護理質(zhì)量持續(xù)改進探討

1、持續(xù)質(zhì)量改進探討主要內(nèi)容質(zhì)量管理相關(guān)知識持續(xù)質(zhì)量改進基本方法我院科室目前應用現(xiàn)狀持續(xù)質(zhì)量改進努力方向CQI于20世紀90年代開始運用于國外的企業(yè)管理，得到了顯著的效果。近年來國外部分醫(yī)院在醫(yī)院管理中應用CQI，使醫(yī)院全面質(zhì)量管理邁上一個新的臺階 。2O世紀末，國內(nèi)醫(yī)院管理中也開始引入CQI 。如何運用CQI提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)院質(zhì)量，結(jié)合實例進行共同學習和探討。一、質(zhì)量管理相關(guān)知識質(zhì)量的概念 質(zhì)量是一種能令消費者和使用者滿足，并且樂意購買的特質(zhì)。 相對于數(shù)量而言，體現(xiàn)價值和性能的指標。 質(zhì)量不是一個固定的目標，而是持續(xù)改進的過程。 質(zhì)量就是符合要求；凡有不符合要求的地方，就表明質(zhì)量有欠缺。對醫(yī)

2、院來說，質(zhì)量包括技術(shù)和服務(wù)。好的質(zhì)量是搖錢樹， 壞的質(zhì)量非?？膳?！ 質(zhì)量管理的意義 減少浪費（2011年我院后勤節(jié)煤300噸） 減低成本 提高效率 加強企業(yè)競爭能力 醫(yī)院質(zhì)量管理的核心保證患者安全，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益。質(zhì)量管理的幾個概念：QCQATQCQCCCQI質(zhì)量控制質(zhì)量保證全面質(zhì)量管理品管圈持續(xù)質(zhì)量改進通過質(zhì)量檢驗，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題后的分析、改善問題的一種活動。通過建立和維持質(zhì)量管理體系來確保質(zhì)量沒問題。是由全體人員參加，以數(shù)字統(tǒng)計為基本手段，對質(zhì)量全過程都實施控制的系統(tǒng)性管理。工作性質(zhì)相同的基層人員，自發(fā)地進行品質(zhì)管理活動，所組成的小集團，按照一定程序，來解決日常工作問題。它是一種

3、比較活潑的品管形式。特點是強調(diào)過程管理，將管理滲透到工作周期的每個環(huán)節(jié)。通過各個層面的自覺管理，促進質(zhì)量不斷改進，以期達到更高的工作質(zhì)量。6 持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）的概念: 持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展的，它以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，強調(diào)持續(xù)的，全程的質(zhì)量管理。在注重終末質(zhì)量的同時更注重過程管理、環(huán)節(jié)控制的一種新的質(zhì)量管理理論。也有的譯為“持續(xù)性質(zhì)量提高”。 CQI和QCC：都以PDCA作為基本方法， QCC更靈活一點，通過品管圈活動實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。品管圈是持續(xù)質(zhì)量改進工具之一。 CQI的途徑： 了解和評價質(zhì)量現(xiàn)狀，識別改進的環(huán)節(jié)； 確定改進應達到的目標； 尋求改進的辦法并有效

4、實施，以實現(xiàn)這些目標； 對改進的效果進行測量、驗證，綜合評審后，以確定進一步改進的機會。 CQI的原則: 以病人為中心的原則 預防為主的原則 系統(tǒng)管理的原則，一切按PDCA進行 一切用數(shù)據(jù)說話的原則 質(zhì)量統(tǒng)計分析原則 動態(tài)管理的原則最重要的質(zhì)量觀是“始于患者需要，終于患者滿意”。從病人處了解服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)狀，關(guān)注病人需求和期望目標是質(zhì)量管理的方向，也是影響服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵點。提高拍片患者診斷率二、 CQI的基本方法（PDCA）PDCA循環(huán)介紹 PDCA是由美國質(zhì)量管理統(tǒng)計學專家戴明在20世紀60年代初創(chuàng)立，也稱為戴明環(huán)活動。它反映了質(zhì)量管理必須經(jīng)過4個階段。這4個階段不斷循環(huán)，呈螺旋式上升，使質(zhì)量

