月 日審查意見審查人員簽字： 年 月 日核準意見審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字：年 月 日日常監(jiān)視管理機構日常監(jiān)視管理人員備注

28、A.2-3核發(fā)變卦情況登記表核發(fā)變卦情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領取答應證情況本人領取了答應證正本1份，副本 份。 領取人簽字蓋章： 年 月 日領取人身份證明復印件粘貼處備注A.3-1延續(xù)懇求書NO：延續(xù)懇求書懇求者稱號蓋章或簽字：懇求日期： 年 月 日敬告1、懇求人該當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權益和應承當?shù)牧x務。2、懇求人該當照實向答應機關提交有關資料和反映真實情況，并對懇求資料的真實性、有效性、合法性擔任。3、提交的懇求資料、證件復印件該當是原件，如需提交復印件的，該當在復印件上注明與原件一致，并由懇求人或者指定代表委托代理人簽字蓋章。4、提交的懇求資料、證件復印件

29、該當運用A4紙。5、填寫懇求書該當字跡工整，運用鋼筆或簽字筆藍色或者黑色。6、在懇求答應過程中，懇求人該當仔細閱讀懇求書的內(nèi)容。填報闡明請在填寫前仔細閱讀填寫闡明，嚴厲按照要求填寫。本懇求書由懇求人填寫?？捎娩摴P或簽字筆填寫或打印，字跡明晰、工整，不得有涂改景象?！霸藴蕛?nèi)容欄嚴厲按照原食品運營答應的內(nèi)容填寫。在對應分類及備注欄勾選相應的工程。食品運營者根本信息按實踐情況填寫，規(guī)劃流程、設備設備等內(nèi)容變化情況照實填報，如有變化的，另附變化情況闡明資料。如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。附申報資料資料稱號延續(xù)懇求書正本、副本與延續(xù)食品運營答應事項有關的其他資料延續(xù)懇求表原核準內(nèi)容答應證編號社

30、會信譽代碼身份證號碼運營者稱號住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼運營場所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼倉庫地址如有 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼主體業(yè)態(tài)食品銷售運營者 餐飲效力運營者 單位食堂備注：1.能否含網(wǎng)絡運營：是，否；如開展網(wǎng)絡運營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡運營，能否同時具有實體門店：是，否。2.中央廚房：有，無。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，能否為職業(yè)學校、普通中

31、等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：是，否。運營工程預包裝食品銷售預包裝食品含冷藏冷凍食品銷售預包裝食品不含冷藏冷凍食品銷售散裝食品銷售散裝食品含冷藏冷凍食品銷售散裝食品不含冷藏冷凍食品銷售特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點類食品制售自制飲品制售其他類食品制售 備注：如懇求散裝食品銷售，能否含散裝熟食銷售：是，否；如懇求自制飲品制售，能否含自釀酒制售：是，否。有效期至 年 月 日發(fā)證機關食品經(jīng)營者基本信息經(jīng)濟性質(zhì)企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)協(xié)作社 其它懇求副本數(shù)份職工人數(shù)人應體檢

32、人數(shù)人郵政編碼規(guī)劃流程、設備設備等內(nèi)容有無變化無有另附變化情況闡明資料延續(xù)信息答應證延續(xù)期限年 月保證聲明懇求人承諾，本懇求書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人單位愿負相應的法律責任，并承當由此產(chǎn)生的一切后果。本懇求只涉及延續(xù)答應，除所附變化情況闡明資料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容未發(fā)生變化。懇求人簽字蓋章： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人擔任人情況登記表姓 名性別民族職務戶籍登記住址證件類型證件號固定挪動法定代表人擔任人簽字： 年 月 日備注：食品運營單位法定代表人擔任人該當履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。法定代表人擔

