保險訴訟知識講座

1、保險訴訟法律知識講座江西陽明陽律師事務(wù)所2009.7.251保險訴訟法律知識講座大綱1、保險訴訟觀念：保險公司是否“遇訴”必?。繋讉€成功的保險訴訟案例分析2、保險訴訟（車險訴訟）熱點問題解析.車險訴訟產(chǎn)生的原因.交強險訴訟問題（條例第22條、訴訟費承擔）.商業(yè)三責險訴訟問題（醫(yī)療費審查、傷殘鑒定）.保險糾紛爭議解決方式：訴訟與仲裁3、新保險法對保險訴訟的影響.責任保險受害第三者的索賠權(quán)問題（理賠方面）.保險人的明確說明義務(wù)問題（承保方面）.責任保險的索賠時效問題（理賠方面）2第一講 保險訴訟觀念傳統(tǒng)訴訟觀念“無訟”的影響：不喜歡打官司保險公司選擇逃避、被動應(yīng)訴保險公司的訴訟觀念：十打九輸、屢戰(zhàn)

2、屢敗原因：底氣不足，缺乏自信，當然輸官司！轉(zhuǎn)變保險訴訟觀念：該賠的不惜賠、不該賠的不濫賠，對不屬于保險責任的堅決拒賠！以保險條款為依據(jù)，堅決捍衛(wèi)保險公司的合法權(quán)益3XX財產(chǎn)保險分公司關(guān)于強調(diào)訴訟仲裁案件處理原則的補充通知客服2007XX號各中心支公司、分公司營業(yè)部：現(xiàn)將分公司總經(jīng)理室有關(guān)強調(diào)保險業(yè)務(wù)訴訟仲裁案件處理原則的指示，通知如下：一、凡是公司拒賠的案件，對方提起訴訟的，我司一審敗訴的，一律要求上訴；（拒賠案件從嚴控制原則）二、拒賠案件不接受司法機關(guān)的調(diào)解，除非發(fā)現(xiàn)新的證據(jù)證實確屬拒賠錯誤，在報告上級后方可再商議；三、凡是有上級公司批復(fù)的訴訟仲裁案件，堅決按上級公司的指示處理；四、理賠過程

3、中屬于保險責任的訴訟仲裁案件，應(yīng)當根據(jù)合同約定，盡量調(diào)解，化解不必要的糾紛；（盡量調(diào)解原則）五、業(yè)務(wù)處理過程中，對有關(guān)疑難復(fù)雜案件、涉及歧義保險條款的（合同爭議）案件，均須經(jīng)集體討論后處理。特此通知。 分公司客戶服務(wù)中心 二七年XX月X日4幾個成功的保險訴訟案例案例一：人貨混裝出險，保險公司拒賠【基本案情】：2007年4月13日，賴某駕駛的保險車輛發(fā)生交通事故，將車廂貨物上搬運工鐘某摔下公路，造成鐘某受傷。經(jīng)瑞金法院調(diào)解，賴某賠償鐘某損失計幣50477元。賴某申請保險公司賠償“車上人員責任險”，遭拒賠，遂提起仲裁。爭議焦點：1、保險公司是否已經(jīng)履行明確說明義務(wù)？2、車上人員責任險的保險范圍是什

4、么？仲裁裁決：2009年6月12日，南昌仲裁委員會作出（2009）洪仲裁字第44號裁決書：駁回申請人的仲裁請求；申請人預(yù)交的本案仲裁費2155元由申請人承擔。5案例二：本車駕駛?cè)耸欠袷芙粡婋U保障？【基本案情】2007年3月9日，張某（實際車主）駕駛其實際出資購買的贛A*號貨車由靖安裝運瓷土至南昌，途經(jīng)萬黃線路段，因坡陡貨車缺乏牽引力，張某停車搬石塊墊輪胎時，由于車輛向后溜滑，張某被當場壓死，車翻至山谷。經(jīng)靖安縣交警大隊認定：張某負事故全部責任。肇事車輛贛A04583在某保險公司投保了交強險6萬及商業(yè)三者險20萬。事故發(fā)生后，死者家屬韓某向保險公司索賠，遭拒賠。原告韓某遂將保險公司及登記車主青揚

5、運輸隊訴至法院，請求保險公司賠償交強險保險金5萬元、商業(yè)三者險保險金16萬，青揚運輸隊賠償3萬元，計幣24萬元。爭議焦點：1、交強險的保障對象范圍有哪些？2、車下駕駛?cè)耸欠駥儆诮粡婋U理賠范圍？法院判決：2007年12月17日，靖安縣人民法院作出（2007）靖民一初字第210號民事判決：駁回原告韓某所有訴訟請求；2008年11月25日，江西省宜春市中級人民法院作出（2008）宜中民一終字第64號民事判決：駁回上訴，維持原審判決。6案例三：無證駕駛，交強險是否理賠？基本案情：2008年3月8日，駕駛?cè)嗣纺碂o證駕駛保險車輛贛A發(fā)生交通事故致夏某死亡。經(jīng)南昌市昌北交警大隊認定，梅某無證駕駛且逃逸，負事