5、不斷改進。PDCA循環(huán)示意圖APCDAPCD原有水平改進新目標再改進是制定計劃階段，D是執(zhí)行計劃階段，C是檢查計劃執(zhí)行情況階段，A是總結(jié)處理階段。四個階段八個步驟第一階段P計劃：根據(jù)任務(wù)的目標和要求，制定科學的計劃1、檢查質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在問題2、查出產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因3、找出主要原因4、針對主要原因，定出具體實施計劃第二階段D實施：執(zhí)行，實施計劃5、貫徹和實施預定計劃和措施第三階段C檢查：檢查計劃實施的結(jié)果與目標是否一致6、檢查預定目標執(zhí)行情況第四階段A處理：對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理7、總結(jié)經(jīng)驗教訓。成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣、標準化，失敗的教訓加以總結(jié)8、遺留問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA管理循

6、環(huán)PDCA的四個階段 八個步驟如何選擇CQI項目的主題 醫(yī)療質(zhì)量方方面面，如病歷質(zhì)量問題、患者健康教育、患者安全問題等，選擇哪一個作為QCI的項目？如何選題？（一）原則是： 1. 按照醫(yī)院目標管理的方向 如：降低抗菌藥物使用率、 提高住院病人滿意度 2. 患者安全問題（高風險、高頻率問題） 如：提高查對制度執(zhí)行率、降低用藥錯誤的發(fā)生率 3. 患者經(jīng)常抱怨的問題 “CT預約排隊時間太長了！”縮短患者輔助檢查等候時間2009年醫(yī)療安全不良事件分析全年共49件查對不嚴1741%執(zhí)行醫(yī)囑錯誤6墜床2跌倒1液體配伍禁忌8藥物反應4燙傷1其他8 某院第三季度醫(yī)療安全不良事件匯總（二）題目要求動詞（正向或負

7、向）+名詞（改善的主體）+衡量指標例如： 提 高 出院病歷 歸檔率 降 低 墜積性肺炎的 發(fā)生率要求： 1. 選題不能使用如“研究”、“調(diào)查”等無明確目標的名稱； 2. 不 能使用“改變”、“補充”等以糾正措施為目的名稱； 3. 推薦使用“改進”“提高”“降低”“減少”等不斷改進的名稱； 4. 衡量指標可明確測量出來。如病人等候時間、非計劃拔管數(shù)等。 （三）必須科室人員討論選定主題（頭腦風暴法） 題 目 迫切 性 醫(yī)院 目標可行 性 科室 能力 總分順序選定提高出院病歷歸檔率302627261091提高查對制度執(zhí)行率262418 28962提高住院病人滿意度162916 22833降低抗菌藥物

8、使用率16242118794分數(shù) 迫切性 醫(yī)院政策 可行性 科室能力1半年后再說吧沒聽說過不可行需多科室配合3明天再說偶爾告知可行需要一個科室5分秒必爭經(jīng)常提醒高度可行能自行解決每頭腦風暴四大基本原則禁止批評不任意地批評創(chuàng)意的好壞自由奔放即使偏離目標的創(chuàng)意也有幫助 追求提案量由量生質(zhì)每一個人至少要提一個創(chuàng)意充分活用別人的創(chuàng)意一個構(gòu)想可以激發(fā)其它的靈感頭腦風暴法可以提高大家的創(chuàng)新能力，因為大家的發(fā)言就像思維導圖一樣，引起聯(lián)想，然后將好的方法有機結(jié)合，形成完整的主題或措施。 教育家蔡元培先生的名言“多岐為貴，不取茍同”也就是說，要海納百川，容納各種不同的思想和見解。 蔡元培在北大做校長期間以他博大