33、任人承諾聲明本人向答應機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接擔任的主管人員和食品平安管理人員所在的食品消費運營單位，不存在被吊銷食品消費運營衛(wèi)生、消費、流通或者餐飲效力答應證的情形。同時，本單位將嚴厲遵守的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛偽成份，現(xiàn)親筆簽字蓋章確認。簽字蓋章：年 月 日身份證件復印件粘貼處食品平安管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)絡任免單位備注食品運營單位食品平安管理人員該當履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。食品平安管理人員承諾聲明本人向答應機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接擔任的主管人員和食品平安管理人員所在的食品運營單位，不存在被吊銷食

34、品消費運營衛(wèi)生、消費、流通或者餐飲效力答應證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛偽成份，現(xiàn)親筆簽字蓋章確認。 簽字蓋章： 年月日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)絡任免單位安康證編號工種發(fā)證單位食品平安設備設備登記表食品平安設備設備：序號設備稱號數(shù)量位置備注保證聲明懇求人保證：本懇求書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人單位愿負相應的法律責任，并承當由此產(chǎn)生的一切后果。懇求人簽字蓋章： 法定代表人擔任人或業(yè)主簽字：年 月 日委托書茲委托代表或代理人姓名向食品藥品監(jiān)視管理部門辦理 稱號的懇求相關手續(xù)。委托事項及權限：1、贊同不贊同核對懇求資料中的復

35、印件并簽署核對意見；2、 贊同不贊同修正自備資料中的填寫錯誤；3、贊同不贊同修正有關表格的填寫錯誤；4、贊同不贊同領取和有關文書；5、其他委托事項及權限請詳細注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)絡方式：固定挪動委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指懇求人。懇求人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；懇求人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇“贊同或“不贊同，并在中打；第5項按授權內(nèi)容自行填寫。指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處A.3-2延續(xù)審核意見表延續(xù)審核意見表運營者稱號社會信譽代碼身份證號碼法定代表人擔任人住 所 省(區(qū)/市) 市(

36、區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼運營場所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼倉庫地址如有 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼主體業(yè)態(tài)運營工程能否舉行聽證是 否聽證舉行日期聽證結(jié)論能否現(xiàn)場核對是 否現(xiàn)場核對日期現(xiàn)場核對擔任人核對結(jié)論受理意見受理人員簽字： 年月日審查意見審查人員簽字： 年月日核準意見審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日日常監(jiān)視管理機構日常監(jiān)視管理人員備注A.3-3核發(fā)延續(xù)情況登記表核發(fā)延續(xù)情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領取答應證情況本人領取了答應證正本1份，副 本份。領

37、取人簽字蓋章： 年 月 日領取人身份證復印件粘貼處備注A.4-1補證懇求書NO：補證懇求書運營者稱號蓋章或簽字：懇求日期： 年 月 日 敬告1、懇求人該當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權益和應承當?shù)牧x務。2、懇求人該當照實向答應機關提交有關資料和反映真實情況，并對懇求資料的真實性、有效性、合法性擔任。3、提交的懇求資料、證件復印件該當是原件，如需提交復印件的，該當在復印件上注明與原件一致，并由懇求人或者委托代理人簽字蓋章。4、提交的懇求資料、證件復印件該當運用A4紙。5、填寫懇求書該當字跡工整，運用鋼筆或簽字筆藍色或者黑色。6、在懇求答應過程中，懇求人該當仔細閱讀懇求書的內(nèi)容。附申報資料

38、資料稱號補證懇求書；食品運營答應證遺失的，懇求人該當提交在縣級以上地方食品藥品監(jiān) 督管理部門網(wǎng)站或者其他縣級以上主要媒體上刊登遺失公告的資料；食品運營答應證損壞的，該當提交損壞的食品運營答應證原件。補證懇求表運營者稱號答應證編號聯(lián)絡補證類型正本 副本副本補證數(shù)量懇求補證緣由食品運營答應證遺失食品運營答應證損壞如食品運營答應證遺失，請?zhí)顚懀汗鎴罂Q號公告日期保證聲明懇求人承諾，本懇求書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人單位愿負相應的法律責任，并承當由此產(chǎn)生的一切后果。懇求人簽字蓋章： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日委托書茲委托代