6、故全部責任。后經(jīng)交警調(diào)解，梅某進行了賠償。之后，梅某向保險公司索賠11萬，遭拒賠，遂訴至南昌仲裁委員會。爭議焦點：1、如何理解交強險條例第22條？2、無證駕駛所致人身傷亡交強險是否免責？仲裁裁決：2009年7月6日南昌仲裁委員會作出（2009）洪仲裁字第48號裁決書：駁回申請人的仲裁請求；申請人預(yù)交的本案仲裁費5060元，由申請人承擔。7案例四：民政局替代無名氏索賠 法院以主體不適格駁回案情回放2007年6月10日22時40分許，一司機（因已逃逸、情況不詳）駕駛汽車沿320國道線由進賢往南昌方向行駛至高橋路段時，將一行人撞傷后逃逸，其后，被告黃某駕駛贛A桑塔納轎車將受傷倒于路中行人頭部壓傷，致

7、行人顱腦損傷死亡，同年7月1日，進賢縣公安局交通警察大隊作出事故認定書，認定黃某負事故次要責任，行人不負責任，逃逸司機負主要責任。事故發(fā)生后，進賢縣交警大隊經(jīng)現(xiàn)場勘察，均無法確認死者的真實身份及家庭住住，于2007年6月16日在江南都市報刊登認尸啟事，7月9日通知進賢縣民政局處理尸體喪葬事宜共花費5194元。在交警處理過程中，黃某及民政局雙方調(diào)解無果。由于肇事車輛贛A在某保險公司投保了機動車交通責任強制保險，進賢縣民政局于2007年7月12日將肇事司機及其承保公司訴至進賢縣人民法院，要求賠償喪葬費、死亡賠償金等各項費用計幣8萬余元，并承擔本案訴訟費用。參見：江西省南昌市中級人民法院（2007）

8、洪民一終字第459號民事裁定書終審裁定：撤銷原判，駁回進賢縣民政局的起訴。8無名氏案件保險理賠經(jīng)典案例案例1：豐城市法院一審判決保險公司賠償，宜春中院二審調(diào)解民政局自動撤回起訴參見：江西省豐城市人民法院（2008）豐民一初字第426號民事判決書；江西省宜春市中級人民法院（2009）宜中民一終字第64號民事調(diào)解書案例2：靖安縣法院一審民政局起訴，之后自動撤回起訴參見：江西省靖安縣人民法院（2008）靖刑初字第41號刑事裁定書9案例五：核減醫(yī)療費、推翻傷殘鑒定典型案例案例1：醫(yī)療費醫(yī)保標準賠付（參見商業(yè)三責險訴訟問題章節(jié)）案例2：重新鑒定推翻原有傷殘等級（參見商業(yè)三責險訴訟問題章節(jié)）10第二講：保

9、險訴訟熱點問題解析第一節(jié)：保險訴訟（車險訴訟）產(chǎn)生的原因1、法律規(guī)定不明確：道交法第76條2、地方司法環(huán)境：各地紛紛出臺地方司法解釋3、交警部門職責所致（交通事故認定書的性質(zhì)）4、民眾維權(quán)意識增強5、保險公司自身理賠質(zhì)量引發(fā)保險糾紛6、新保險法將引發(fā)新一輪保險訴訟案件（參考2008年江西保監(jiān)局保險業(yè)車險訴訟案件交流材料） 11法律條文解讀道路交通安全法第76條（2003.10.28通過，2004.5.1實施；2007.12.29修正，2008.5.1實施）“機動車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財產(chǎn)損失的，由保險公司在機動車第三者責任強制保險責任限額范圍內(nèi)予以賠償；不足的部分，按照下列規(guī)定承擔賠償責

10、任：“（一）機動車之間發(fā)生交通事故的，由有過錯的一方承擔賠償責任；雙方都有過錯的，按照各自過錯的比例分擔責任?！埃ǘC動車與非機動車駕駛?cè)恕⑿腥酥g發(fā)生交通事故，非機動車駕駛?cè)?、行人沒有過錯的，由機動車一方承擔賠償責任；有證據(jù)證明非機動車駕駛?cè)?、行人有過錯的，根據(jù)過錯程度適當減輕機動車一方的賠償責任；機動車一方?jīng)]有過錯的，承擔不超過百分之十的賠償責任?！敖煌ㄊ鹿实膿p失是由非機動車駕駛?cè)?、行人故意碰撞機動車造成的，機動車一方不承擔賠償責任。”修改之處：1）刪除機動車方對“采取必要處置措施”舉證，只要非機動車方有過錯就需適當減輕機動車方責任；2）增加機動車方無責的，至多承擔10%賠償責任。（機動

11、車與非機動車之間賠償責任比例劃分，詳見省人大辦法 ）12江西省實施中華人民共和國道路交通安全法辦法（江西省人大常委會公告第17號，2009.1.1施行）第六十七條 機動車與非機動車、行人之間發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財產(chǎn)損失的，由機動車所投保的保險公司在機動車交通事故責任強制保險責任限額范圍內(nèi)予以賠償；機動車未參加機動車交通事故責任強制保險的，由機動車一方在相當于相應(yīng)的強制保險責任限額范圍內(nèi)予以賠償。依法應(yīng)當賠償?shù)臄?shù)額超過機動車交通事故責任強制保險責任限額的部分，由機動車一方承擔賠償責任，但有證據(jù)證明非機動車駕駛?cè)?、行人有過錯的，按照下列規(guī)定適當減輕機動車一方的賠償責任：（一）非機動車駕駛?cè)恕?/p>

