高血壓定義、診療規(guī)范與進(jìn)展

1、高血壓定義、診療規(guī)范與進(jìn)展一、高血壓相關(guān)知識高血壓故事在這張非常著名的照片中，你能發(fā)現(xiàn)坐在前面的三個人有那些共同點(diǎn)？羅斯福：在雅爾塔會議后兩月死于腦出血斯大林：在雅爾塔會議后8年死于腦出血丘吉爾：在雅爾塔會議后20年死于腦出血男性老年稍胖坐著國家領(lǐng)導(dǎo)人3高血壓故事當(dāng)時(shí)血壓認(rèn)識：血壓增高是機(jī)體保護(hù)性反應(yīng)，動脈硬化導(dǎo)致血管狹窄，升高血壓保證器官血供。羅斯福1935年的血壓是136/78mmHg，1941年血壓到了188/105mmHg；諾曼底登陸前，226/118mmHg；1944年競選總統(tǒng)時(shí)，在200/100mmHg左右，已經(jīng)有了心腎并發(fā)癥。雅爾塔會議時(shí)，他的血壓是260/150mmHg。456

2、一覺醒來，你就得了高血壓？中國高血壓患病率不斷升高20多年來，我國高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進(jìn)步中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢我國高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血壓控制率（%）中國高血壓人群的特點(diǎn)1、絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)，輕度占60%以上2、正常血壓(120mmHg)人群比例不到1/23、正常高值血壓人群比例為34%中國高血壓人群的特點(diǎn)4、老年人占的比例較高： 60歲：49%中國高血壓人群的特點(diǎn)5、合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高6、高鈉低鉀

3、膳食是發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素中國高血壓人群的特點(diǎn)7、血壓水平與腦卒中（71%）、冠心?。?4%）事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。8、最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)是腦卒中9、與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。超重和肥胖腹型肥胖：高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍以上！ 成年男性腰圍大于90厘米， 成年女性腰圍大于85厘米。 體重：BMI體重（公斤）身高2（米2）。BMI24為體重正常； 24BMI28為超重；BMI28為肥胖。 BMI24 高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍！二、高血壓的診斷和評估高血壓的診斷性評估基本思路確定高血壓診斷,確定血壓水平分級判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找其它心血管

4、危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況1、高血壓測量方法血壓測量三種方式常用。診室血壓不能代表整體血壓狀況積極推薦。反應(yīng)不同時(shí)段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，血壓變異體、位性低血壓、餐后低血壓等積極推薦。觀察長期變異血壓情況,甚至數(shù)月、數(shù)年，評估降壓治療的療效，輔助難治性高血壓的診治、調(diào)整治療方案、互聯(lián)網(wǎng)2018中國高血壓防治指南血壓計(jì)：水銀 OR 電子推薦使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)（ESH, BHS, AAMI），逐步淘汰汞柱血壓計(jì)。如何正確測量血壓2. 選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的80%。袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上。

5、將聽診器胸件置于肘窩肱動脈處1.被測量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無緊束衣物3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-6mmHg/秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。血壓測量方法測血壓前30分鐘不吸煙、飲酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分鐘；測壓時(shí)患者務(wù)必保持安靜，不講話。初診、血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測1次，每次連續(xù)測量血壓23遍，每遍間隔1 min，取兩遍血壓的平均值記錄。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)

6、、主動脈關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第V時(shí)相（變音）為舒張壓。房顫病人血壓測量，慢高血壓的定義高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):診室血壓在未用抗高血壓藥，非同日次測量，收縮壓和（或）舒張壓, 既往有高血壓史，正服抗高血壓藥，雖血壓，仍診斷為高血壓。家庭血壓。動態(tài)血壓白天平均值，或平均值, 夜間平均值2070診斷為高血壓。分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓 120 80正常高值 120139 8089高血壓 140 90 1級高血壓(輕度) 140159 9099 2級高血壓(中度) 160179 100109 3級高血壓(重度)180 110單純收縮期高血壓140 90高血壓的血壓水平分類