39、表或代理人姓名向食品藥品監(jiān)視管理部門辦理 稱號的懇求相關手續(xù)。委托事項及權限：1、贊同不贊同核對懇求資料中的復印件并簽署核對意見；2、 贊同不贊同修正自備資料中的填寫錯誤；3、贊同不贊同修正有關表格的填寫錯誤；4、贊同不贊同領取和有關文書；5、其他委托事項及權限請詳細注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)絡方式：固定挪動委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指懇求人。懇求人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；懇求人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇“贊同或“不贊同，并在中打；第5項按授權內(nèi)容自行填寫。指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處A

40、.4-2補證審核意見表補證審核意見表運營者稱號答應證編號懇求補證緣由受理意見受理人員簽字： 年 月 日核準意見審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字： 年 月 日日常監(jiān)視管理機構日常監(jiān)視管理人員備注A.4-3核發(fā)補證情況登記表核發(fā)補證情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領取答應證情況本人領取了答應證正本1份，副本 份。領取人簽字蓋章： 年 月 日領取人身份證復印件粘貼處備注A.5-1注銷懇求書NO：注銷懇求書運營者稱號蓋章或簽字：懇求日期： 年 月 日敬告1、懇求人該當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權益和應承當?shù)牧x務。2、懇求人該當照實向答應機關提交有關資料和反映真實情況，并對懇求資料

41、的真實性、有效性、合法性擔任。3、提交的懇求資料、證件復印件該當是原件，如需提交復印件的，該當在復印件上注明與原件一致，并由懇求人或者指定代表委托代理人簽字蓋章。4、提交的懇求資料、證件復印件該當運用A4紙。5、填寫懇求書該當字跡工整，運用鋼筆或簽字筆藍色或者黑色。6、在懇求答應過程中，懇求人該當仔細閱讀懇求書的內(nèi)容。附申報資料資料稱號注銷懇求書正本、副本與注銷食品運營答應證有關的其他資料注銷懇求表運營者稱號答應證編號懇求人聯(lián)絡注銷答應緣由保證聲明懇求人承諾，本懇求書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人單位愿負相應的法律責任，并承當由此產(chǎn)生的一切后果

42、。懇求人簽字蓋章： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日委托書茲委托代表或代理人姓名向食品藥品監(jiān)視管理部門辦理 稱號的懇求相關手續(xù)。委托事項及權限：1、贊同不贊同核對懇求資料中的復印件并簽署核對意見；2、 贊同不贊同修正自備資料中的填寫錯誤；3、贊同不贊同修正有關表格的填寫錯誤；4、贊同不贊同領取和有關文書；5、其他委托事項及權限請詳細注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)絡方式：固定挪動委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指懇求人。懇求人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；懇求人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇“贊同或“不

43、贊同，并在中打；第5項按授權內(nèi)容自行填寫。指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處A.5-2注銷審核意見表注銷審核意見表運營者稱號答應證編號法定代表人擔任人注銷答應緣由受理意見受理人員簽字： 年 月 日核準意見審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字：年 月 備注A.6-1食品運營答應業(yè)務退回懇求書NO： 食品運營答應業(yè)務退回懇求書運營者稱號蓋章：懇求日期： 年 月 日敬告1、懇求人該當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權益和應承當?shù)牧x務。2、懇求人該當照實向答應機關提交有關資料和反映真實情況，并對懇求資料的真實性、有效性、合法性擔任。3、提交的懇求資料、證件復印件該當是原件，如需提交復印件的，

44、該當在復印件上注明與原件一致，并由懇求人或者指定代表委托代理人簽字蓋章。4、提交的證件復印件該當運用A4紙。5、填寫懇求書該當字跡工整，運用鋼筆或簽字筆藍色或者黑色。6、在懇求答應過程中，懇求人該當仔細閱讀懇求書的內(nèi)容。附申報資料資料稱號原相關食品運營答應業(yè)務懇求受理通知書其他資料食品運營答應業(yè)務退回懇求表運營者稱號懇求日期退回業(yè)務受理號聯(lián)絡懇求退回緣由保證聲明懇求人承諾，本懇求書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人單位愿負相應的法律責任，并承當由此產(chǎn)生的一切后果。懇求人簽字蓋章： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日委托書茲委托代表或