12、行人一方負次要責任的，機動車一方承擔70%至80的賠償責任；（二）非機動車駕駛?cè)?、行人一方負同等責任的，機動車一方承擔60的賠償責任；（三）非機動車駕駛?cè)?、行人一方負主要責任的，機動車一方承擔30%至40的賠償責任；（四）非機動車駕駛?cè)?、行人一方負全部責任的，在禁止非機動車和行人通行的高速公路、城市快速路上發(fā)生交通事故，機動車一方承擔不超過5%的賠償責任；在其他道路上發(fā)生交通事故，機動車一方承擔不超過10的賠償責任。交通事故的損失是由非機動車駕駛?cè)?、行人故意碰撞機動車造成的，機動車一方不承擔賠償責任。非機動車駕駛?cè)?、行人與處于合法停放狀態(tài)的機動車發(fā)生交通事故，機動車一方無交通事故責任的，不承擔

13、賠償責任。解讀：機動車與非機動車之間發(fā)生交通事故，機動車負主要事故責任的，賠償比例為：70% 80% ；機動車負同等事故責任的，賠償比例為：60%；機動車負次要事故責任的，賠償比例為：30%40%。13機動車交通事故責任強制保險條例第28、31條第28條：“被保險機動車發(fā)生道路交通事故的，由被保險人向保險公司申請賠償保險金?！苯鉀Q的是保險金請求權(quán)問題第31條：“保險公司可以向被保險人賠償保險金，也可以直接向受害人賠償保險金?！苯鉀Q的是保險金支付方式問題對照保險法（02版）：第22條：“被保險是指其財產(chǎn)或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權(quán)的人，投保人可以為被保險人?！苯鉀Q的是保險金請求權(quán)即訴

14、權(quán)問題第50條：“保險人對責任保險的被保險人給第三者造成的損害，可以依照法律的規(guī)定或者合同的約定，直接向該第三者賠償保險金?！苯鉀Q的是保險金支付方式問題14新保險法第65條對舊法第50條的修改第六十五條 保險人對責任保險的被保險人給第三者造成的損害，可以依照法律的規(guī)定或者合同的約定，直接向該第三者賠償保險金。 責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應(yīng)負的賠償責任確定的，根據(jù)被保險人的請求，保險人應(yīng)當直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金。 責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償?shù)?，保險人不得向被保險

15、人賠償保險金。 責任保險是指以被保險人對第三者依法應(yīng)負的賠償責任為保險標的的保險。15第二節(jié)：交強險訴訟問題熱點分析問題一：關(guān)于無證駕駛交強險理賠的法律分析如何理解交強險條例第22條第二十二條有下列情形之一的，保險公司在機動車交通事故責任強制保險責任限額范圍內(nèi)墊付搶救費用，并有權(quán)向致害人追償：（一）駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格或者醉酒的；（二）被保險機動車被盜搶期間肇事的；（三）被保險人故意制造道路交通事故的。有前款所列情形之一，發(fā)生道路交通事故的，造成受害人的財產(chǎn)損失，保險公司不承擔賠償責任。 16有一個笑話講交強險免賠條款的道路歷程：一、交通法就一條： 受害人的故意行為。 二、到了國務(wù)院的條例再增

16、加三條： 1.車上的人不賠； 2.有3種情況下財產(chǎn)損失不賠；3、撞死被保險人不賠，撞死保險人賠。 三、到了保險行業(yè)協(xié)會的條款再增加四條： 1. 被保險人的財產(chǎn)不賠；2. 車上的財產(chǎn)不賠；3. 間接損失不賠； 4. 訴訟費不賠。 四、到了保險公司再增加三條： 1. 無駕駛證不賠； 2. 醉酒不賠； 3. 被保險人的故意行為不賠； 4. 被盜搶期間肇事不賠。 五、到了現(xiàn)場查勘可能還有： 撞死狗不賠、撞死雞不賠 從這個笑話可以看出各部門的博弈，都想分得交強險的一杯羹。17機動車交通事故責任強制保險條款第9條第九條 被保險機動車在本條（一）至（四）之一的情形下發(fā)生交通事故，造成受害人受傷需要搶救的，保

17、險人在接到公安機關(guān)交通管理部門的書面通知和醫(yī)療機構(gòu)出具的搶救費用清單后，按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準進行核實。對于符合規(guī)定的搶救費用，保險人在醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)墊付。被保險人在交通事故中無責任的，保險人在無責任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)墊付。對于其他損失和費用，保險人不負責墊付和賠償。（一）駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格的；（二）駕駛?cè)俗砭频?；（三）被保險機動車被盜搶期間肇事的；（四）被保險人故意制造交通事故的。對于墊付的搶救費用，保險人有權(quán)向致害人追償。有觀點認為：該條違反條例第21、22條規(guī)定，應(yīng)認定無效。如江蘇宜興法院規(guī)定：“53、交強險條款第9條規(guī)定