9、的襟懷，實行“有教無類” 、提倡“思想自由，兼容并包”，注重發(fā)展學生個性，主張“溝通文理”， 至今對于教育管理，仍有一定意義。他以一個校長的身份對于一個民族，對于一個時代，起到了歷史性的轉(zhuǎn)折作用。他的治學方法受到了國內(nèi)外的重視。舉 例提高病案歸檔率持續(xù)改進項目 某醫(yī)院骨外科依據(jù)PDCA的原理四個階段八個步驟第一階段P計劃：根據(jù)任務(wù)的目標和要求，制定科學的計劃1、檢查質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在問題2、查出產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因3、找出主要原因4、針對主要原因，定出具體實施計劃第二階段D實施：執(zhí)行，實施計劃5、貫徹和實施預定計劃和措施第三階段C檢查：檢查計劃實施的結(jié)果與目標是否一致6、檢查預定目標執(zhí)行情況第四

10、階段A處理：對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理7、總結(jié)經(jīng)驗教訓。成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣、標準化，失敗的教訓加以總結(jié)8、遺留問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA管理循環(huán)PDCA的四個階段 八個步驟 了解現(xiàn)狀，為確立目標打基礎(chǔ)病歷1、檢查質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在問題 科室質(zhì)控小組對2012年10月份出院病歷歸檔情況進行監(jiān)測。結(jié)果：2日病案歸檔率為18.38% 7日病案歸檔率為90%10月份病歷歸檔率與目標值對比通過對比，深入理解當前存在問題與改進目標之間的差距。四個階段八個步驟第一階段P計劃：根據(jù)任務(wù)的目標和要求，制定科學的計劃1、檢查質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在問題2、查出產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因3、找出主要原因4、針對主要原因，定出

11、具體實施計劃第二階段D實施：執(zhí)行，實施計劃5、貫徹和實施預定計劃和措施第三階段C檢查：檢查計劃實施的結(jié)果與目標是否一致6、檢查預定目標執(zhí)行情況第四階段A處理：對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理7、總結(jié)經(jīng)驗教訓。成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣、標準化，失敗的教訓加以總結(jié)8、遺留問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA管理循環(huán)PDCA的四個階段 八個步驟2、查出產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因 分析問題產(chǎn)生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度執(zhí)行不到位? 科主任召集科室QC小組等人員召開會議,討論問題產(chǎn)生的原因,并作好記錄(頭腦風暴法)分析歸檔率低的原因（魚骨圖）病歷及時歸檔率低工作忙病理報告延遲人員不足管理因素培訓不到位科主任重視不夠

12、個人因素上級醫(yī)師未及時檢查下級醫(yī)師病歷責任心不強，書寫不及時外出事務(wù)延誤病歷歸檔法律意識淡薄病歷歸檔個人認識不夠其他因素獎懲措施不到位找出病歷歸檔率低的所有主客觀原因四個階段八個步驟第一階段P計劃：根據(jù)任務(wù)的目標和要求，制定科學的計劃1、檢查質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在問題2、查出產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因3、找出主要原因4、針對主要原因，定出具體實施計劃第二階段D實施：執(zhí)行，實施計劃5、貫徹和實施預定計劃和措施第三階段C檢查：檢查計劃實施的結(jié)果與目標是否一致6、檢查預定目標執(zhí)行情況第四階段A處理：對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理7、總結(jié)經(jīng)驗教訓。成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣、標準化，失敗的教訓加以總結(jié)8、遺留問題轉(zhuǎn)入

