泌尿系統(tǒng)疾病患兒護(hù)理

1、第十一章泌尿系統(tǒng)疾病患兒護(hù)理第三節(jié)第二節(jié) 第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)腎病綜合征急性腎小球腎炎 學(xué)習(xí)目標(biāo)了解小兒泌尿系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)；熟悉急性腎炎、腎病綜合征的臨床表現(xiàn)；掌握急性腎炎、腎病綜合征的護(hù)理措施。 學(xué)習(xí)重點(diǎn)急性腎炎休息、飲食護(hù)理，腎病綜合征腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療的護(hù)理。腎：相對(duì)大，位置低 第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)輸尿管：長(zhǎng)而彎曲，易被壓扁膀胱：位置較高，充盈時(shí)可入腹腔尿道：較短，且靠近肛門(mén)；男嬰尿道雖長(zhǎng)，但常有包莖，可引起上行感染。 腎生理特點(diǎn)： 濾過(guò)率低、重吸收、排泄、濃縮和稀釋等功能均不成熟小兒尿量正常每日尿量ml （年齡1）100400少尿： 學(xué)齡兒40

2、0ml/d 學(xué)齡前300ml/d 嬰幼兒200ml/d3.無(wú)尿 尿量 30-50ml/d尿液特點(diǎn)（1）外觀：有沉淀、寒冷季節(jié)可呈乳白色（2）酸堿度：開(kāi)始酸性強(qiáng)，以后弱酸性（3）尿蛋白：微量蛋白，定性為陰性。小兒尿液特點(diǎn)紅細(xì)胞 3個(gè)/HP白細(xì)胞 5個(gè)/HP管型一般不出現(xiàn)蛋白定性（）12hAddis計(jì)數(shù)紅細(xì)胞 50萬(wàn)白細(xì)胞 100萬(wàn)管型 5000個(gè)4. 蛋白50mg急性腎小球腎炎Acute glomerulonephritis一 概要 定義：指一組病因不一，臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前驅(qū)感染，以血尿?yàn)橹靼椴煌潭鹊鞍啄颍捎兴[、高血壓，少尿等特點(diǎn)的腎小球疾病。 兒科常見(jiàn)病：占同期小兒泌尿系統(tǒng)疾病5

3、3.7%，以5-14歲多見(jiàn)，2歲以下少見(jiàn)。男：女2：1分類(lèi) 急性鏈球菌感染后（APSGN） 除鏈球菌以外的細(xì)菌 非鏈球菌感染 病毒 支原體、弓形蟲(chóng) 梅毒螺旋體 鉤端螺旋體 二 病因及發(fā)病機(jī)制病因 由A組溶血性鏈球菌 感染后引起的免疫反應(yīng) 性腎小球疾病。感染途徑：上呼吸道感染 皮膚感染鏈球菌致腎炎菌株 抗原成分激活補(bǔ)體形成循環(huán)免疫復(fù)合物腎小球炎癥病變腎小球基底膜破壞內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生毛細(xì)血管腔閉塞腎小球?yàn)V過(guò)率球管失衡鈉/水潴留血容量增加少尿，無(wú)尿水腫高血壓 蛋白尿血尿管型尿急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機(jī)制示意圖發(fā)病機(jī)制三 臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)期季節(jié)：冬春：上感 (學(xué)齡期多見(jiàn)) 夏秋：皮膚感染（學(xué)齡

4、前期多見(jiàn)）前驅(qū)期 上感 10天左右 皮膚感染 約3周臨床表現(xiàn)輕重懸殊1、浮腫（70%，最早癥狀） 、尿少 （1）浮腫先始于眼瞼，晨起明顯，23 天，波及全身； （2）為輕中度非凹陷性水腫； （3）水腫明顯時(shí)尿明顯減少甚至尿閉； （4）2周左右隨尿量增多浮腫消退； 三 臨床表現(xiàn)（二）典型表現(xiàn)(Edema) 2、 血尿、蛋白尿（1）起病時(shí)幾乎都有血尿，50%肉眼血尿。 （2）血尿的顏色與尿的酸堿度有關(guān)：中性和弱堿性者呈鮮紅色或洗肉水樣，酸性尿呈濃茶樣和煙灰水樣。（3）肉眼血尿12周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿。（4）與感染、活動(dòng)有關(guān)。 蛋白尿：程度不等，有20%可達(dá)腎病水平。三 臨床表現(xiàn)（二）典型表現(xiàn) nor