45、代理人姓名向食品藥品監(jiān)視管理部門辦理 稱號的懇求相關手續(xù)。委托事項及權限：1、贊同不贊同核對懇求資料中的復印件并簽署核對意見；2、 贊同不贊同修正自備資料中的填寫錯誤；3、贊同不贊同修正有關表格的填寫錯誤；4、贊同不贊同領取和有關文書；5、其他委托事項及權限請詳細注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)絡方式：固定挪動委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指懇求人。懇求人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；懇求人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇“贊同或“不贊同，并在中打；第5項按授權內(nèi)容自行填寫。指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處A.6

46、-2食品運營答應業(yè)務退回審核意見表食品運營答應業(yè)務退回審核意見表運營者稱號懇求退回日期退回業(yè)務受理號業(yè)務退回緣由受理意見受理人員簽字： 年 月 日核準意見審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字：年 月 日備注A.7-1撤銷懇求書NO：撤銷懇求書懇求人：懇求日期： 年 月 日敬告1、懇求人該當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權益和應承當?shù)牧x務。2、懇求人該當照實向答應機關提交有關資料和反映真實情況，并對懇求資料的真實性、有效性、合法性擔任。3、提交的懇求資料、證件復印件該當是原件，如需提交復印件的，該當在復印件上注明與原件一致，并由懇求人或者指定代表委托代理人簽字蓋章。4、提交的證件復印件該當

47、運用A4紙。5、填寫懇求書該當字跡工整，運用鋼筆或簽字筆藍色或者黑色。6、在懇求答應過程中，懇求人該當仔細閱讀懇求書的內(nèi)容。附申報資料資料稱號撤銷懇求書利害關系人身份證明與撤銷相關的證明資料撤銷懇求表運營者稱號答應證編號聯(lián)絡撤銷答應緣由保證聲明懇求人承諾，本懇求書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人單位愿負相應的法律責任，并承當由此產(chǎn)生的一切后果。懇求人簽字蓋章： 年 月 日委托書茲委托代表或代理人姓名向食品藥品監(jiān)視管理部門辦理 稱號的懇求相關手續(xù)。委托事項及權限：1、贊同不贊同核對懇求資料中的復印件并簽署核對意見；2、 贊同不贊同修正自備資料中的填

48、寫錯誤；3、贊同不贊同修正有關表格的填寫錯誤；4、贊同不贊同領取和有關文書；5、其他委托事項及權限請詳細注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)絡方式：固定挪動委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指懇求人。懇求人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；懇求人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇“贊同或“不贊同，并在中打；第5項按授權內(nèi)容自行填寫。指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處A.7-2撤銷審核意見表撤銷審核意見表運營者稱號答應證編號法定代表人擔任人撤銷緣由受理意見受理人員簽字： 年 月 日核準意見審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字：年

49、月 日備注A.8-1換證懇求書NO：換證懇求書運營者稱號蓋章：懇求日期： 年 月 日敬告1、懇求人該當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權益和應承當?shù)牧x務。2、懇求人該當照實向答應機關提交有關資料和反映真實情況，并對懇求資料的真實性、有效性、合法性擔任。3、提交的懇求資料、證件復印件該當是原件，如需提交復印件的，該當在復印件上注明與原件一致，并由懇求人或者指定代表委托代理人簽字蓋章。4、提交的證件復印件該當運用A4紙。5、填寫懇求書該當字跡工整，運用鋼筆或簽字筆藍色或者黑色。6、在懇求答應過程中，懇求人該當仔細閱讀懇求書的內(nèi)容。填報闡明運營者稱號該當與營業(yè)執(zhí)照上標注的稱號一致。按社會信譽代碼