13、下一個PDCA管理循環(huán)PDCA的四個階段 八個步驟分析歸檔率低的原因（柏拉圖）根據(jù)“二八定律”，病歷歸檔率低的原因主要是病歷書寫不及時、上級醫(yī)師和科主任審核簽字不及時?，F(xiàn)行病歷歸檔流程主管醫(yī)生完成病歷書寫主治醫(yī)生審核簽字科室質(zhì)控醫(yī)生、護士、護士長審核簽字科主任審核 病人出院送質(zhì)控科四個階段八個步驟第一階段P計劃：根據(jù)任務(wù)的目標和要求，制定科學的計劃1、檢查質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在問題2、查出產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因3、找出主要原因4、針對主要原因，定出具體實施計劃第二階段D實施：執(zhí)行，實施計劃5、貫徹和實施預定計劃和措施第三階段C檢查：檢查計劃實施的結(jié)果與目標是否一致6、檢查預定目標執(zhí)行情況第四階段A處理

14、：對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理7、總結(jié)經(jīng)驗教訓。成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣、標準化，失敗的教訓加以總結(jié)8、遺留問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA管理循環(huán)PDCA的四個階段 八個步驟4、針對主要原因，定出具體實施計劃根據(jù)病歷書寫規(guī)范要求和 科室質(zhì)量要求。 制定目標：提高出院病歷歸檔率 （2日歸檔率90%，7日歸檔率95%）針對主要原因制定整改計劃整改計劃：科務(wù)會強調(diào)病歷及時歸檔的重要性，要求各級醫(yī)師要按時完成病歷的書寫。組織病歷書寫規(guī)范要求培訓。上級醫(yī)師要加強病歷審核，及時簽字。病歷歸檔率與各級醫(yī)師績效工資掛鉤?？剖襋C小組每周檢查二次病歷及時歸檔情況。與病理科溝通協(xié)調(diào)病理報告的時限。計劃書（甘特圖） 步 驟

15、11月19日11月10日11月21日22-27日2830日選定主題 30%查找現(xiàn)狀分析原因制定措施實施計劃 40%檢查評價20%標準化 10%負責人2012年11月四個階段八個步驟第一階段P計劃：根據(jù)任務(wù)的目標和要求，制定科學的計劃1、檢查質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在問題2、查出產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因3、找出主要原因4、針對主要原因，定出具體實施計劃第二階段D實施：執(zhí)行，實施計劃5、貫徹和實施預定計劃和措施第三階段C檢查：檢查計劃實施的結(jié)果與目標是否一致6、檢查預定目標執(zhí)行情況第四階段A處理：對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理7、總結(jié)經(jīng)驗教訓。成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣、標準化，失敗的教訓加以總結(jié)8、遺留問題轉(zhuǎn)入下

16、一個PDCA管理循環(huán)PDCA的四個階段 八個步驟5、貫徹和實施預定計劃和措施記錄11月10日科務(wù)會學習病歷書寫規(guī)范，強調(diào)了各級醫(yī)師的職責和病歷及時歸檔的重要性。制定病歷歸檔獎罰規(guī)定（對不按規(guī)定歸檔的病歷每份扣50元），并實施11月12日。科主任督促各級醫(yī)師按時完成病歷書寫每天改進病歷歸檔流程，質(zhì)控員每天對出院病歷審核，督促上級醫(yī)師簽字。學習侵權(quán)責任法11月16日科室QC小組每周檢查二次出院病歷歸檔情況，并總結(jié)。改進病歷歸檔流程主管醫(yī)生完成病歷書寫主治醫(yī)生審核簽字科室質(zhì)控醫(yī)生、護士、護士長審核簽字科主任審核質(zhì)控員督促上級醫(yī)師審核簽名病人出院 送質(zhì)控科 把表癥當作根本原因. 頭疼醫(yī)頭, 腳痛醫(yī)腳