5、mal hematuria 血 尿 (Hematuria) 3、高血壓（1）30%80%病例有血壓增高。 小兒高血壓標(biāo)準(zhǔn)： 學(xué)齡兒童130/90 mmHg 學(xué)齡前兒童120/80 mmHg 嬰幼兒110/70 mmHg 血壓過(guò)高或上升過(guò)快，要警惕發(fā)生高血壓腦病。三 臨床表現(xiàn)（二）典型表現(xiàn)1.無(wú)癥狀型有尿改變，無(wú)高血壓、水腫等2.腎外癥狀型尿改變輕微或正常，有高血壓、水腫等3.腎病綜合癥型水腫和蛋白尿突出三 臨床表現(xiàn)（三）非典型表現(xiàn) 見(jiàn)于疾病早期（2周內(nèi)） 病情危重，需及時(shí)搶救。嚴(yán)重循環(huán)充血高血壓腦病急性腎功能衰竭三 臨床表現(xiàn)（四）嚴(yán)重病例1、嚴(yán)重循環(huán)充血不是心肌泵功能衰竭，而是水鈉潴留使血容量

6、增多引起。輕者：心率呼吸加快，肝大有壓痛重者： a.心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律。 b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細(xì)小濕羅音； c.肝短時(shí)間內(nèi)增大、硬； d.煩躁不安、胸悶； 三 臨床表現(xiàn)（四）嚴(yán)重病例2.高血壓腦病原因：腦水腫表現(xiàn)：劇烈頭痛，惡心嘔吐，繼之視力障礙， 不及時(shí)治療者驚厥、昏迷、腦疝診斷標(biāo)準(zhǔn)： A、BP 140/90 mmHg（多數(shù)150-160/100-110 mmHg） B、視力障礙（復(fù)視或一過(guò)性失明） 驚厥或昏迷 三 臨床表現(xiàn)（四）嚴(yán)重病例3. 急性腎功能不全機(jī)理：腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害表現(xiàn)：少尿、無(wú)尿 氮質(zhì)血癥 電解質(zhì)紊亂 代謝性酸中毒 持續(xù)時(shí)間

7、：3-5天（10天）。三 臨床表現(xiàn)（四）嚴(yán)重病例1.尿液檢查：紅細(xì)胞增多，尿蛋白+, 管型Addis計(jì)數(shù)（12小時(shí)尿）48月恢復(fù)正常2.血液檢查輕度貧血血容量增多（尿量增多后恢復(fù)正常）血沉加快腎炎活動(dòng)期，多在2-3月恢復(fù)正常。血清抗鏈球菌抗體（抗O）升高血清總補(bǔ)體、C3降低腎功能檢查：氮質(zhì)血癥（BUN 、Cr ）四 實(shí)驗(yàn)室檢查五 治療原則 自限性疾病，無(wú)特異治療。主要對(duì)癥治療及護(hù)理（一）. 一般治療 包括休息、飲食及抗生素治療感染灶 抗生素使用710天： 首選青霉素，5萬(wàn)/(Kg.d), 過(guò)敏者紅霉素 目的: 消除病灶內(nèi)殘存的鏈球菌，阻斷抗原抗體反應(yīng)。五 治療原則（二）.對(duì)癥治療 利尿: 氫氯

8、噻嗪 呋塞米 注意：禁用保鉀利尿藥如安體舒通 降壓：血壓持續(xù)升高或舒張壓高于90 mmHg時(shí)給予降壓藥 硝苯地平 卡托普利 與硝苯地平交替用效果更佳 利血平 五 治療原則（三）、嚴(yán)重表現(xiàn)的治療 1、高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水、利尿、給氧。（1）降壓 硝普鈉：有降壓、利尿雙重作用 注意事項(xiàng)： A、5%葡萄糖100ml+硝普鈉5mg 速度1g /（kg min） ，8g /（kg min） B、監(jiān)測(cè)血壓 C、用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解1、高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水、利尿、給氧。（2）止痙：安定、水合氯醛、魯米那（3）脫水：0甘露醇、0GS（4）利尿：呋塞米 （5）給氧：五

9、治療原則五 治療原則（三）、嚴(yán)重表現(xiàn)的治療2、 嚴(yán)重循環(huán)充血的治療 限水、限鹽 利尿 肺水腫者血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、硝普鈉 心衰者給予 西地蘭 3、 急性腎功能不全 限制入液量,保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，爭(zhēng)取時(shí)間等待腎功能恢復(fù),嚴(yán)重病例行透析治療.六 護(hù)理診斷1、體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)率下降有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力3、潛在并發(fā)癥: 高血壓腦病 嚴(yán)重循環(huán)充血 急性腎衰竭 4、知識(shí)缺乏七 護(hù)理措施1、休息2、飲食管理3、用藥的護(hù)理（利尿、降壓）4、密切觀察病情變化5、健康教育七 護(hù)理措施1、休息急性期（起病23周內(nèi)）臥床休息水腫消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血壓降至正常下床室內(nèi)活動(dòng)或戶(hù)外散步。 血沉正常

