裴仁治DIC診斷和治療研究進(jìn)展

1、關(guān)于裴仁治DIC診斷與治療研究進(jìn)展第一張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DIC的認(rèn)識(shí)歷史18341865196119672001首次描述將腦組織注射入動(dòng)物體內(nèi)，血管內(nèi)形成廣泛血栓惡性疾患惡病質(zhì)患者有彌散性血栓形成的傾向闡明DIC出血機(jī)制消耗性凝血病去纖維蛋白綜合癥血管內(nèi)凝血-纖溶綜合癥確定了DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)ISTH關(guān)于DIC的定義1986我國(guó)首次提出了DIC的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)第二張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 DIC的定義 國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)（ISTH）于2001年對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated intravascular coagulation）進(jìn)行了定義

2、：DIC是不同病因?qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合征，它既可由微血管體系受損而致，又可導(dǎo)致微血管體系受損，嚴(yán)重?fù)p傷可導(dǎo)致多臟器功能衰竭。 Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327第三張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(Porth, C.M. (2004) Essentials of Pathophysiology) & (Otto, S. (2001). Oncology Nursing)強(qiáng)調(diào)微血管體系在DIC發(fā)生中的地位DIC為各危重疾病的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)，DIC終末損害多為器官功能衰竭 DIC的纖溶屬繼發(fā)性 D

3、IC的定義第四張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月SYSTEMIC ACTIVATION OF COAGULATIONIntravascular deposition of fibrinDepletion of platelets and coagulation factorsThrombosis of small and midsize vesselsBleedingOrgan failureDEATHDIC的病理生理機(jī)制第五張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月凝血酶活化是DIC病理過(guò)程的中心環(huán)節(jié)凝血酶生成滅活A(yù)T血小板聚集穩(wěn)定的纖維蛋白形成因子、激活因子V活性凝血酶第六張，PP

4、T共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外源性凝血途徑在DIC的發(fā)病中占主導(dǎo)地位還存在一些旁路激活凝血系統(tǒng)凝血酶的生成是DIC發(fā)病機(jī)制的中心關(guān)鍵環(huán)節(jié) DIC的病理生理機(jī)制第七張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、感染性疾病 2、惡性腫瘤 3、病理產(chǎn)科 4、手術(shù)及創(chuàng)傷 5、其他DIC的基礎(chǔ)疾病2007.5-2010.5我院112例DIC分析既往資料惡性腫瘤所占的比例呈上升趨勢(shì)第八張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 二、DIC的診斷及評(píng)價(jià)第九張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異最常見(jiàn)的表現(xiàn)有出血傾向、休克、栓塞及微血管病性

5、溶血等DIC的臨床表現(xiàn) 1882 DIC 患者臨床表現(xiàn)分析 出血 休克 栓塞 意識(shí)障礙 微血管病性溶血 病例數(shù)（n） 1829 620 437 132 8發(fā)生率（%） 97.2 32.9 23.2 7.0 0.4第十張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 DIC的臨床表現(xiàn)第十一張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 DIC的臨床表現(xiàn)第十二張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月微血管病性溶血第十三張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月微血栓形成微循環(huán)障礙器官功能衰竭 微血栓形成第十四張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月凝血因子消耗止血功能異常纖溶系統(tǒng)活化繼發(fā)纖溶亢進(jìn)凝血酶原

6、時(shí)間（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）血小板計(jì)數(shù)（PLT） 纖維蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（AT）凝血因子：C活性 纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP） D-二聚體 魚精蛋白付凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)） 可溶性纖維蛋白單體（SF） DIC常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)第十五張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常用DIC診斷方法的敏感性及特異性檢測(cè)指標(biāo)敏感度(%)特異度(%)診斷效率(%)單個(gè)試驗(yàn)PLt974867PT912757PTT914257TT836070Fbg2210065AT914070FDP1006787D-D916880SC237351串聯(lián)試驗(yàn)(幾個(gè)試驗(yàn)均為陽(yáng)性)PT+PTT+TT83115

7、1PT+PTT+Fbg2210065PT+PTT+FDP917186FDP+D-D919495第十六張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的價(jià)值及意義 PLT 敏感但非特異的指標(biāo)大約50%計(jì)數(shù)低于50109/L 單次PLT計(jì)數(shù)對(duì)診斷幫助不大， 進(jìn)行性下降對(duì)診斷DIC更有價(jià)值纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）及D-二聚體 D-二聚體對(duì)診斷DIC更具特異性外傷、近期手術(shù)或靜脈血栓栓塞時(shí)兩者均會(huì)升高不宜作為單獨(dú)診斷DIC的指標(biāo)第十七張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PT和APTT 大約50%DIC患者PT和APTT正常或縮短 PT和APTT正常并不能排除凝血系統(tǒng)的激活 纖維蛋白原