17、- 會延誤時機并白白耗費人力財力打一槍就跑, 不問結(jié)果如何 -忽略跟蹤與驗證, 有效性差 好了傷疤忘了疼 -未將工作標準化, 容易反彈 評 估在執(zhí)行計劃過程中應避免下列錯誤：在實施過程中注意抓關(guān)鍵人、找關(guān)鍵點，以點促面，點面結(jié)合四個階段八個步驟第一階段P計劃：根據(jù)任務(wù)的目標和要求，制定科學的計劃1、檢查質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在問題2、查出產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因3、找出主要原因4、針對主要原因，定出具體實施計劃第二階段D實施：執(zhí)行，實施計劃5、貫徹和實施預定計劃和措施第三階段C檢查：檢查計劃實施的結(jié)果與目標是否一致6、檢查預定目標執(zhí)行情況第四階段A處理：對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理7、總結(jié)經(jīng)驗教訓。成功的經(jīng)驗

18、加以肯定并適當推廣、標準化，失敗的教訓加以總結(jié)8、遺留問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA管理循環(huán)PDCA的四個階段 八個步驟6、檢查預定目標執(zhí)行情況實施計劃逐漸有成效醫(yī)師及時完成病歷書寫上級醫(yī)師簽字及時QC小組和質(zhì)控員定期檢查病歷歸檔情況病歷歸檔流程落實較好四個階段八個步驟第一階段P計劃：根據(jù)任務(wù)的目標和要求，制定科學的計劃1、檢查質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在問題2、查出產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因3、找出主要原因4、針對主要原因，定出具體實施計劃第二階段D實施：執(zhí)行，實施計劃5、貫徹和實施預定計劃和措施第三階段C檢查：檢查計劃實施的結(jié)果與目標是否一致6、檢查預定目標執(zhí)行情況第四階段A處理：對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理7、總結(jié)經(jīng)

19、驗教訓。成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣、標準化，失敗的教訓加以總結(jié)8、遺留問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA管理循環(huán)PDCA的四個階段 八個步驟7、總結(jié)處理階段病案及時歸檔率較前有明顯提高，經(jīng)統(tǒng)計2日和7日歸檔率分別是90%和98%。病歷書寫質(zhì)量較前有大幅度提高。醫(yī)師法律意識進一步增強，病歷及時歸檔，降低了醫(yī)患糾紛和不良事件的發(fā)生。項目2日歸檔率7日歸檔率10月份18.3890%11月份90%98%骨外科10月、11月份病案歸檔率（%）10月份、11月分歸檔率對比圖結(jié)論：強化醫(yī)師責任心、加強培訓、歸檔率與績效掛鉤是提高病歷歸檔率的有效方法。8、遺留問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA管理循環(huán) 病歷歸檔問題繼續(xù)按以上措施質(zhì)

20、控。 通過檢查發(fā)現(xiàn)病歷首頁的填寫和病歷內(nèi)涵質(zhì)量存在一些問題，將在下一個持續(xù)質(zhì)量改進項目進行改進。三、CQI在我院的運用 近年來，我院職能部門和部分科室能夠使用管理工具進行質(zhì)量管理，用CQI和品管圈等管理方法科學地改善科室存在的問題，促進了醫(yī)院整體質(zhì)量的持續(xù)改進。我院質(zhì)量管理工具的應用質(zhì)控科CQI項目降低醫(yī)療安全（不良）事件遲報率按PDCA程序進行 （一）計劃1、調(diào)查我院醫(yī)療安全不良事件上報情況按照二級綜合醫(yī)院評審標準要求，醫(yī)院加強醫(yī)療安全（不良）事件管理，要求全院統(tǒng)一上報質(zhì)控科。經(jīng)統(tǒng)計，2013年第一、二季度不良事件遲報率分別為30%和24%。見下表 2013年上半年醫(yī)療安全不良事件遲報率時