18、，駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格或者醉酒的等情形，保險公司不承擔賠償責任，但交強險條例規(guī)定的免責范圍卻僅限于受害人財產(chǎn)損失。交強險條例為行政法規(guī)，是法院判決交通事故賠償?shù)姆梢罁?jù)。按“約定不得違背法律規(guī)定”或者“下位法不得與上位法相抵觸”的原則，交強險條款第9條規(guī)定對受害人沒有約束力，保險公司仍應(yīng)在交強險限額內(nèi)承擔人身損害賠償責任?！?8爭議的產(chǎn)生觀點一：僅財產(chǎn)損失免責，人身傷亡不免責道交法第76條第2款：“交通事故的損失是由非機動車駕駛?cè)?、行人故意碰撞機動車造成的，機動車一方不承擔賠償責任?！苯粡婋U條例第21條第2款：“道路交通事故的損失是由受害人故意造成的，保險公司不予賠償。 ”交強險條例第22條第

19、2款僅規(guī)定無證駕駛情形下，保險公司對受害人的財產(chǎn)損失免責，人身傷亡是否免責并未規(guī)定。因此，無證駕駛造成受害人人身傷亡的，交強險應(yīng)當理賠，但醫(yī)療費墊付后可追償。舉例：江蘇宜興法院、贛州法院、南昌法院、宜春法院等19觀點二：僅墊付搶救費，財產(chǎn)損失和人身傷亡均免責條例是針對交強險而制定的，具有法律效力，條例第22條第2款所稱的財產(chǎn)，是相對人身損害而言，是區(qū)別人身權(quán)受害的其他財產(chǎn)損害，第2款規(guī)定的保險公司不承擔財產(chǎn)損失的賠償責任，并不當然認為保險公司就應(yīng)當承擔人身損害方面的其他賠償責任。因為對人身損害賠償責任，第1款已經(jīng)明確了出現(xiàn)上述情形之一的，保險公司只是承擔搶救費用的墊付責任。如果說對搶救費用以外

20、的人身損害如誤工費、護理費、死亡賠償金、殘疾賠償金等還應(yīng)承擔賠償責任的話，那么該法條就存有問題，連搶救費用保險公司都是墊付，怎么誤工費、護理費還要賠償呢？而且對這些項目是賠償還是墊付責任，沒有法律依據(jù)。根據(jù)交強險條例第22條和交強險條款第9條規(guī)定，無證駕駛交強險僅墊付搶救費，并有權(quán)追償，對于其他損失和費用，保險公司均不負責墊付和賠償。舉例：吉安法院、佛山法院、江西高院、江蘇句容法院等20相關(guān)權(quán)威觀點1、國務(wù)院法制辦、保監(jiān)會產(chǎn)險部/法規(guī)部編機動車交通事故責任強制保險條例釋義論述：“【釋義】本條是關(guān)于機動車交通事故責任強制保險除外責任的有關(guān)規(guī)定。本條包括三層含義：（一）下列四類事項屬于機動車交通事

21、故責任強制保險的除外責任：第一類為駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格。機動車是高度危險的交通工具，上道路行駛對駕車者、乘客和社會公眾人身及財產(chǎn)安全都有較大威脅，因此，駕駛機動車應(yīng)當具備合法的駕駛資格，這是對駕駛?cè)俗罨镜囊?。在未取得駕駛資格情況下上道路行駛是對人對己極不負責的行為，應(yīng)由駕駛?cè)吮救顺袚熑?，保險公司不負責賠償?！?詳見機動車交通事故責任強制保險條例釋義，國務(wù)院法制辦、中國保監(jiān)會產(chǎn)險部、中國保監(jiān)會法規(guī)部編，法律出版社2006年4月第1版，第58頁。212、最高人民法院民一庭編民事審判指導(dǎo)與參考觀點論述：“我們認為，交強險承保的是機動車在道路上正常行駛時，被保險人給機動車外的第三人的人身及財產(chǎn)造

22、成損害所應(yīng)承擔的責任風險。保險公司承擔保險責任的前提是機動車在道路上正常行駛，因為責任風險可以被有效地預(yù)測和控制。但是在一些特殊的情形下，機動車并不是在道路上正常行駛，如駕駛?cè)藛T未取得駕駛資格、醉酒或被保險機動車被盜而在道路上正常行駛，這時責任風險無法被有效地預(yù)測和控制，保險公司也不應(yīng)該仍舊按正常情況承保責任風險。因此，在這些特殊的情形下，應(yīng)該把機動車一方的責任風險排除在保險公司的承保責任范圍之外。從強制保險條例第22條的立法原意來看，基本上是遵循了這一原則?！?詳見民事審判指導(dǎo)與參考（總第35集），最高人民法院民事審判第一庭編，法律出版社2009年1月第1版，第107頁，“【侵權(quán)專題】關(guān)于涉

23、交強險法律問題的調(diào)研報告”。該文系最高院民一庭部署和要求而由湖南省高級人民法院民一庭編制的關(guān)于涉交強險法律問題的調(diào)研報告表明了最高院的態(tài)度。223、保監(jiān)會多次復(fù)函解答無證駕駛交強險理賠問題： 2007年4月10日，中國保監(jiān)會給深圳保監(jiān)局的關(guān)于交強險有關(guān)問題的復(fù)函（保監(jiān)廳函200777號）明確指出：“二、根據(jù)條例和條款，被保險機動車在駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格、駕駛?cè)俗砭?、被保險機動車被盜搶期間肇事、被保險人故意制造交通事故情形下發(fā)生交通事故，造成受害人受傷需要搶救的，保險人對于符合規(guī)定的搶救費用，在醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)墊付。被保險人在交通事故中無責任的，保險人在無責任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)墊付。對于其他損