7、注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時(shí)，應(yīng)該取較高的級別分類。中國高血壓防治指南2018修訂版和和/或和/或和/或和/或和/或和影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素高血壓（1-3級）男性55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異 常（6.1-6.9 mmol/L）血脂異常：（220mg/dL）或 （130mg/dL）或（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡男性 55歲；女性133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空

8、腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后2h血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、糖化血紅蛋白（HbA1c） 6.5%高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層可能引起血壓增高的疾病腎實(shí)質(zhì)性高血壓：占全部高血壓的5%10%。急性、慢性腎炎、腎盂腎炎腎血管性高血壓：假性高血壓：袖帶測壓值高于動脈穿刺直接測壓值。多見于老年人、尿毒癥、糖尿病、嚴(yán)重動脈硬化的患者。原發(fā)性醛固酮增多癥：高血壓、低血鉀為主要特征。嗜鉻細(xì)胞瘤：性加重的腎功能損害。以下情況應(yīng)警惕其它疾病引起的高血壓的可能高血壓發(fā)病年齡歲；重度高血壓（高血壓級）；降壓效果差，血壓不易控制；血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史；夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)

9、呼吸暫停；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，或伴自發(fā)性低血鉀；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓差值，股動脈等搏動減弱或不能觸及；長期口服避孕藥者。高血壓診斷中最易迷惑的那些問題白大衣高血壓應(yīng)急與血壓增高焦慮與血壓增高診室血壓作為血壓的唯一評估標(biāo)準(zhǔn)隱匿性高血壓漏診輕視家庭血壓和動態(tài)血壓檢查不重視夜間高血壓和血壓晨峰：正常勺型血壓夜間血壓比白天降低10%20%對整體心血管病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注不足二、高血壓的治療高血壓的治療健康的生活方式是高血壓防治的基石。合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。健康生活方式服用降壓藥物+二者缺一不可1、最根本的目標(biāo)：降低發(fā)生心、腦、腎

10、及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)2、治療獲益的主要原因：血壓降低3、在改善生活方式是基礎(chǔ)4、根據(jù)高血壓患者的總體風(fēng)險(xiǎn)水平?jīng)Q定給予降壓藥物5、干預(yù)可糾正的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。6、應(yīng)采取強(qiáng)化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益。降壓達(dá)標(biāo)的方式：除高血壓急癥和亞急癥外，在412周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平（，C）降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍140/90 mmHg患者應(yīng)啟動藥物治療（，A）。心血管風(fēng)險(xiǎn)水平：高危和很高危的患者，應(yīng)及時(shí)啟動降壓藥物治療，并對并存的危險(xiǎn)因素和合并的臨床疾病進(jìn)行綜合治療；中?；颊?，可觀察數(shù)周，評估靶器官損害，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)

11、開始藥物治療；低?；颊撸蓪颊哌M(jìn)行13個月的觀察，診室外血壓監(jiān)測，評估靶器官損害，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)開始藥物治療。降壓治療的策略健康生活方式的意義干預(yù)手段SBP下降的大概范圍減重520mmHg/10 kg合理膳食814 mmHg膳食限鹽28 mmHg增加體力活動49 mmHg限酒24 mmHg高血壓藥物治療原則1、降壓是個硬道理：五大類均可初始用藥，根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療2、開始即用常規(guī)量，不達(dá)標(biāo)加足量。老年小劑量3、平穩(wěn)降壓最重要：盡量服用一天一次的長效制劑4、聯(lián)合用藥不要怕： 對血壓160/100 mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg的高?；?/p>

12、者或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療。14O/90也可小劑量聯(lián)合治療5、用藥需要個體化：個體化血壓目標(biāo)針對不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值一般高血壓患者140/90mmHg部分可降到130/80mmHg高血壓伴慢性腎病140/90mmHg蛋白尿：130/80mmHg高血壓伴糖尿病130/80mmHg老年、冠心病140/90mmHg高血壓伴冠心病140/90mmHg如可耐受，140/90mmHg高血壓合并心力衰竭140/90mmHgHFpEF, 130/80mmHg高血壓伴腦卒中140/90mmHg急性180/110mmHg,老年高血壓65-79歲,先降壓80歲,SBP150-50mmHg