10、上學(xué)但應(yīng)避免劇烈活動(dòng) 約2-3個(gè)月尿Addis計(jì)數(shù)正常正?；顒?dòng) 約4-8個(gè)月七 護(hù)理措施2、飲食管理急性期限鹽、限水、限蛋白 限鹽 ：60mg/（kg.d）氮質(zhì)血癥限蛋白質(zhì)： 優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白0.5g/（kg.d）供給高糖飲食限制含鉀多的食物：香蕉。尿量增加、水腫消退、血壓正常：恢復(fù)正常飲食 七 護(hù)理措施3.用藥的護(hù)理（利尿、降壓）利尿劑療效：用藥前后觀察體重、尿量、尿色、水腫副作用：脫水、電解質(zhì)紊亂硝普鈉注意輸液速度監(jiān)測(cè)血壓、副作用現(xiàn)用現(xiàn)配、遮光輸液七 護(hù)理措施4. 密切觀察病情變化 觀察呼吸、心率、脈搏等嚴(yán)重循環(huán)充血 血壓高血壓腦病 尿量、尿色、體重急性腎衰 七 護(hù)理措施5、健康教育 自限性疾

11、病 2周臨床癥狀改善 4-8周：尿常規(guī)正常 4-8月Addis計(jì)數(shù)正常 限制活動(dòng)的重要性 預(yù)后良好：95% 完全恢復(fù) 5%持續(xù)尿異常 死亡病例女水腫全身凹陷性水腫： 其中以顏面、下肢及陰囊顯著嚴(yán)重可有胸水、腹水而致呼吸困難2、腎炎性腎病：4大特征血尿、高血壓等多見(jiàn)于7歲以上兒童凹陷性水腫臨床表現(xiàn)并發(fā)癥1.感染：呼吸道、皮膚、泌尿道原因：1）免疫功能低下2）蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、水腫致局部血液循環(huán)障礙3）常用激素及免疫抑制劑治療臨床表現(xiàn)并發(fā)癥2.電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、低鉀血癥禁鹽、利尿等低鈣驚厥和骨質(zhì)疏松尿蛋白、激素使腸道對(duì)鈣吸收不良臨床表現(xiàn)并發(fā)癥3.高凝狀態(tài)及血栓形成肝臟形成凝血因子增加尿中丟失抗凝

12、血酶高脂血癥血液粘稠度增加利尿劑使用血容量降低血液濃縮臨床表現(xiàn)并發(fā)癥4. 低血容量休克大量利尿劑使用、大量放腹水嘔吐、腹瀉低蛋白血癥致膠體滲透壓低水腫表現(xiàn)為：煩躁、四肢濕冷、花紋皮膚、脈搏細(xì)速等臨床表現(xiàn)并發(fā)癥5. 急性腎衰低血容量所致腎前性腎衰6. 生長(zhǎng)延遲輔助檢查：1.尿常規(guī)：蛋白定性 24h蛋白定量 0.050.1g/kg管型，腎炎性見(jiàn)紅細(xì)胞2.血液檢查：血漿總蛋白和白蛋白降低膽固醇增高、血沉加快治療要點(diǎn)1.一般治療休息、限鹽攝入防治感染感染后用藥補(bǔ)充維生素D及Ca劑2.利尿消腫安體疏通，速尿治療要點(diǎn)3.激素療法：首選腎上腺皮質(zhì)激素方案：潑尼松1）中長(zhǎng)期療法2）沖擊療法：甲基強(qiáng)的松龍療效判斷：1）激素敏感 2）激素部分敏感3）激素耐藥 4）激素依賴(lài)5）復(fù)發(fā)或反復(fù) 6）頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)治療要點(diǎn)4.免疫抑制治療難治性腎病環(huán)磷酰胺副作用：近期胃腸道反應(yīng)、出血性膀胱炎、脫發(fā)、骨髓抑制遠(yuǎn)期：性腺損害護(hù)理診斷體液過(guò)多：與低蛋白血癥有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與大量蛋白由尿中丟失有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：免疫力低下潛在并發(fā)癥：感染、血栓等自我形象紊亂焦慮護(hù)理措施1、適當(dāng)休息：防血栓等2、飲食調(diào)整：一般患兒高熱量、易消化飲食大量蛋白尿期限蛋白2g / kg / d重度水腫適當(dāng)限鈉水入量護(hù)理措施3. 預(yù)防感染重要性防止交叉感染加強(qiáng)皮膚護(hù)理：皮膚清潔、衣被清潔