21、間上報例數(shù)遲報例數(shù)遲報率2013年第一季度20630%2013年第二季度21524%2、分析不良事件遲報的原因（1）醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全不良事件上報制度不熟悉（尤其是院內(nèi)網(wǎng)上報流程知曉率低）。（2）醫(yī)院對上報不良事件的科室或個人缺少激勵措施。（3）傳統(tǒng)觀念因素。醫(yī)務(wù)人員或科室擔心因為差錯受到懲罰而瞞報，或與科室負責人商議后再報。（4）科室人員少、工作忙。3、不良事件遲報后果 不良事件遲報造成有些問題不能及時得到協(xié)調(diào)解決，或致事件擴大轉(zhuǎn)化成大的醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時安全信息不能得到及時共享。4、持續(xù)改進目標降低醫(yī)療安全（不良）事件遲報率，在規(guī)定時間內(nèi)（48小時內(nèi)）上報率達到98%以上。5、改進計劃（

22、1）結(jié)合醫(yī)院實際進一步完善醫(yī)療安全（不良）事件報告制度。（2）加強培訓，使醫(yī)院絕大多數(shù)醫(yī)護人員掌握報告流程和報告途徑。（3）采取激勵措施，鼓勵上報不良事件，加大宣傳力度，營造良好的醫(yī)院安全文化。（4）與相關(guān)職能部門及時核實、調(diào)查，協(xié)調(diào)解決相關(guān)問題。（二）執(zhí)行1. 2013年7月1日下午，對全院職工進行醫(yī)療安全（不良）事件上報告制度培訓。2. 7月15日再次對全體職工進行不良事件上報告制度培訓。3. 按照制度對7、8、9月份上報不良事件的科室進行加分；同時對上半年上報的“藥品不良反應事件”每例獎勵100元。4. 9月2日5日對臨床科室、醫(yī)技科室現(xiàn)場指導不良事件上報流程和內(nèi)網(wǎng)上報程序培訓。（三）檢

23、查 1. 9月份科室調(diào)查：醫(yī)護人員對不良事件制度的知曉率明顯提高。2. 上報數(shù)量明顯增多，第三季度共上報不良事件33例，較第一季度提高了65%。3. 報告科室范圍擴大，從原來的醫(yī)療護理擴大到醫(yī)技、麻醉。4. 遲報率明顯下降， 9月份以來上報的不良事件均在規(guī)定時間內(nèi)上報，遲報率為0。2013年第一、二、三季度不良事件上報例數(shù)比較2013年第一、二、三季度不良事件漏報率比較（四）評價1. 通過加強醫(yī)療安全（不良）事件上報制度的培訓，使醫(yī)護人員熟練掌握了上報流程和途徑；2. 落實激勵政策，鼓勵全院各科室主動積極排查醫(yī)療隱患與差錯，及時報告影響病人安全的事故隱患或潛在風險，定期分析原因，采取對應措施，

24、使存在的問題得到及時解決，有效降低了不良事件的遲報率，減少了漏報率。3. 繼續(xù)督促各科室積極上報不良事件，按時進行加分和獎勵。4. 目前不良事件管理中存在問題：報表項目填寫不全面，不良事件分級和分類問題還需要進一步明確標準，加強培訓。5. 下一步計劃：聯(lián)合相關(guān)職能部門及時跟蹤核實上報的不良事件，查找根本原因，提出改進建議，并跟蹤落實情況。定期將不良事件進行匯總分析，通過醫(yī)院質(zhì)量管理通訊進行反饋，以便于科室及時掌握最新安全信息，引起警示，避免類似事件的發(fā)生，保證患者安全。我院質(zhì)量管理中存在的問題重結(jié)果，輕過程；重處理，輕防范；質(zhì)控檢查、考試是管理的主要手段；質(zhì)控方式：扣分（獎金）、公示。重病人多的病區(qū)扣分較多；“質(zhì)控”行為從上而下，使職工產(chǎn)生的應付心理；檢查時突擊準備，檢查過后工作松懈；科室持續(xù)質(zhì)量改進活動不是按程序進行的；例如檢查時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理工具的應用欠規(guī)范，評價效果缺少數(shù)據(jù)，普遍現(xiàn)象是：“已改進”、“未再