肺栓塞護(hù)理查房

1、肺栓塞護(hù)理查房病例介紹患者XX，男，77歲，因突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難、頭暈，繼之意識不清5分鐘。于2009.6.12.20：00由120送入急診科T 35.6 P 155bpm R 38次/min BP 53/22mmHg 氧飽和度56%，意識模糊，全身濕冷，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕羅音，第5肋間胸骨左緣可聽到全收縮期級雜音。左下肢腫脹，雙下肢涼伴皮膚花紋及水腫患者病情危重、存在心動過速、低氧血癥、低血壓休克、呼吸衰竭PT、APTT、CK-MK、肌紅蛋白均正常血漿D-二聚體(D-dimer) 1678g/L心肌肌鈣蛋白I升高，12.2 ng/ml床旁胸片心臟擴(kuò)大,雙側(cè)少量胸腔積

2、液心電圖示竇性心動過速、右束支傳導(dǎo)阻滯血?dú)夥治鍪荆貉醴謮?5mmHg，二氧化碳分壓25mmHg,PH7.45實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查診斷：？急性心肌梗死？急性肺栓塞？急性主動脈夾層？急性呼吸衰竭？ .？超聲心動圖：LV縮小、充盈不良，RV擴(kuò)大， 壓力增高,室間隔左移運(yùn)動異常,三尖瓣輕度反流肺動脈壓力增高 病情穩(wěn)定后，進(jìn)行了胸部CT檢查，示殘余肺栓塞病灶累及左肺動脈下后支，同時(shí)有RV擴(kuò)大最后診斷 大面積肺動脈栓塞（PE） PE預(yù)后 大面積泵衰竭 數(shù)小時(shí)數(shù)分鐘死亡嚴(yán)重低氧血癥（及時(shí)救治預(yù)后較好）血流動力學(xué)穩(wěn)定 無心肺疾病或腫瘤治療及時(shí)好 采取的搶救措施心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測,面罩吸氧，建立雙靜脈通道

3、，抽血急查化驗(yàn)病人經(jīng)過吸氧后，缺癢癥狀沒有改善， R38次/min 、氧飽和度56%（呼吸衰竭），迅速請麻醉科氣管插管，行呼吸機(jī)輔助呼吸心電監(jiān)護(hù)示竇性心動過速， P155bpm、 BP 53/22mmHg（低血壓休克），隨即出現(xiàn)心臟驟停，立即行胸外按壓，靜脈注射腎上腺素、阿托品，約5 min心肺復(fù)蘇成功給予去甲腎上腺素和多巴胺維持血壓立即行溶栓治療，給予rt-PA100 mg微量泵泵入，時(shí)間2h給予普通肝素4000U iV，后1000 U iV/h泵入（18 IU/kgh）給予溶栓治療第一個小時(shí)，患者的血壓即開始上升，氧合情況顯著改善逐漸停用去甲腎上腺素和多巴胺第二天，停用機(jī)械通氣，并拔除氣管

4、插管 普通肝素改為皮下注射低分子肝素0.4 ml，每12h1次。后改為華法令2.5mg 口服，每日1次復(fù)查床旁超聲心動圖顯示，RV擴(kuò)張及收縮功能顯著改善，RV壓力正常 肺栓塞相關(guān)名詞深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為VTE肺栓塞形成的危險(xiǎn)因素1、先天遺傳性危險(xiǎn)因素2、后天獲得性危險(xiǎn)因素既往有冠心病、高血壓病史2周前

5、左下肢疼痛、腫脹病理生理1.呼吸生理的改變(1)肺泡死腔增大(2)通氣受限(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失(4)低氧血癥2.血液動力學(xué)改變(1)血管阻塞范圍(2)栓塞前心肺疾病狀態(tài)3.神經(jīng)體液介質(zhì)的變化PET預(yù)后 大面積泵衰竭 數(shù)小時(shí)數(shù)分鐘死亡嚴(yán)重低氧血癥（及時(shí)救治預(yù)后較好）血流動力學(xué)穩(wěn)定 無心肺疾病或腫瘤治療及時(shí)好護(hù)理問題本患者主要護(hù)理問題：1、呼吸困難2、恐懼3、潛在并發(fā)癥：出血4、再栓塞的危險(xiǎn)呼吸困難1.氧療：根據(jù)缺氧的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方法和吸入氧分?jǐn)?shù)。鼻導(dǎo)管、面罩（簡易面罩、無重復(fù)面罩、文丘里面罩）吸氧2.絕對臥床休息：降低耗氧量。3.如缺氧不能改善，可給予機(jī)械通氣。注意做好氣道管理。

6、 恐懼1、安靜、舒適的休息和治療環(huán)境2、搶救醫(yī)護(hù)人員沉著、冷靜3、護(hù)士盡量陪伴病人，增加病人安全感，消除患者的孤獨(dú)與恐懼感4、鼓勵病人充分表達(dá)自己的擔(dān)憂和疑慮的問題，給予合理的解答5、使用鎮(zhèn)靜、止痛等相應(yīng)的治療措施，消除病人的疼痛與恐懼潛在的并發(fā)癥：出血出血是溶栓治療最主要的并發(fā)癥，該患者最初是發(fā)現(xiàn)靜脈穿刺處出血。（最常見的出血部位為血管穿刺處，嚴(yán)重的出血包括腹膜后和顱內(nèi)的出血。嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率約為1%，一旦發(fā)生，預(yù)后差。）措 施 1、用溶栓藥前急查生化全項(xiàng)、血常規(guī)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）， 指導(dǎo)用藥和留取作對照值 2、留置套管針，便于取血和給藥。盡量減少

7、動靜脈穿刺、皮下、肌肉注射次數(shù)，操作完成后要延長按壓時(shí)間 3、留置針正壓接頭封管，嚴(yán)禁使用肝素。提醒醫(yī)生監(jiān)測APTT與INR值措 施4、用藥時(shí)間、劑量準(zhǔn)確5、嚴(yán)密監(jiān)測血壓及出血征象防止發(fā)生顱內(nèi)出血6、定時(shí)監(jiān)測抗凝指標(biāo) ：APTT、INR消除再栓塞的危險(xiǎn) 急性期 1、多與病人溝通，要絕對臥床2周，有效制動，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩，避免血栓脫落 2、要避免腹壓增加的因素，如便秘、咳嗽等。保持排便通暢3、臥床期間所有的外出檢查均要平車接送消除再栓塞的危險(xiǎn)4、做好皮膚護(hù)理，按時(shí)翻身2-3小時(shí)一次。皮膚受壓處給予透明貼或美膚貼保護(hù)5、密切觀察病情變化及生命體征監(jiān)測，預(yù)防新的血栓栓塞6、嚴(yán)格交接班，并做好記錄 消除再栓塞的危險(xiǎn)7、恢復(fù)期合理營養(yǎng)，進(jìn)食低膽固醇、低脂肪、高纖維的食物，保證疾病恢復(fù)期的營養(yǎng)。富含VitK的食物如菠菜