8、（Fbg） 敏感性低，為28% Fbg水平在高達(dá)57%DIC患者處于正常水平 DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的價(jià)值及意義 第十八張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外周血涂片破碎紅細(xì)胞比例多低于10% 既不特異也不敏感 需排除其他血栓性微血管病 要求綜合動(dòng)態(tài)確定臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)觀察、綜合判斷 第十九張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月單一的指標(biāo)診斷DIC的價(jià)值十分有限，聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)指標(biāo)可能明顯改善DIC的診斷出現(xiàn)異常的概率 血小板減少纖維蛋白降解產(chǎn)物增加PT延長(zhǎng)APTT延長(zhǎng)纖維蛋白原降低 第二十張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月確診DIC臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察綜合判斷基

9、礎(chǔ)疾病纖溶系統(tǒng)活化證據(jù)臨床表現(xiàn)凝血因子消耗證據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查第二十一張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2001年國(guó)際血栓止血學(xué)會(huì)（ISTH）制定的 DIC診斷積分系統(tǒng)顯性DIC： 急性DIC、失代償性DIC非顯性DIC：慢性DIC、代償性DIC DIC前期第二十二張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327 指 標(biāo) 狀 態(tài) 分 值1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 原發(fā)疾病 有 2 無(wú) 不適用該標(biāo)準(zhǔn) 2.申請(qǐng)凝血常規(guī)檢測(cè) 3.凝血常規(guī)檢測(cè)記分 PLT(109/L) 100 0 100 1 50 2 PT(s) 延長(zhǎng)6s 2

10、 SF/FDPs 不升高 0 中度升高# 1 顯著升高# 2 FIB(g/L) 1.0 0 1.0 1 #各實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)具體情況和需要選擇合適的指標(biāo)和確定本室的升高程度判斷標(biāo)準(zhǔn)或界值顯性DIC積分系統(tǒng)（ISTH2001）第二十三張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.計(jì)算分值5.判斷標(biāo)準(zhǔn) 分值5分. 判為DIC; 每天計(jì)算一次積分值 分值5分 .提示非顯性DIC; 1-2天內(nèi)重復(fù)計(jì)分值 第二十四張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)-2001年全國(guó)第八屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)第二十五張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性

11、 腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2、有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) 多發(fā)性出血傾向 不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮 下 、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦 等臟器功能不全 一般診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十六張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 抗凝治療有效3、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)： 同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常 血小板低于100109/L或進(jìn)行性下降。 纖維蛋白原1.5g/L或呈進(jìn)行性下降， 或4.0g/L。 第二十七張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP20mg/L或D二聚體水平 升高（陽(yáng)性）。 凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài) 性

12、變化或APTT延長(zhǎng)10秒以上。 疑難或其他特殊患者，可考慮行抗凝血酶、 因子：C及凝血，纖溶、血小板活化分子 標(biāo)記物測(cè)定。第二十八張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、血小板50109/L或有兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高（-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纖維蛋白原1.0g/L3、血漿因子:C活性50（必備）4、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化5、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP60mgL或 D-二聚體水平升高血小板a顆粒膜蛋白140(GMP-140）、血栓烷B2(TXB2)第二十九張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 白血病并發(fā)DIC實(shí)

13、驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、PLT50109/L或呈進(jìn)行性下降或PLT 活化、代謝產(chǎn)物水平增高。2、血漿纖維蛋白原含量1.8g/L。3、血漿因子:C活性50。4、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化。 5、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP60mgL或D二聚體 水平升高。 第三十張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 基層醫(yī)院DIC實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常：1、血小板100109/L或呈進(jìn)行性下降。2、血漿纖維蛋白原含量1.5g/L，或進(jìn)行性下降。3、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP20mg/L。4、凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化。5、外周血破碎紅細(xì)胞比例10%。6、血沉低于10mm