50、身份證號碼欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信譽代碼，無社會信譽代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體運營者填寫相關身份證件號碼。本懇求書內(nèi)所稱法定代表人擔任人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構的擔任人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人委派代表；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)協(xié)作社的法定代表人。填寫住所、運營場所時要詳細表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業(yè)執(zhí)照或組織機構證、相關身份證件內(nèi)容一致。懇求人應選擇主體業(yè)態(tài)和運營工程，并在中打。本懇求書內(nèi)所稱食品平安管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品平安擔任人。換證的適用范圍

51、：1懇求人已擁有原食品流通答應證或原餐飲效力答應證，自動懇求換成新版食品運營答應證。2懇求人已擁有原食品流通答應證或原餐飲效力答應證，需求進展原食品流通答應證或原餐飲效力答應證變卦、延續(xù)，也適用換證業(yè)務；3倉庫變卦等非答應內(nèi)容變卦以及日常監(jiān)視管理人員變卦簽章位置缺乏等緣由產(chǎn)生的換證需求，也適用換證業(yè)務。附申報資料資料稱號1.換證懇求書；2.原食品流通或餐飲效力答應證正本、副本；3.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資歷證明文件復印件；4.與食品運營相順應的主要設備設備規(guī)劃、操作流程等文件； 5.食品平安自查、從業(yè)人員安康管理、進貨查驗記錄、食品平安事故處置等保證食品平安的規(guī)章制度；6.利用自動售貨設備從事食

52、品銷售的，懇求人還該當提交自動售貨設備的產(chǎn)品合格證明、詳細放置地點，運營者稱號、住所、聯(lián)絡方式、食品運營答應證的公示方法等資料；7.懇求銷售散裝熟食制品的，該當提交與掛鉤消費單位的協(xié)作協(xié)議合同，提交消費單位的復印件；8.在餐飲效力中提供自釀酒的運營者，應提供具有資質(zhì)的食品平安第三方機構出具的對廢品平安性的檢驗合格報告；9.懇求人委托他人辦理食品運營答應懇求的，代理人該當提交授權委托書以及代理人的身份證明文件。換證懇求表運營者稱號社會信譽代碼身份證號碼原答應證編號住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼運營場所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)

53、鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼倉庫地址如有 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼主體業(yè)態(tài)食品銷售運營者餐飲效力運營者單位食堂備注：1.能否含網(wǎng)絡運營：是，否；如開展網(wǎng)絡運營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡運營，能否同時具有實體門店：是，否。2.中央廚房：有，無。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，能否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：是，否。運營工程預包裝食品銷售預包裝食品含冷藏冷凍食品銷售預包裝食品不含冷藏冷凍食品銷售散裝食品銷售散裝食品含冷藏冷凍食品銷售散裝

54、食品不含冷藏冷凍食品銷售特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點類食品制售自制飲品制售其他類食品制售 備注：如懇求散裝食品銷售，能否含散裝熟食銷售：是，否。如懇求自制飲品制售，能否含自釀酒制售：是，否。懇求副本數(shù)份有效期年經(jīng)濟性質(zhì)企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)協(xié)作社 其它職工人數(shù)人應體檢人數(shù)人郵政編碼保證聲明懇求人承諾，本懇求書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人單位愿負相應的法律責任，并承當由此產(chǎn)生的一切后果。懇求人簽字蓋章： 指定代表或委托代

55、理人簽字：年 月 日 年 月 日委托書茲委托代表或代理人姓名向食品藥品監(jiān)視管理部門辦理 稱號的懇求相關手續(xù)。委托事項及權限：1、贊同不贊同核對懇求資料中的復印件并簽署核對意見；2、 贊同不贊同修正自備資料中的填寫錯誤；3、贊同不贊同修正有關表格的填寫錯誤；4、贊同不贊同領取和有關文書；5、其他委托事項及權限請詳細注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)絡方式：固定挪動委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指懇求人。懇求人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；懇求人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇“贊同或“不贊同，并在中打；第5項按授權內(nèi)容自行填