13、可以耐受，140/90mmHg高血壓患者的主要治療降壓目標(biāo)2強(qiáng)化降壓理念與措施1、對心血管高危風(fēng)險(xiǎn)患者，血壓降至130/80 mmHg可有益2、對血壓140/90 mmHg者，可開始小劑量聯(lián)合治療3、對一般高血壓患者初始用常規(guī)劑量降壓藥，降壓目標(biāo)140/90 mmHg，若能耐受，部分可降至130/80 mmHg左右4、積極聯(lián)合治療聯(lián)合治療方案推薦參考明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+

14、噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEI-受體阻滯劑-受體阻滯劑 初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓 評估其他危險(xiǎn)因素 靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3個月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓80次/分)的中青年患者停藥的反跳現(xiàn)象，逐漸停用。用藥后心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘、嚴(yán)重COPD慎用。用藥前心率低于55次/分、度以上AVB不用。焦慮和應(yīng)急性血壓增

15、高疲勞、頭痛、頭暈、肢體寒冷固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。固定配比復(fù)方制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑新型復(fù)方制劑 降壓藥與非降壓藥物組成的復(fù)方制劑 復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等 ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑； 二氫吡啶類CCBARB；二氫吡啶類CCB+受體阻滯劑；噻嗪類

16、利尿劑+保鉀利尿劑二氫吡啶類CCB他汀、ACEI+葉酸a受體阻滯劑單藥應(yīng)用高特靈可多華烏拉地爾-受體阻滯劑臨床應(yīng)用：主要用于輕、中度高血壓無代謝不良反應(yīng)，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓患者。副作用為體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，常見惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，交感神經(jīng)抑制劑可樂定和甲基多巴為代表，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放交感神經(jīng)沖動而降壓 ；因降低壓力感受器的活性可出現(xiàn)直立性低血壓。 直接血管擴(kuò)張劑代表藥物為肼屈嗪，直接擴(kuò)張小動脈，降低外周血管阻力，增加心輸出量及腎血流量，但有反射性交感神經(jīng)激活作用，。五、特殊人群高血壓管理1血脂異常高血壓伴血脂異?；颊撸瑧?yīng)方式改變的基礎(chǔ)上，積極降

17、壓、適度降脂。高血壓合并1種代謝性危險(xiǎn)因素或靶器官損害應(yīng)使用他汀類藥物進(jìn)行心血管疾病的一級預(yù)防可采用低強(qiáng)度他汀，如合并多重危險(xiǎn)因素（3個）或靶器官損害嚴(yán)重，可使用中等強(qiáng)度他汀。高血壓合并臨床疾?。òㄐ摹⒛X、腎、血管等），應(yīng)使用他汀類藥物進(jìn)行二級預(yù)防初始治療使用中等強(qiáng)度他汀，必要時(shí)使用高強(qiáng)度他汀或他汀聯(lián)合其他降脂藥物治療2、缺血性心腦血管疾病高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者，推薦進(jìn)行抗血小板治療（I，A）。二級預(yù)防：高血壓合并ASCVD患者，小劑量阿司匹林（100 mg/d）長期二級預(yù)防；合并ACS、缺血性卒中或TIA、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)指南推薦使用阿司匹林聯(lián)合一種P2Y1

18、2受體抑制劑，包括氯吡格雷和替格瑞洛。一級預(yù)防：高血壓伴糖尿病、CKD、5069歲心血管高風(fēng)險(xiǎn)者?？捎眯┝堪⑺酒チ郑?5100 mg/d）；阿司匹林不耐受可應(yīng)用氯吡格雷75 mg/d代替。3糖尿病/高血糖血糖控制目標(biāo)：HbA1c7%；空腹血糖；餐后2h血糖或高峰值血糖10.0 mmol/L。易發(fā)生低血糖、病程長、老年人、合并疾病或并發(fā)癥多的患者，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。4房顫易發(fā)生房顫的高血壓患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低），推薦RAS抑制藥物（尤其是ARB）以減少房顫的發(fā)生（IIa，B）。具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進(jìn)行抗凝治療（I，A）。由于節(jié)律不整，房顫