14、/h。第三十一張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月評(píng) 價(jià)優(yōu)點(diǎn) 規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)性強(qiáng)、 敏感性、特異性高，適用范圍廣缺點(diǎn) 某些情況下對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查要求 較高，不適用于我國(guó)基層醫(yī)院 忽視了臨床表現(xiàn)對(duì)診斷的重要性優(yōu)點(diǎn) 強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)的重要性實(shí)用性強(qiáng)， 適用于我國(guó)基層醫(yī)院強(qiáng)調(diào)肝病與 白血病在DIC診斷中的特殊性 缺點(diǎn) 對(duì)于非典型、慢性、早期的診斷 仍然存在一定難度 有待精確量化中國(guó)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn) 2001DIC積分系統(tǒng)（ ISTH 2001）制定一套既能早期診斷，又兼顧敏感性特異性與準(zhǔn)確性， 科學(xué)性與實(shí)用性并存的DIC診斷系統(tǒng) 第三十二張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、基礎(chǔ)疾病必需，=2

15、；二、臨床表現(xiàn) （滿分為1分）不能用原發(fā)病解釋的嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向=1；不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克=1；廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭=1；三、凝血系列常規(guī)試驗(yàn)結(jié)果計(jì)分*血小板計(jì)數(shù)BPC100109/L=1；進(jìn)行性下降=1；同時(shí)存在=2；*纖維蛋白相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)志物增高(如可溶性纖維蛋白單體/FDPS)3P試驗(yàn)陽(yáng)性=1；FDPs20mg/L或DDimer升高=2；*PT延長(zhǎng)PT縮短或延長(zhǎng)3s以上或APTT延長(zhǎng)10s=1；*纖維蛋白原水平1.5g/L或4.0g/L=1；進(jìn)行性下降=1；同時(shí)存在=2；說(shuō)明積分達(dá)7分以上可診斷DIC，

16、5-7分臨床疑診DIC，需動(dòng)態(tài)觀察，重復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查后重新評(píng)分。小于5分不能診斷為DIC。國(guó)內(nèi)DIC診斷積分方案第三十三張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DIC診斷流程 患者有無(wú)導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病有無(wú)不能用原發(fā)病解釋的出血、栓塞及臟器功能衰竭等臨床表現(xiàn)完善DIC相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有有根據(jù)診斷積分系統(tǒng)給予患者進(jìn)行評(píng)分積分達(dá)7分以上診斷DIC，進(jìn)一步進(jìn)行針對(duì)性診治不能診斷為DIC，臨床密切觀察積分小于5分臨床觀察臨床觀察5-7分無(wú)無(wú)疑診DIC，需動(dòng)態(tài)觀察，重復(fù)檢查后重新評(píng)分第三十四張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2007.5-2010.5國(guó)內(nèi)報(bào)道1300例出凝血指標(biāo)異

17、常患者分析國(guó)內(nèi)DIC積分方案n=2122001年國(guó)內(nèi)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)n=112惡性血液病8527嚴(yán)重感染5339實(shí)體瘤3115嚴(yán)重肝病167病理產(chǎn)科139外傷78其他77第三十五張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分 析惡性腫瘤特別是血液腫瘤誘導(dǎo)的DIC比例升高2001年的診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于苛刻，容易漏診新的積分系統(tǒng)對(duì)于早期DIC能夠較好識(shí)別新積分系統(tǒng)的特異性、敏感性有待進(jìn)一步闡明驗(yàn)證第三十六張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷 項(xiàng)目 DIC 重癥肝炎微循環(huán)衰竭 早、多見(jiàn) 晚、少見(jiàn)黃疸 輕、少見(jiàn) 重、極常見(jiàn)腎功能損傷 早、多見(jiàn) 晚、少見(jiàn)紅細(xì)胞破壞 多見(jiàn)（50%90%）罕見(jiàn)F：C 降

18、低 正常血小板活化及代謝產(chǎn)物 增加 多數(shù)正常FPA 明顯增加 正?；蜉p度增加D-dimer 增加 正常或輕度增加DIC與重癥肝炎的鑒別要點(diǎn)第三十七張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DIC與TTP鑒別要點(diǎn) 項(xiàng)目 DIC 血栓性血小板減少性 紫癜（TTP） 起病及病程 多數(shù)急驟、病程短 可急可緩、病程長(zhǎng) 微循環(huán)衰竭 多見(jiàn) 少見(jiàn) 黃疸 輕、少見(jiàn) 極常見(jiàn)、較重 F ：C 減少 正常 蛋白C含量及活性 減低 正常 FPA 增加 正常 F1+2 增加 正常 D-dimer 增加 正常 血栓性質(zhì) 纖維蛋白血栓為主 血小板血栓為主第三十八張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 小 結(jié)DIC的診斷必