56、寫。指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處A.8-2換證審核意見表換證審核意見表運營者稱號法定代表人擔任人原答應證編號住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼運營場所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼倉庫地址如有 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼主體業(yè)態(tài)運營工程能否舉行聽 證是 否聽證舉行日 期聽證結(jié)論能否現(xiàn)場核 查是 否現(xiàn)場核對日 期現(xiàn)場核對擔任人核對結(jié)論受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字：年月日核準意見審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日日常監(jiān)視管理機

57、構日常監(jiān)視管理人員備 注A.8-3核發(fā)換發(fā)情況登記表核發(fā)換發(fā)情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領取答應證情況本人領取了答應證正本1份，副本份。領取人簽字蓋章： 年 月 日領取人身份證復印件粘貼處備注B.1懇求受理通知書懇求受理通知書第一聯(lián)由答應機關留存食許受字 第號：稱號或姓名他單位于年月日提交的懇求，資料齊全、符合法定方式，我局決議予以受理。我局將對您的懇求資料進展核實，并于本通知之日起20個任務日內(nèi)作出能否準予答應的決議。公章 年月日受理審查人員簽字：懇求人或指定代表委托代理人簽字：聯(lián)絡：加蓋答應機關印章懇求受理通知書第二聯(lián)由懇求人留存食許受字 第號：稱號或姓名他單位于年月日提交的懇

58、求，資料齊全、符合法定方式，我局決議予以受理。我局將對您的懇求資料進展核實，并于本通知之日起20個任務日內(nèi)作出能否準予答應的決議。公章 年月日B.2食品運營答應不予受理通知書食品運營答應不予受理通知書第一聯(lián)由答應機關留存食許不予受理字第號：稱號或姓名經(jīng)審查，他單位于年月日提交的懇求，我局決議不予受理。不予受理理由如下： 。 對本不予受理決議持有異議的，可以自收到本通知之日起60日內(nèi)根據(jù)的規(guī)定，懇求行政復議，也可以自收到本通知之日起3個月內(nèi)根據(jù)的規(guī)定，直接向人民法院提起行政訴訟。公 章 年 月 日受理審查人員簽字：懇求人或指定代表委托代理人簽字：聯(lián)絡：加蓋答應機關印章食品運營答應不予受理通知書第

59、二聯(lián)由懇求人留存 食許不予受理字第號：稱號或姓名經(jīng)審查，他單位于年月日提交的懇求，我局決議不予受理。不予受理理由如下： 。對本不予受理決議持有異議的，可以自收到本通知之日起60日內(nèi)根據(jù)的規(guī)定，懇求行政復議，也可以自收到本通知之日起3個月內(nèi)根據(jù)的規(guī)定，直接向人民法院提起行政訴訟。公 章年 月 日B.3懇求準予通知書懇求準予通知書第一聯(lián)由答應機關留存 食許準字 第 號：稱號或姓名他單位于年月日提交的答應懇求，經(jīng)審查，我局作出準予答應的決議。請懇求人或其指定代表委托代理人于年月日,憑本通知書及本人身份證件到我局領取。公章 年 月 日審核人員簽字：懇求人或指定代表委托代理人簽字：聯(lián)絡：加蓋答應機關印章

60、懇求準予通知書第二聯(lián)由懇求人留存食許準字 第 號：稱號或姓名他單位于年月日提交的答應懇求，經(jīng)審查，我局作出準予答應的決議。請懇求人或其指定代表委托代理人于年月日,憑本通知書及本人身份證件到我局領取。公章 年 月 日B.4懇求駁回通知書懇求駁回通知書第一聯(lián)由答應機關留存食許駁字第號：稱號或姓名經(jīng)審查，他單位于年 月日提交的懇求，我局決議不予答應。不予答應理由如下： 。 對本不予答應決議持有異議的，可以自收到本通知之日起60日內(nèi)根據(jù)的規(guī)定，懇求行政復議，也可以自收到本通知之日起3個月內(nèi)根據(jù)的規(guī)定，直接向人民法院提起行政訴訟。公章年月 日審核人員簽字：懇求人或指定代表委托代理人簽字：聯(lián)絡：加蓋答應機