24、失和費用，保險人不負責墊付和賠償?！蓖?1月29日，中國保監(jiān)會給吉林省東豐縣人民法院的關(guān)于機動車交通事故責任強制保險中“未取得駕駛資格”認定問題的復(fù)函（保監(jiān)廳函2007327號）進一步明確：“根據(jù)機動車交通事故責任強制保險條例第二十二條以及機動車交通事故責任強制保險條款第九條的規(guī)定，駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格的，保險公司不承擔賠償責任?！?009年6月2日，中國保監(jiān)會給濟寧仲裁委員會的關(guān)于交強險中“無證駕駛”賠償責任的承擔問題的復(fù)函（保監(jiān)廳函2009200號）再次強調(diào)：“機動車交通事故責任強制保險條例第二十二條在平衡各方利益的基礎(chǔ)上，對人身傷亡和財產(chǎn)損失作了不同的處理，規(guī)定保險公司只對人身傷亡的搶

25、救費用予以墊付，對財產(chǎn)損失不承擔賠償責任。根據(jù)機動車交通事故責任強制保險條例第二十二條和機動車交通事故責任強制保險條款第九條的規(guī)定，駕駛?cè)恕盁o證駕駛”發(fā)生道路交通事故，造成受害人受傷需要搶救的，保險公司在醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)墊付搶救費用。對于其他損失和費用，保險公司不負責墊付和賠償。”234、江西省高級人民法院請示答復(fù)：根據(jù)2009年4月16日江西省高級人民法院關(guān)于江西省吉安市中級人民法院關(guān)于上訴人中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司井岡山支公司與被上訴人汪新婭機動車交通事故責任強制保險合同糾紛一案適用法律問題的請示的答復(fù)（2009贛民二請字第1號）規(guī)定：“國務(wù)院機動車交通事故責任強制保險條例第二十二條

26、規(guī)定，駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格發(fā)生交通事故致人損害，保險公司對受害人的財產(chǎn)損失不負責賠償。保險公司對于人身傷亡是否應(yīng)當賠償，沒有規(guī)定，機動車交通事故責任強制保險條款第九條約定，保險公司在無證駕駛情形下只對搶救費用承擔墊付責任，對于其他損失和費用，保險人不負責墊付和賠償。盡管現(xiàn)行法律法規(guī)及司法解釋對本案情況下的賠付責任沒有明確規(guī)定，但從條文立法本意而言，無證駕駛?cè)藢ψ约汗室膺`法行為應(yīng)自行承擔行為后果。因此，本案中保險公司應(yīng)免除人身傷亡的賠償責任?！庇纱说弥?，省高院對條例第22條的理解是與國務(wù)院法制辦、中國保監(jiān)會的解釋是一致的，符合條例的立法本意。245、人民法院出版社民事裁判標準規(guī)范（基層法院、法庭

27、版）該書第204頁有專門論述，現(xiàn)將全文轉(zhuǎn)述如下：“2.特殊情形下的墊付責任。被保險機動車在駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格、駕駛?cè)俗砭啤⒈槐ｋU機動車輛被盜搶期間肇事、被保險人故意制造交通事故這四種情形下發(fā)生交通事故，保險公司對受害人不負賠償責任，只負有在醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)墊付搶救費用的責任，對于其他損失也不負墊付責任。保險公司對于墊付的搶救費用，有權(quán)向致害人追償?！?參見民事裁判標準規(guī)范（基層法院、法庭版），吳慶寶、俞宏雷、姚旭斌主編，人民法院出版社2008年1月第1版，第204頁“（二）關(guān)于保險公司的責任形式及范圍”。25交強險條例第22條的理解與適用幾個重要的法律文件：1、2007.4.10,關(guān)于交強

28、險有關(guān)問題的復(fù)函（保監(jiān)廳函200777號）；2、2007.11.29，機動車交通事故責任強制保險中“未取得駕駛資格”如何認定的復(fù)函（保監(jiān)廳函2007327號）；3、2009.6.3，關(guān)于交強險中“無證駕駛”賠償責任的承擔問題的復(fù)函（保監(jiān)廳函2009200號）；4、2009.4.16，江西省高級人民法院關(guān)于江西省吉安市中級人民法院關(guān)于上訴人中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司井岡山支公司與被上訴人汪新婭機動車交通事故責任強制保險合同糾紛一案適用法律問題的請示的答復(fù)（贛民二請字第1號）。26無證駕駛交強險典型案例案例1：江西省鑫霸車業(yè)有限公司訴交強險合同糾紛案，參見南昌仲裁委員會（2009）洪仲裁字第48