19、須包括基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)三方面實(shí)驗(yàn)室依據(jù)應(yīng)包括凝血因子消耗和纖溶系統(tǒng)激活兩方面的證據(jù) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和臨床觀察至關(guān)重要 單一的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷DIC的價(jià)值十分有限，聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)指標(biāo)可能明顯改善DIC的診斷第三十九張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、DIC的治療及展望第四十張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DIC的主要治療措施 積極治療DIC的基礎(chǔ)疾病抗凝治療補(bǔ)充血小板和凝血因子抗纖溶治療溶栓治療對(duì)癥和支持治療 第四十一張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月個(gè)體化治療 出血部位及程度 血栓部位及程度 病情緩急 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 年齡 其他臨床情況去除觸發(fā)因素 切

20、除子宮 抗生素治療 控制休克 補(bǔ)充血容量 維持血壓 輔助通氣 激素治療 抗腫瘤治療其他相應(yīng)治療終止血管內(nèi)凝血 普通肝素 低分子量肝素 抗凝血酶制劑 活化蛋白C治療 抗血小板制劑 靜脈肝素 水蛭素補(bǔ)充凝血因子和血小板 血小板 洗滌紅細(xì)胞 抗凝血酶制劑 新鮮冰凍血漿 凝血酶原制劑 冷沉淀抑制纖溶 -氨基己酸 氨甲環(huán)酸 DIC的治療第四十二張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）基礎(chǔ)疾病治療重癥感染：主張“重錘出擊”、 “降階梯”和“ 搶先治療”的 抗感染策略和原則 病理產(chǎn)科：終止妊娠 急性白血?。?APL使用ATRA、ATO高白”者應(yīng) 采用白細(xì)胞單采術(shù)或羥基脲將 白細(xì)胞降至50109/L以

21、內(nèi)第四十三張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DIC分期的判定 項(xiàng)目 早期 中期 晚期 血小板計(jì)數(shù)正常或升高降低（進(jìn)行性）降低（非進(jìn)行性） 纖維蛋白原正?；蛏呓档停ㄟM(jìn)行性）降低（非進(jìn)行性） PT正常或縮短延長(zhǎng)（進(jìn)行性）延長(zhǎng)（非進(jìn)行性） 3P試驗(yàn)陰性或弱陽(yáng)性陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性 D-二聚體正常中度升高顯著升高第四十四張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DIC分期分層治療 消耗性低凝期 充分抗凝基礎(chǔ)上補(bǔ)充血小板和凝血因子 彌散性微血栓形成期以抗凝為主 不宜單純補(bǔ)充血小板和凝血因子不宜抑制纖溶 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期 補(bǔ)充血小板和凝血因子適量應(yīng)用抗纖溶藥物 早期中期晚期第四十五張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)

22、作于2022年6月 近年來(lái)，有人對(duì)肝素等抗凝治療DIC是否有效提出了 懷疑。Carrigen等認(rèn)為肝素治療并不能終止DIC病理 過(guò)程，降低死亡率，反而有加重出血的可能。 Mant等47例分析亦認(rèn)為肝素治療并不能降低DIC死亡率。 同濟(jì)醫(yī)大血研所 抗凝組有效率 71.6% 非抗凝組有效率 41.5%（二）抗凝治療第四十六張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝素治療適應(yīng)癥DIC早期，血液處于高凝血狀態(tài) 血小板和血漿凝血因子急驟或進(jìn)行性下降 明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象 頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不明顯 敗血癥 ：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治療可預(yù)防DIC的發(fā)生、發(fā)

23、展第四十七張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝素治療的原則選擇性應(yīng)用早期應(yīng)用小劑量 ：首次標(biāo)準(zhǔn)肝素5000U，隨后每68h 2500U，根據(jù)病情連續(xù)使用35d 優(yōu)化給藥途徑：皮下注射替代靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注盡可能使用低分子量肝素第四十八張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月由標(biāo)準(zhǔn)肝素裂解或分離出的低分子碎片，分子量在30006000道爾頓之間 優(yōu)點(diǎn)： （1）抗因子a作用更強(qiáng)，其抗因子a與抗凝血酶 活性之比例為4:1，而標(biāo)準(zhǔn)肝素為1:1 （2）較少誘發(fā)血小板減少及功能障礙 （3）用量較小，對(duì)AT-的依賴性較低，且不誘發(fā) AT-水平下降，此點(diǎn)在DIC治療中特別重要。 低分子量肝素（L