19、患者血壓測量易出現(xiàn)誤差，建議采用3次測量的平均值。4、高同型半胱氨酸補(bǔ)充葉酸可降低首發(fā)腦卒中事件的風(fēng)險(xiǎn)。伴高同型半胱氨酸水平升高的患者適當(dāng)補(bǔ)充新鮮蔬菜水果，必要時(shí)補(bǔ)充葉酸（IIa，B）5、老年高血壓降壓時(shí)機(jī)：6579歲者，血壓150/90 mmHg時(shí)推薦開始藥物治療（，A），140/90 mmHg時(shí)可考慮藥物治療（a，B）80歲的老人，SBP160 mmHg時(shí)開始藥物治療（a，B）降壓時(shí)目標(biāo)：6579歲的老年人，首先應(yīng)降至150/90 mmHg，如能耐受，可進(jìn)一步降至140/90 mmHg（a，B）；80歲的老年人應(yīng)降至150/90 mmHg（a，B）。6、高血壓急癥高血壓急癥：血壓突然和顯著

20、升高（一般超過180/120mmHg+進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。不及時(shí)控制血壓會對臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命， 高血壓腦病顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)腦梗死急性心力衰竭肺水腫高血壓亞急癥高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。 2010中國高血壓防治指南高血壓急癥和亞急癥治療原則高血壓急癥：控制性降壓：1h內(nèi)將平均動血壓降低不超過25%，2-6h內(nèi)血壓降至約160/100mmHg左右，24-48h內(nèi)降至正常，主動脈夾層應(yīng)將SBP迅速降至100-110mmHg

21、 左右。合理選擇藥物：起效迅速、半衰期短、副作用小，如硝普鈉、壓寧定、硝酸甘油（5-200ug/min）靜脈滴注給藥，病情允許及早口服降壓藥物高血壓亞急癥24-48h內(nèi)降低血壓，口服快速起效降壓藥特殊人群降壓治療特殊人群理想降壓藥物老年高血壓常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。高血壓伴房顫主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心病受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰RAAS抑制劑及受體阻滯劑，

22、或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病ACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征主要推薦ACEI或ARB, 也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療受體阻滯劑，ACEI，7、難治性高血壓定義：改善生活方式基礎(chǔ)上使用足夠劑量合理的聯(lián)合3種以上降壓藥物（包括利尿劑），血壓不達(dá)標(biāo)，或需要4種才達(dá)標(biāo)診斷思維：正確的血壓測量，排除不健康生活方式，藥物治療是否合理，是否繼發(fā)性高血壓，關(guān)注OSAS。藥物原則:強(qiáng)調(diào)三種藥聯(lián)合協(xié)同。強(qiáng)調(diào)利尿劑使用，首選噻嗪類，適當(dāng)

23、選擇螺內(nèi)酯。8、妊娠高血壓降血壓治療的策略非藥物措施（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動、情緒放松）是妊娠合并高血壓基礎(chǔ)、安全、有效的治療方法。降壓用藥不宜過于積極，非藥物措施后，血壓150/100 mmHg 時(shí)，開始藥物治療，治療目標(biāo)130140/8090 mmHg。 藥物名稱降壓機(jī)制常用劑量安全級別*注意事項(xiàng)拉貝洛爾、受體阻滯劑50200mg q12h，最大600mg/dC胎兒心動過緩；孕婦皮膚騷癢美托洛爾1受體阻滯劑25100mg q12hC胎兒心動過緩；胎盤阻力增高氫氯噻嗪*利尿、利鈉6.2512.5mg/dB大劑量影響胎盤血流硝苯地平抑制動脈平滑肌細(xì)胞鈣內(nèi)流520mg q8h或緩釋制劑10mg

24、20mg q12hC低血壓硫酸鎂*神經(jīng)肌肉阻滯劑，具有抑制鈣離子內(nèi)流的作用5g稀釋至20ml，靜脈慢推5分鐘，維持：12g/h?？偭浚?530g/dA低血壓、肌無力9、代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足下述3項(xiàng)者即可作出診斷。腰圍，男性90 cm, 女性85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血壓病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 2h血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。我國代謝綜合征主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見，占53.7%，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,3g/d通常需要3種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在1