29、號裁決書。案例2：江蘇省句容市人民法院（2008）句民二初字第689號民事判決書。案例3：江西省高級人民法院（2009）贛民申字第116號裁定書和江西省吉安市中級人民法院（2008）吉中民一終字第420號民事判決書。27問題二：肇事逃逸交強險理賠的法律分析一種觀點認為：肇事逃逸應(yīng)由道路交通事故社會救助積金墊付，然后再由社會救助積金向交通事故責任人追償；保險公司對肇事逃逸不承擔交強險理賠責任，即受害人起訴保險公司屬主體錯誤。道交法第75條：“醫(yī)療機構(gòu)對交通事故中的受傷人員應(yīng)當及時搶救，不得因搶救費用未及時支付而拖延救治。肇事車輛參加機動車第三者責任強制保險的，由保險公司在責任限額范圍內(nèi)支付搶救費

30、用；搶救費用超過責任限額的，未參加機動車第三者責任強制保險或者肇事后逃逸的，由道路交通事故社會救助基金先行墊付部分或者全部搶救費用，道路交通事故社會救助基金管理機構(gòu)有權(quán)向交通事故責任人追償?！蓖瑫r，交強險條例第24條：“國家設(shè)立道路交通事故社會救助基金（以下簡稱救助基金）。有下列情形之一時，道路交通事故中受害人人身傷亡的喪葬費用、部分或者全部搶救費用，由救助基金先行墊付，救助基金管理機構(gòu)有權(quán)向道路交通事故責任人追償：（三）機動車肇事后逃逸的?！币陨蟽刹糠蓪ｉT針對機動車肇事逃逸的法律責任承擔主體規(guī)定為“道路交通事故社會救助基金”，而非保險公司。且該法所指的社會救助基金有權(quán)追償?shù)摹敖煌ㄊ鹿守熑稳?/p>

31、”是指交通事故的責任人。另一種觀點認為：如果肇事逃逸車輛投保公司確定，則應(yīng)由保險公司賠償。28問題三：關(guān)于訴訟費承擔法律依據(jù)：保險法第51條：“責任保險的被保險人因給第三者造成損害的保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，被保險人支付的仲裁或者訴訟費用以及其他必要的、合理的費用，除合同另有約定外，由保險人承擔?！焙贤鶕?jù)：交強險條款第10條第4項：“下列損失和費用，交強險不負責賠償和墊付：（四）因交通事故產(chǎn)生的仲裁或者訴訟費用以及其他相關(guān)費用?！?9司法實務(wù)對訴訟費的判定理解一：訴訟費應(yīng)由交通事故當事人按責分擔；理解二：訴訟費應(yīng)由敗訴方承擔；理解三：根據(jù)過錯原則，保險人應(yīng)當適當承擔；理解四：依據(jù)保險法

32、規(guī)定及保險合同約定確定。目前主流觀點：江西境內(nèi)，只要保險公司抗辯提出不承擔訴訟費并闡明理由，法院一般不予判決；但在外地如廣東法院，交強險部分保險仍然依照理解二判決。處理對策：了解當?shù)胤ㄔ鹤龇?，多與法官溝通。30問題四：關(guān)于精神損害撫慰金賠償次序問題條款摘要：交強險條款第8條第2款：“死亡傷殘賠償限額和無責任死亡傷殘賠償限額項下負責賠償喪葬費、死亡補償費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費用、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、護理費、康復(fù)費、交通費、被扶養(yǎng)人生活費、住宿費、誤工費，被保險人依照法院判決或者調(diào)解承擔的精神損害撫慰金?！苯粡婋U理賠實務(wù)規(guī)程：“對被保險人依照法院判決或者調(diào)解承擔的精神損害撫慰

33、金，原則上在其他賠償項目足額賠償后，在死亡傷殘賠償限額內(nèi)賠償?！睜幾h焦點：當受害人總損失超過交強險死亡傷殘賠償限額時，對于受害人主張的精神損害撫慰金可否在交強險中優(yōu)先賠償？為什么？你認為該如何理賠？31各方觀點觀點一：按序賠償交強險限額中賠償項目有先后順序之分，保險限額不足以支付受害人損失的，先賠償物質(zhì)性損失。理由：交強險條款規(guī)定死亡傷殘賠償限額包括物質(zhì)性損失和精神撫慰金有先后順序之分，在交強險限額不足以支付受害人總損失的情況下，先支付物質(zhì)損失。觀點二：優(yōu)先賠償為最大限度保護受害人利益，使受害人能夠得到有效救濟，在交強險限額不足以賠償受害人死亡傷殘損失時，交強險先賠償受害人精神撫慰金，有余額的

34、賠償受害人物質(zhì)損失。觀點三：比例賠償條款未規(guī)定賠償項目先后賠償順序，從公平角度出發(fā)，應(yīng)按精神撫慰金在總損失中的比例，在交強險中支付相應(yīng)數(shù)額，具體公式：精神撫慰金/總損失交強險限額。審判實務(wù)：更多傾向于觀點二32第三節(jié)：商業(yè)三責險訴訟問題熱點分析關(guān)于醫(yī)療費審查（按醫(yī)保標準審核）問題條款依據(jù)：機動車交通事故責任強制保險條款第十九條 保險事故發(fā)生后，保險人按照國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目和標準以及交強險合同的約定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準，在交強險的責任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。第二十一條 被保險機動車發(fā)生涉及受害人受傷的交通事