24、MWH）第四十九張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （4）皮下注射吸收率高達(dá)90%，(標(biāo)準(zhǔn)肝素50%)， 抗因子a作用可持續(xù)24H(標(biāo)準(zhǔn)肝素0.68H)，每日皮下 注射一次即可滿足抗凝治療需要，用藥方便。 （5）促內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA作用強(qiáng)，促纖溶活性高于標(biāo) 準(zhǔn)肝素，此對(duì)早、中期DIC治療有利。 （6）誘發(fā)HITT者較標(biāo)準(zhǔn)肝素少。 （7）與魚精蛋白結(jié)合速度較快，且結(jié)合后仍保持其抗 因子a之活性。 （8）尚未見(jiàn)引起骨質(zhì)疏松之報(bào)道。 第五十張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 低分子肝素、標(biāo)準(zhǔn)肝素治療DIC療效與副反應(yīng)比較 組別 有效率（%） 出血并發(fā)癥（%） 血小板減少（%） 低分

25、子肝素組 74.6 3.5 4.7 N=38 標(biāo)準(zhǔn)肝素組 66.2 11.8 10.6 N=36第五十一張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝素治療療效判斷有效指標(biāo)1、肝素治療有效指標(biāo) 出血癥狀停止或減少 休克糾正或改善 尿量增加或多尿 血小板和FIB未繼續(xù)降低 DIC指標(biāo)趨于正常 2、肝素治療無(wú)效與下列因素有關(guān)： DIC病因持續(xù)存在 PLT大量破壞致PF4大量釋放于血液中，有拮抗肝素作用 DIC過(guò)程中消耗大量AT-，使肝素抗凝作用下降， 嚴(yán)重酸中毒，肝素不能發(fā)揮作用 DIC晚期及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)為主 第五十二張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其他抗凝及抗血小板藥物 （1）復(fù)方丹參注

26、射液 可單獨(dú)應(yīng)用或與肝素聯(lián)合應(yīng)用，具有療效肯定、無(wú)須嚴(yán)密血液監(jiān)護(hù)等優(yōu)點(diǎn)。 每20-40ml，BID。 （2）低分子右旋糖酐有輔助治療價(jià)值。 500-1000ml/d （3）AT與肝素合用，可減少肝素用量，增強(qiáng)療效、降低肝素停用后的血栓發(fā)生率。 （4）基因重組水蛭素 高致出血風(fēng)險(xiǎn) ，尚未開展隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) 第五十三張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原則：替代治療應(yīng)在充分抗凝治療基礎(chǔ)上進(jìn)行 新鮮血漿：是DIC患者較理想的凝血因子的補(bǔ)充 制劑，還有助于糾正休克和微循環(huán) 血小板：PLT低于20109/L或疑重要臟器出血時(shí) 補(bǔ)充，維持PLT計(jì)數(shù)大于30-50109/L（三）替代治療第五十四張，

27、PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冷沉淀或纖維蛋白原：有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴(yán)重者輸注，維持Fbg含量達(dá)到1.0g/L以上凝血酶原復(fù)合物：具有容量小的優(yōu)點(diǎn)，但缺少因子，有發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用 第五十五張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月適用于：（1）DIC基礎(chǔ)疾病，誘因已控制或去除 （2）有明顯纖溶亢進(jìn)，臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù) （3）DIC晚期，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（四）纖溶抑制藥物-不宜作為首選第五十六張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治療適應(yīng)證 適應(yīng)證 （1）血栓形成為主型DIC，經(jīng)前述治療無(wú)效者 （2）DIC后期 凝血及纖溶過(guò)程已基本

28、終止， 而臟器功能恢復(fù)緩慢或欠佳者 （3）有明顯血栓栓塞臨床及輔助檢查證據(jù)者（五）溶栓治療第五十七張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（六）其他治療手段及進(jìn)展1、活化蛋白C（APC）人體內(nèi)重要的生理性抗凝物質(zhì) Bernard GR, Vincent AL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709.第五十八張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月增強(qiáng)纖溶抑制凝血酶形成抑制

29、炎癥因子活化蛋白C（APC）可以干擾病理過(guò)程的發(fā)生，抑制DIC的進(jìn)展第五十九張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Bernard GR, Vincent AL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709.APC可提高嚴(yán)重?cái)⊙Y患者的存活率第六十張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Bernard GR, Vincent AL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709.APC可降低嚴(yán)重?cái)⊙Y患者的D-二聚體含量第六十一張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月美國(guó)FDA已批準(zhǔn)使用重組APC制劑（xigris） 治療嚴(yán)重?cái)⊙Y 降低死亡率 24.7% vs 30.8%