35、故，因搶救受害人需要保險人支付搶救費用的，保險人在接到公安機關(guān)交通管理部門的書面通知和醫(yī)療機構(gòu)出具的搶救費用清單后，按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準進行核實。對于符合規(guī)定的搶救費用，保險人在醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)支付。被保險人在交通事故中無責任的，保險人在無責任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)支付。33關(guān)于醫(yī)療費審查法律/合同根據(jù)憑什么審查？機動車第三者責任保險條款（中保協(xié)條款20071號）第二十五條第二款 保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額。衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)道路交通事故受傷人員臨床診療指南的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2007175號）第二篇：道路交通事故受

36、傷人員醫(yī)療處置原則和認定第三條：在對道路交通事故受傷人員進行臨床診療的過程中，各項臨床檢查、治療包括用藥和使用醫(yī)用材料，以及病房和病床等標準，在當?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的范圍內(nèi)選擇。34關(guān)于醫(yī)療費審查依據(jù)根據(jù)什么審查？、江西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄指南（江西省勞動和社會保障廳2005年版）； 、江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目范圍（試行）（贛勞社醫(yī)200729號）；、江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準（試行）（贛勞社醫(yī)200730號）； 、南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法（洪府發(fā)200111號）；、江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法（贛勞社醫(yī)20017號）

37、；、江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準管理暫行辦法（贛勞社醫(yī)20018號）；、江西省醫(yī)療服務(wù)價格手冊（江西省發(fā)展和改革委員會、江西省衛(wèi)生廳2005年5月4日）。35申請醫(yī)療費審查的法律程序保險公司如何在保險訴訟中行使醫(yī)療核損權(quán)？在保險訴訟中申請醫(yī)療費鑒定，行使醫(yī)療核損權(quán)應(yīng)當注意的問題：1、在舉證期限內(nèi)提出書面鑒定申請（如范文）；2、必須與法院釋明鑒定標準是：用藥的醫(yī)保標準審查而非簡單的用藥關(guān)聯(lián)性鑒定（求實案例）；3、釋明：非醫(yī)保用藥由被保險人自行承擔，此類似于絕對免賠率條款；4、醫(yī)療費醫(yī)保賠付標準不僅適用于商業(yè)三責險，同時也適用于交強險；5、對于案件所涉醫(yī)療費大小應(yīng)區(qū)別對待，

38、醫(yī)療費金額大的才有鑒定必要性；6、應(yīng)當及時與相關(guān)鑒定機構(gòu)溝通醫(yī)療費審核問題，以保證鑒定的準確性。7、關(guān)于醫(yī)療費審查問題，部分法院認可保險公司自行審核的醫(yī)療費單據(jù)，但此做法應(yīng)事先與法院溝通，以免徒勞。36關(guān)于傷殘重新鑒定問題應(yīng)當注意的問題：1、對于原告單方委托的傷殘鑒定有異議的，務(wù)必在舉證期限內(nèi)提出書面重新鑒定申請；2、對于法院委托并通知保險人參加的鑒定，務(wù)必積極參與選定鑒定機構(gòu)，以保證鑒定公正性，對于尚未到評定時機的鑒定應(yīng)提出異議；3、辨別首次鑒定是否需要重新鑒定，可以參考以下因素：1）受害人住院天數(shù)；2）花費醫(yī)療費金額；3）入院和出院診斷所確定的傷勢；4）評定時機；5）鑒定機構(gòu)；6）對于功能

39、障礙評定是否附南大一附院法醫(yī)學鑒定報告或者已測試出功能喪失度？7）對于精神障礙評定是否附省級醫(yī)院精神病鑒定報告？等等。37第四節(jié)：保險糾紛爭議解決方式和解（協(xié)商或調(diào)解）仲裁（南昌、新余、萍鄉(xiāng)、景德鎮(zhèn)）訴訟（法院）車險條款中爭議解決條款解讀：交強險條款第25條、商業(yè)三責險條款第34條，二者做了類似規(guī)定。案例分析：車下人員不受車上人員責任險的保險保障38保險爭議解決條款解讀商業(yè)三責險第34條：“因履行本保險合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險單載明的仲裁機構(gòu)仲裁。保險單未載明仲裁機構(gòu)或者爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的，可向人民法院起訴?！薄緱l款分析】如何理解保險雙方達成仲裁協(xié)議？仲裁

40、條款的有效與否直接關(guān)系到法院有無審判權(quán)問題；是否達成仲裁協(xié)議，根據(jù)保險條款約定，應(yīng)看保險單的記載情況；保險單“合同爭議解決方式”欄若載明“提交XX仲裁委員會處理”，則應(yīng)認定保險雙方就保險糾紛處理已事先達成仲裁協(xié)議，法院沒有審判權(quán)?！具m用提示】投保單是否簽章并不影響仲裁協(xié)議的效力。有關(guān)涉訴保險糾紛，提管轄異議時應(yīng)結(jié)合保險條款與保險單記載情況說明理由；在向法院提交投保單之前，務(wù)必保證投保單已按規(guī)定簽章，且“合同爭議解決方式”（仲裁協(xié)議）欄填寫準確、無誤；未按規(guī)定簽章或仲裁協(xié)議欄填寫不規(guī)范的投保單，請勿提交法院。39第三講：新保險法對保險訴訟的影響第一節(jié)：責任保險受害第三者的索賠權(quán)問題 新保險法第6

41、5條的理解與適用第二節(jié)：保險人的明確說明義務(wù)問題 新保險法第17條的理解與適用第三節(jié)：責任保險的索賠時效問題 新保險法第26條的理解與適用40第一節(jié)：責任保險受害第三者的索賠權(quán)問題 新保險法第65條的理解與適用保險法（2009年修訂）（簡稱“新法”）：第六十五條 保險人對責任保險的被保險人給第三者造成的損害，可以依照法律的規(guī)定或者合同的約定，直接向該第三者賠償保險金。 責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應(yīng)負的賠償責任確定的，根據(jù)被保險人的請求，保險人應(yīng)當直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金。 責任保險的被保險人給第

42、三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償?shù)?，保險人不得向被保險人賠償保險金。 責任保險是指以被保險人對第三者依法應(yīng)負的賠償責任為保險標的的保險。保險法（2002年修訂）（簡稱“舊法”）： 第五十條保險人對責任保險的被保險人給第三者造成的損害，可以依照法律的規(guī)定或者合同的約定，直接向該第三者賠償保險金。責任保險是指以被保險人對第三者依法應(yīng)負的賠償責任為保險標的的保險。41法條對比新法與舊法相比，舊法的第五十條改為新法的第六十五條，同時在新法第六十五條增加了兩款，即責任保險的第三者在被保險人請求或者怠于行使索賠權(quán)情況下有權(quán)請求保險公司直接支付保險金；責任保險的被保險人未向第三者賠償?shù)?，保險公司無權(quán)向

43、被保險人賠償保險金。新法釋解第一、責任保險的賠付對象原則上為被保險人，但法律規(guī)定或者合同約定可向第三者賠付的除外。1、中華人民共和國民用航空法：地面第三人責任險2、中華人民共和國海事訴訟特別程序法：船舶油污責任保險3、中華人民共和國道路交通安全法：機動車第三者責任強制保險4、2009年10月1日施行的保險法第六十五條第二款：“責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應(yīng)負的賠償責任確定的，根據(jù)被保險人的請求，保險人應(yīng)當直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金?！?2第二、被保險人的民事賠償責任確定的，經(jīng)被保險人請求，責任保險的

44、保險金賠付對象應(yīng)為第三者。該條在司法審判實務(wù)中將具體表現(xiàn)為：道路交通事故人身損害賠償糾紛案件，受害人直接起訴被保險人請求賠償?shù)?，被保險人有權(quán)申請追加承保第三者責任險的保險公司為共同被告，由保險公司直接向受害人賠償保險金。新法第六十五條第二款為被保險人申請追加保險公司作為共同被告提供了強有力的法律依據(jù)。第三、被保險人的民事賠償責任確定的，但被保險人怠于請求保險賠償，責任保險的第三者有權(quán)請求保險人直接賠付保險金。司法審判實務(wù)中體現(xiàn)為：在被保險人無力賠償卻又怠于追加保險公司為共同被告的案件中，受害人直接申請追加承保責任保險的保險公司為共同被告賠償保險金。新法第六十五條第二款同樣為受害第三者直接起訴或

45、申請追加保險公司為共同被告提供了強有力的法律依據(jù)。第四、責任保險的保險人向被保險人賠付保險金的前提必須是被保險人已向第三者實際履行了賠償義務(wù)。否則，保險人無權(quán)向被保險人支付保險金。43新法第65條第3款規(guī)定了責任保險向被保險人賠付保險金的前提條件。即責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償?shù)?，保險人不得向被保險人賠償保險金。該款與第四款有關(guān)“責任保險”的定義相互印證，進一步突出了“責任保險是以被保險人對第三者依法應(yīng)負的賠償責任為保險標的的保險”。被保險人未對第三者依法承擔賠償責任的，保險公司有權(quán)不予賠償，也禁止賠償。該款設(shè)置的初衷無疑是為了保護受害第三者的合法權(quán)益，防止被保

46、險人通過保險獲得不當利益。但卻無形加重了保險公司的理賠義務(wù)，即對被保險人是否向第三者賠償?shù)膶彶榱x務(wù)。第五、無論是機動車第三者責任保險、道路客運承運人責任保險，還是旅行社責任保險等，抑或是責任保險，均應(yīng)適用新法第六十五條之規(guī)定。新法第65條第2款將意味著所有的責任保險，只要是被保險人對第三者應(yīng)負的賠償責任確定的，經(jīng)被保險人請求或者被保險人怠于行使索賠權(quán)的，第三者均有權(quán)請求保險公司直接向其支付保險金。這也意味著，無論是承運人責任險、旅行社責任險等等責任保險的保險公司均將面臨卷入第三者直接起訴被保險人損害賠償?shù)脑V訟洪流當中。人民法院在審理人身損害賠償案件時將面臨更多涉及保險理賠的法律問題。當然，新法第65條第2款規(guī)定的所有侵權(quán)案件和責任保險合同糾紛案件均可合并審理，也將使民事訴訟法面臨極大的挑戰(zhàn)。44第二節(jié)：保險人的明確說明義務(wù)問題 新保險法第17條的理解與適用第十七條 訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。 對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投